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Mises au point
Mises au point
Détection précoce de la BPCO
Communication présentée au Congrès de tabacologie, Brest 2009
Early detection of chronic obstructive pulmonary disease
Keywords : Chronic obstructive pulmo-
Gérard Peiffer*, Jean Perriot**, Gilles Heno***
Il a été démontré que la mise en place d’une démarche de détection précoce de
la BPCO conduit à une amélioration du nombre de diagnostics réalisés et à une
meilleure prise en charge. Associée à une aide au sevrage, la découverte d’un syndrome obstructif peut majorer le nombre d’arrêts du tabagisme. Au cabinet du
médecin formé à son usage, le mini-spiromètre électronique permet de mesurer le
souffle et d’identifier tous les sujets à risque ( à pratiquer chez tous les sujets de plus
de 40 ans ayant fumé plus de 10 paquets-années).
It has been demonstrated that early COPD detection results in an improvement of the number of
diagnoses performed and in better disease management. Associated with a smoking cessation program, to discover an obstructive syndrome increases the number of smoking cessations. Case finding of subjects with a high risk of COPD can address a large population and can be carried out using
a hand-held spirometer by trained physician, to test all smokers more 40 years old with a smoking
history of over ten pack-years.
BIENTÔT LA TROISIÈME CAUSE
DE DÉCÈS
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie fréquente, coûteuse, invalidante et grave (1). Dans les causes
de décès, la BPCO pourrait passer en 2020,
selon les projections de l’OMS, à la troisième
place des causes de mortalité par maladie (2).
Pourtant, au cours des dernières années, la
prise en charge de cette affection s’est améliorée : il est possible d’en freiner l’évolution et
d’en limiter la mortalité mais cela implique que
la maladie soit identifiée et dépistée précocement. Or, actuellement, il est démontré que 2
malades sur 3 atteints de BPCO ignorent qu’ils
sont touchés par cette maladie. Il importe donc
d’identifier ces patients et le meilleur examen
pour cela est la mesure du souffle.
Comme cette maladie est sous-évaluée du fait
de son caractère insidieux et de ses symptômes
souvent banalisés, il importe de mobiliser l’ensemble des professionnels de santé pour en
assurer une détection précoce, même si celleci, assurée par la mesure du souffle en soins
primaires, reste encore débattue (3, 4). De récentes publications apportent néanmoins des
* Service de pneumologie, tabacologie, CHR Metz-Thionville, BP 81065, 57038 Metz.
** Dispensaire Émile-Roux, Centre départemental d’action
médico-sociale, 63100 Clermont-Ferrand.
*** Centre de tabacologie, Centre hospitalier de VannesAuray, 56000 Vannes.
Mots-clés : Broncho-pneumopathie
chronique obstructive, Sevrage du tabac,
Mesure du souffle, Spiromètre, Détection
précoce.
arguments en faveur d’une utilisation large de
la mesure du souffle chez les sujets à risque (57) : par exemple les plus de 40 ans exposés à
des substances inhalées irritantes notamment
la fumée du tabac, chez lesquels la prévalence
en est plus élevée.
En dehors de l’exposition tabagique, des expositions professionnelles irritantes, les pollutions domestiques et atmosphériques, les facteurs nutritionnels, les infections constituent
les principaux facteurs de risque de la BPCO.
Globalement, cette affection touche 4 à 10 %
de la population adulte, en France, soit
environ 3,5 millions de personnes. Elle représente la première cause respiratoire de dépense de santé et entraîne 17 000 décès par
an en France.
L’importance
des comorbidités
Depuis les travaux de C. Fletcher et R. Peto
(8), on connaît l’histoire naturelle de l’obstruction bronchique avec le déclin progressif du
volume expiratoire maximal seconde (VEMS)
au fur et à mesure des années chez les patients
non sensibles au tabac ou non fumeurs et, à
l’inverse, chez les patients fumeurs réguliers
sensibles au tabac. Quel que soit l’âge, l’arrêt
du tabac est utile permettant de diminuer la
décroissance du VEMS.
Revu plus récemment à la lumière des patients
suivis dans la deuxième cohorte de Framingham, R. Kohansal et al. (9) ont rappelé la
19
nary disease, Smoking cessation program,
Spirometer, Early detection.
décroissance annuelle du VEMS, chiffrable
entre 17,6 et 19,6 ml chez les sujets sains, 23,9
à 38,2 ml chez le sujet fumeur, 31 ml chez l’ancien fumeur atteint de BPCO et 62 ml de perte
annuelle du VEMS chez le fumeur atteint de
BPCO.
On insiste sur les comorbidités respiratoires
et extra-respiratoires de la BPCO : sur le plan
respiratoire, il est nécessaire au moindre doute
de rechercher un cancer bronchique en pratiquant une radiographie thoracique, un scanner et une endoscopie, de vérifier l’existence
d’un syndrome d’apnée du sommeil associé
ou d’une hypertension artérielle pulmonaire.
Parmi les comorbidités extra-respiratoires, il
importe de rechercher sur le plan nutritionnel, soit la dénutrition, soit l’excès pondéral,
de toujours évaluer le fonctionnement musculaire à la recherche d’un dysfonctionnement
et/où d’une amyotrophie, de pratiquer un bilan cardio-vasculaire complet, de rechercher
des facteurs anxio-dépressifs, fréquents chez
ces patients BPCO évolués. Enfin, il importe
de faire le point sur le plan métabolique à la
recherche d’une ostéoporose et d’éventuels
facteurs d’anémie.
Au total, la BPCO est une maladie sous-diagnostiquée avec une mauvaise perception de
l’obstruction bronchique par le malade, associée à un déclin régulier du VEMS, déclin
double de celui du non-fumeur.
Tous ces éléments incitent à l’amélioration du
dépistage de la BPCO comme le programme
finlandais l’a montré avec, après 6 ans d’action,
une réduction de 18 % des hospitalisations
pour cette maladie (10).
Questionnaires
et mini-spiromètres
Comment faire ce dépistage ? Des questionnaires standardisés (11), dont l’utilisation est
encore peu fréquente en France, peuvent être
proposés en salle d’attente avec des scores diagnostiques permettant de différencier asthme
et BPCO. Même s’il existe un pourcentage
non négligeable de faux négatifs ou de faux
positifs, cette première approche permettrait
d’améliorer la détection de la maladie.
Si l’on fait l’hypothèse que chez un homme de
50 ans fumeur à 20 paquets-année, la proba-
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À RETENIR
La BPCO est l’une des maladies respiratoires les plus fréquentes et invalidantes. Son dépistage peut
être réalisé par une étude simplifiée de la fonction respiratoire concernant tous les fumeurs de plus de
45 ans et les patients symptomatiques fumeurs ou non fumeurs.
Le sevrage tabagique précocement proposé permet d’empêcher ou de ralentir l’évolution vers l’insuffisance respiratoire grave. Les centres de tabacologie sont donc des lieux naturels de repérage de la
BPCO parmi leurs consultants.
4 Le dépistage de la BPCO, pour qui ?
Les différentes recommandations incitent à la réalisation d’un dépistage par une spirométrie :
– chez les fumeurs de plus de 45 ans, même s’ils sont asymptomatiques ;
– chez les anciens fumeurs de plus de 55 ans, même s’ils sont asymptomatiques ;
– chez les patients présentant des symptômes de plus de 3 mois par an, quel que soit leur âge.
En un mot : tous les fumeurs. Cela représente des populations importantes et l’organisation actuelle
des professionnels de santé doit progresser pour aboutir à un dépistage aussi généralisé.
4 Avec quoi ?
Le matériel retenu doit être peu onéreux, fiable, simple et peu encombrant. Aussi les mini-spiromètres électroniques type PIKO-6, NEO-6, une fois leur maniement bien compris, permettent le
diagnostic de la BPCO à un stade précoce.
4 Quelle organisation ?
Des circuits spéciaux pour assurer le dépistage des BPCO doivent certainement être envisagés,
compte tenu de l’importance numérique de la population concernée, du coût de réalisation des explorations fonctionnelles respiratoires classiques et de la démographie de la population à dépister, peu
en contact avec le secteur traditionnel de soins. Les recherches doivent se poursuivre vers la mise au
point de spiromètres simplifiés, fiables, de faible coût associés à des outils pédagogiques pour former
les professionnels de santé à ces techniques.
Il faudra valider ces schémas de prévention en évaluant :
– l’importance du nombre de patient à dépister par le médecin généraliste (et le médecin du travail ?) ;
– la pertinence de la méthode et du diagnostic par des indices de qualité ;
– et l’impact de cette démarche sur le sevrage tabagique.
bilité de BPCO est d’environ 1 sur 3, un questionnaire positif fait passer cette probabilité
(valeur prédictive positive) à 1 sur 2. À l’inverse,
la probabilité de BPCO, si le questionnaire est
négatif, baisse à 20 %.
Des mini-spiromètres électroniques (12)
[PIKO-6, NEO-6] existent maintenant sur
le marché, permettant une mesure facile du
souffle. Les débitmètres de pointe classiques
utilisés pour le suivi de l’asthme ne sont pas
recommandés pour le diagnostic d’un trouble
ventilatoire obstructif en raison d’un nombre
trop élevé de faux positifs et surtout d’une sensibilité trop faible à un stade de début.
Il faut s’astreindre à mesurer le VEMS et surtout le rapport VEMS/capacité vitale (CV) qui
améliore la performance du diagnostic. On
recherche un équivalent du rapport VEMS/
capacité vitale forcée (CVF). Cela passe par
la mesure du volume expiré maximal en 6 secondes (VEM6). En effet, le VEM6 constitue
un substitut de la CVF, qui a pour principal
intérêt d’être plus facile à réaliser et de donner
un temps explicite de la mesure.
Ainsi, grâce au mini-spiromètre actuellement
disponible, il est possible de mesurer le rapport VEMS/VEM6, qui a été validé pour la
réalisation d’étude de dépistage et de détection
précoce (13).
On utilise comme seuil la limite inférieure
de la normale définie à partir d’équations, la
sensibilité de détection d’un trouble obstructif
par le rapport VEMS/VEM 6 est de 94 % avec
une spécificité de 93,1 %.
Ainsi le rapport VEMS/CVF ou VEMS/VEM6
d’un sujet normal est supérieur à 0,8. Une valeur inférieure à 0,7 témoigne d’une obstruction très probable qui ne pourra être affirmée
que par une spirométrie complète qui, seule,
assure un contrôle satisfaisant de la qualité des
mesures réalisée.
Une fois le test réalisé confirmant l’obstruction bronchique, on pratiquera un test de réversibilité chez le pneumologue ou dans un
laboratoire d’exploration fonctionnelle, qui
permettra de donner des mesures complémentaires et pourra, le cas échéant, inciter à la
mesure des gaz du sang.
Lorsque le rapport VEMS/VEM6 est compris
entre 0,7 et 0,8, on conseille d’effectuer un
contrôle spirométrique.
Dépistage en consultaton
de tabacologie
Une étude multricentrique récemment
commencée (18 centres, environ 1 800 sujets), réalisée par l’Association française des
infirmier(e)s en tabacologie (AFIT), coordonnée par Gilles Heno (Vannes), vise à évaluer,
en consultation de tabacologie, l’intérêt d’une
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Figure 1. Spiromètre miniaturisé : PIKO-6.
mesure du souffle à l’aide d’un spiromètre miniaturisé (le NEO-6). Le but est de dépister
systématiquement la BPCO dans le parcours
de soin d’un patient consultant en tabacologie.
Ces mini-spiromètres sont proposés à un prix
d’environ 60-80 euros. Il nécessitent des embouts jetables (coût inférieur à 50 centimes
d’euros). Si un professionnel de santé veut
s’investir dans le dépistage de la BPCO, il doit
bénéficier d’une formation minimale à la réalisation d’une manœuvre d’expiration forcée.
Ainsi la facilité d’utilisation de ces mini-spiromètres électroniques va permettre une diffusion plus large de la pratique de la mesure
du souffle.
Les patients cibles sont les sujets de plus de
40 ans, exposés à des facteurs de risque, tels le
tabac ou une exposition professionnelle à des
poussières, fumées ou gaz. Il ne faut pas attendre l’apparition des symptômes, tardifs, de
dyspnée. Chez des sujets de moins de 40 ans
ayant fumé moins de 10 paquets-année, il a été
montré que la prévalence de la BPCO est de
l’ordre de 8 % (14). L’âge de début du tabagisme
est donc probablement un point à prendre en
compte dans l’indication d’une mesure du
souffle.
Grâce à cette mesure régulière par mini-spiromètre, le médecin généraliste peut identifier une obstruction antérieurement méconnue chez 9 % des sujets et corriger la notion
erronée d’un trouble ventilatoire obstructif
chez 11 % de la population testée (15). Au vu
des résultats de la spirométrie, les médecins
modifient la nature de la prise en charge dans
15 % des cas.
D’autres travaux réalisés en Belgique (16) dans
plusieurs cabinets de médecins généralistes
(mesure du souffle pendant 2 mois consécutifs
chez des patients de 40 à 70 ans ayant fumé
plus de 15 paquets-année) ont révélé une prévalence de 47 % de BPCO dans ce groupe : le
diagnostic avait été posé antérieurement pour
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Figure 2. Spiromètre miniaturisé : présentation NEO-6.
seuls 17 % d’entre eux. Ces chiffres confirment
bien l’intérêt du recours à des mesures du
souffle pour les populations à risque.
Reste à savoir quand le dépistage d’un trouble
ventilatoire obstructif est justifié. L’OMS a
défini ainsi les critères justifiant la mise en
place d’un dépistage précoce pour une maladie chronique : la maladie, lorsqu’elle n’est
pas détectée précocement, doit être à l’origine
d’une morbidité et d’une mortalité importante ; le traitement proposé doit être plus efficace quand il est proposé avant la survenue
des symptômes ; les tests de dépistage doivent
minimiser les faux positifs et négatifs, rester
simples et financièrement abordables, enfin,
être sûrs et sans effets secondaires. Effectivement, la BPCO remplit bien ces critères.
Premier traitement :
le sevrage
Parmi les traitements, le sevrage tabagique fait
partie de la prise en charge obligatoire du patient atteint de BPCO (17, 18). L’effet de l’arrêt
du tabac sur l’évolution de la fonction respiratoire est bien connu, surtout à la suite de l’essai
de la Lung Health Study : portant sur près de
70 000 patients tabagiques, 6 000 ont été reconnus porteurs de troubles ventilatoires obstructifs. Chez ces patients, il a été démontré
que l’arrêt du tabac avait une influence sur la
rapidité de diminution du VEMS. La première
année après l’arrêt du tabac, on retrouvait une
petite augmentation du VEMS (57 ml d’augmentation contre 38 ml de diminution chez
ceux qui continuaient de fumer). Les années
suivantes, la diminution du VEMS des patients sevrés rejoignait celle de la population
non fumeuse. Les fumeurs qui continuaient
à fumer voyaient leur VEMS décliner de
manière plus importante. Au terme du programme, qui comprenait un sevrage tabagique
avec des gommes ad libitum, on constatait que
35 % des patients avaient arrêté leur intoxica-
tion pour une période significative, et que 22 %
avaient arrêté complètement de fumer au bout
de 5 ans.
Le premier traitement de la BPCO est donc
l’arrêt du tabac, ce qui est souvent difficile,
car ces patients cumulent les handicaps :
une consommation et une dépendance importantes, de fréquentes coconsommations
d’autres drogues, des troubles anxio-dépressifs, une précarité socio-économique, etc.
Les moyens thérapeutiques sont classiques.
Pour les optimiser : traitements nicotiniques
substitutifs souvent prolongés avec des doses
de nicotine fréquemment plus élevées et en associant les formes galéniques transdermiques
et orales ; adaptation posologique initiale se
faisant au mieux par dosage de la cotinine ;
recours possible au bupropion, efficace chez le
fumeur BPCO dans le respect des contre-indications (19). La varénicline (20) est efficace,
avec une tolérance générale satisfaisante, sans
interférences médicamenteuses, ce qui en fait
un médicament de première intention chez ce
fumeur fortement dépendant. Un suivi prolongé (12 mois) et l’apport systématique des
thérapies cognitivo-comportementales (21),
permettent d’augmenter le taux d’arrêt. La réduction du tabac permet d’accroître la motivation à l’arrêt avant sevrage complet. Elle n’est
qu’une première étape vers l’arrêt total qui
reste la priorité et permet seul la diminution de
la mortalité (22). La correction des fréquents
troubles anxio-dépressifs et/ou coconsommations par les moyens thérapeutiques adaptés
doit être préalable ou contingent à la prise en
v
charge de sevrage tabagique.
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Alcool Addictol 2001;23:23S-27S.
La Société de pneumologie de langue francaise (SPLF),
en partenariat avec la Direction générale de la Santé, a
récemment réalisé un CD sur la mesure du souffle. Il est disponible à la SPLF au 66, boulevard Saint-Michel, 75006
Paris.
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