Dossier 4
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TOUR DE SYNTHESE D4 David ROZENBAUM 2010 2011 Dossier 4 - Un souffle Enoncé L’internat de cardiologie en poche vous avez courageusement largué la métropole, le métro et le stress pour accepter un poste d’assistant a l’hôpital de Papeete afin d’y couler des jours heureux. Viennent vous voir à votre consultation Gabriel, 47 ans, accompagné de sa mère. Ils habitent un petit atoll à 3 heures d’avion de Tahiti. Ancien champion de pirogue, il a continué à s’entrainer de façon très régulière mais il éprouve de plus en plus de mal à tenir la distance par rapport à ses camarades du même âge avec une sensation de gêne à l’effort. Il n’a aucun antécédent par ailleurs et s’est toujours très bien porté, même petit, vous dit fièrement sa maman. Il ne boit pas ne fume pas, n’a pas de cholestérol ni de diabète au dernier bilan à la médecine du travail il y a 3 ans. Vous avez devant vous un solide gaillard de 2 m10 et de 95kg. La tension est à 130/80 mmHg et la FC à 89 bpm. Il est apyrétique. Les bruits du cœur sont réguliers avec au foyer aortique un souffle systolique 3/6 avec un B2 aboli avec une irradiation aux carotides. Il n’y a aucun signe droit ni gauche. Les pouls sont symétriques. Le murmure vésiculaire est bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés. L’examen neurologique et abdominal est normal. Vous recueillez l’ECG suivant. Q1/ Quel est votre diagnostic? Q2/ Quelles en sont les étiologies possibles ? Q3/ Interprétez l’ECG. Q4/ Qu’attendez vous de l’échocardiographie cardiaque? Q5/ Quels sont les critères opératoires formels de cette maladie ? Q6/ Quel bilan préopératoire allez vous préconiser ? Q7/ Donner les avantages et les inconvénients de chaque type de substitut. Lequel choisiriez vous pour lui ? [email protected] TOUR DE SYNTHESE D4 David ROZENBAUM 2010 2011 Dossier 4 : Un souffle Q1/ Rétrécissement aortique serré symptomatique probablement congénital avec angor fonctionnel/blockpnée Q2/ Etiologies congénitales des sténoses hémodynamiques aortiques : - bicuspidie aortique, diaphragme sus ou sous valvulaire, - coarctation de l’aorte Etiologies acquises des sténoses hémodynamiques aortiques : - maladie de Mönckeberg (dégénérative, première cause en Europe), - rhumatisme articulaire, insuffisance rénale chronique, maladie de Paget, polyarthrite rhumatoïde, ochronose. Q3/ RSR, axe normal Hypertrophie ventriculaire gauche (Sokolow 45mm et Cornell 30mm) Ondes T négatives et asymétriques dans les dérivations latérales 8 points 2 2 2 1 1 10points 5 5 12 points 4 4 4 Q4/ Diagnostic positif : surface valvulaire aortique < 2cm². Diagnostic étiologique : - Valve tricuspide ou bicuspide, Description de la morphologie valvulaire aortique, de l’épaisseur et de la souplesse des sigmoïdes, de l’existence de calcifications, d’une fusion commissurale. - Existence d’éléments surajoutés évoquant une végétation (rare). - Cinétique des sigmoïdes. Diagnostic Quantitatif de la sténose aortique : - Surface valvulaire aortique : Planimétrie, Equation de continuité - gradient moyen, Index de perméabilité 30 Points 4 4 2 Retentissement : - Hypertrophie ventriculaire gauche, Fraction d’éjection ventriculaire gauche et fonction diastolique (trouble de relaxation) - Mesure des diamètres aortiques : anneau, sinus de Valsalva, jonction sinotubulaire, aorte ascendante, crosse aortique - Pression artérielle pulmonaire systolique Valvulopathies associées : - Maladie aortique si fuite aortique associée. - Association à une valvulopathie mitrale fréquente en cas d’origine rhumatismale. - Insuffisance tricuspide fonctionnelle en cas de retentissement important sur les cavités droites. 3 1+1+1 Péricarde 1 4 2 2 1 3 1 [email protected] TOUR DE SYNTHESE D4 David ROZENBAUM Q5/ Rétrécissement aortique serré symptomatique Rétrécissement aortique serré asymptomatique avec indication pour une autre chirurgie cardio-vasculaire thoracique Rétrécissement aortique serré asymptomatique avec fraction d’éjection ventriculaire gauche < 50% Rétrécissement aortique serré symptomatique à l’épreuve d’effort Q6/ Une fonction rénale (clairance de la créatinine selon méthode de Cockroft ou par la formule MDRD) Une numération formule sanguine et plaquettaire Une hémostase : fibrinogène, taux de prothrombine et temps de céphaline activée Une échographie cardiaque Une coronarographie (réseau coronaire + recherche d’aorte porcelaine). Une radiographie de thorax Des explorations fonctionnelles respiratoires Une échographie-doppler des troncs supraaortiques Une consultation stomatologique avec panoramique dentaire pour éradiquer les foyers infectieux chroniques Une consultation otorhinolaryngologique avec radiographie des sinus pour rechercher et traiter une sinusite chronique Une recherche d’un portage de staphylocoque doré résistant (écouvillons) Q7/ Mécanique : durée de vie longue vs anticoagulation stricte à vie Bio prothèse : brève durée de vie vs pas de nécessité d’anticoagulation Homogreffe peut se discuter. Ici mécanique car jeune et malgré éloignement. [email protected] 2010 2011 8 points 2 2 2 2 20 points 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 12 points 4 4 4
