Traitement des pneumonies bactériennes communautaires de l`adulte

OBSERVATOIRE DES MÉDICAMENTS, DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DES
INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES – RÉGION CENTRE
- OMÉDIT FICHE THÉRAPEUTIQUE
COMMISSION
___________________
ANTI-INFECTIEUX
Traitement des pneumonies
bactériennes communautaires
de l’adulte
Date de rédaction
Décembre 2006
Réactualisation
Avril 2007
Validation
Juin 2007
PRINCIPES GÉNÉRAUX
Les pneumonies sont la première cause de mortalité par maladie infectieuse. C'est une
pathologie potentiellement grave
Les germes visés : Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus sp.
Coxiella burnetii puis les germes intracellulaires (principalement Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydiae)
L’étiologie pneumococcique doit toujours être évoquée du fait de sa fréquence et de sa gravité,
en particulier en cas de facteurs de comorbidité associés. 50 % des pneumocoques sont de
sensibilité diminuée aux pénicillines et aux macrolides en Région Centre (données 2005 de
l’Observatoire Régional), néanmoins le traitement de référence reste l’amoxicilline. Il n’y a pas de
résistance aux C3G. la télithromycine et les fluoroquinolones anti pneumococcique
(levofloxacine, moxifloxacine) (FQAP) possèdent une profil favorable avec peu de résistance vis à
vis du pneumocoque. Cependant l’usage large des FQAP peut exposer à l’émergence de souches
résistantes. Ainsi, il convient d’éviter la prescription de FQAP dans les 3 mois qui suivent
l’utilisation d’une quelconque fluoroquinolone.
Le traitement sera probabiliste, initialement fondé sur la clinique (+/- radiologie, microbiologie,
antigènes urinaires) et le contexte épidémiologique, et réévaluer à 48 – 72 h. Aucun antibiotique
éprouvé avec un recul suffisant ne permet d’être efficace sur tous les germes potentiels.
Le traitement par voie orale est à privilégier sauf en cas d’intolérance digestive ou de gravité
clinique.
Une réévaluation clinique est indispensable à 48-72 h dans tous les cas.
L’absence de réponse clinique, en particulier la défervescence, 48-72 h après le début du
traitement est une indication de recours à l’imagerie thoracique, à la recherche d’une complication,
recherche d’une autre étiologie et changement d’attitude thérapeutique.
Un contrôle radiologique est recommandé à 2 mois.
Une fois le diagnostic porté, le traitement doit être instauré le plus rapidement possible.
Prévention : Chez les sujets de plus de 65 ans et/ou immunodéprimés, la vaccination antipneumococcique est recommandée
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PRISE EN CHARGE INITIALE
Pneumonie communautaire de l’adulte
Signes de gravités
- Atteintes des fonctions respiratoires
- Atteintes des fonctions vitales (PAS < 90 mm Hg, Fc > 120/min,
Fresp > 30/min)
- T°c < 35 ou > 40° C
- Néoplasie associée (actif ou diagnostiqué dans l’année)
- Pneumopathie d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique
connu ou suspecté
ou situations particulières
- Complication de la pneumonie (notamment épanchement pleural ou
abcédation)
- Conditions socio-économiques défavorables
- Inobservance thérapeutique prévisible
- Isolement social, notamment chez les personnes âgées
oui
hospitalisation
non
Recherche de facteurs de risque de mortalités (comorbidités):
- âge > 65 ans
- insuffisance cardiaque congestive
- immunodépression
- maladie cérébro-vasculaire (AVC ou AIT)
- drépanocytose homozygote
- maladie rénales (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatinine)
- maladie hépatique (cirrhose ou hépatopathie chronique)
- BPCO
- Diabète sucré non équilibré
- ATCD de pneumonie bactérienne
- Hospitalisation dans l’année
- Vie institution
Age < 65 ans sans ou 1 seul facteur de risque
Ou
Age > 65 ans sans facteur de risque
Age < 65 ans et au moins 2 facteur de risque
Ou
Age > 65 ans et plus d’un facteur de risque
Prise en charge généralement ambulatoire*
Hospitalisation recommandée*
* le « bon sens » clinique du praticien tenant compte de la nature des facteurs de
risque doit prédopminer, notamment, en cas d’immunodépression.
Le traitement par voie orale est à privilégier sauf en cas d’intolérance digestive ou de gravité
clinique.
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PNEUMONIE DE L’ADULTE SAIN SANS COMORBIDITÉ /SIGNE DE GRAVITÉ
Monothérapie en 1ére intention : selon le tableau clinique.
A/ Pneumonie évoquant une étiologie pneumococcique :
- Amoxicilline 1 g x 3 / jour (pour un adulte de 60-70 kg, sinon adapter à 50 mg/kg/j)
-
Si allergie :
C3G injectable (ceftriaxone : 1 g/j IV, ou céfotaxime : 1 g x 3 /j IV)
ou télithromycine (800 mg/j soit 2 cp/j pendant 10 jours).
B/ Pneumonie d’allure atypique, probabilité de pneumocoque estimée faible :
- Macrolide : roxithromycine 150 mg : 1 cp x 2 / jour ou spiramycine 3 M UI : 1 cp x 3 / jour (1.5
M UI x 3 / jours si voie parentérale), pendant 2 semaines. Réévaluation entre 48 et 72 heures.
C/ lors de la réévaluation, adapter aux éventuelles données bactériologiques ;
- si échec, changer un traitement pour l’autre ou associer amoxicilline + macrolide ou
télithromycine si le pneumocoque ne peut être écarté.
L’OMéDIT du Centre ne privilégie pas l’utilisation des FQAP à ce stade.
PNEUMONIE DE L’ADULTE AVEC COMORBIDITÉ SANS SIGNE DE GRAVITÉ
Hospitalisation recommandée. Le profil particulier du patient invite à penser à un germe
inhabituel, à une résistance particulière, une fragilité liée au terrain et aux antécédents. Nécessité
d’élargir le spectre.
A/ amoxicilline + ac. clavulanique : 1 g x 3 / jour per os ou IV
ou C3G injectable (ceftriaxone : 1 g/j IV, ou céfotaxime : 1 g x 3 /j IV) pendant 10 jours.
B/ en cas d’échec du traitement ci dessus, hospitaliser
C/ Pneumopathie d’inhalation :
Privilégier l’ amoxicilline + ac. clavulanique : 1 g x 3 / jour per os ou IV.
Alternative : C3G injectable ceftriaxone : 1 g/j IV, ou cefotaxime : 1 g x 3 /j IV) + metronidazole 500
mg x 3 / jour ou ornidazole 750 mg x 2 / jour per os si possible.
PNEUMONIE DE L’ADULTE AVEC SIGNE(S) DE GRAVITÉ
L’hospitalisation est fortement recommandée.
La gravité est définie par le tableau clinique (score de Fine), d’autant plus qu’il existe des facteurs
de co-morbidité, orientant éventuellement vers les soins intensifs. Si signes de gravité clinique et
PaO2 < 55 ⇒ prendre un avis en soins intensifs médicaux ou en pneumologie.
Bithérapie. L’intérêt est d’élargir le spectre visé.
- C3G injectable (ceftriaxone : 1 g/j IV, ou céfotaxime : 1 g x 3 /j IV)
+ Macrolide (spiramycine IV 1.5 M UI x 3 / jours ou érythromycine IV 1 g x 3 / jour)
Légionellose confirmée : bithérapie initiale conseillée ( Cf fiche légionellose)
Ne pas oublier le relais oral dès que possible
Réévaluation clinique et radiologique à 24 – 48 heures.
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PNEUMONIE SÉVÈRE DE L’ADULTE
(USI, RÉANIMATION)
Une antibiothérapie visant le pneumocoque, la légionnelle et les germes intra-cellulaires est
recommandée d'emblée, associée aux mesures de réanimation.
C3G injectable (ceftriaxone : 1 g/j IV, ou céfotaxime : 1 g x 3 /j IV )
+
Fluoroquinolone anti-pneumococcique parentérale (lévofloxacine 500 mg x 2 / j IV)
ou Macrolide (spiramycine IV 1.5 M UI x 3 / jours ou érythromycine IV 1 g x 3 / jour) si sujet
jeune sans co-morbidité.
CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE
Prescrire des C2G ou C3G per os : biodisponibilité et concentrations plasmatiques insuffisantes
Prescrire une fluoroquinolone en monothérapie (ofloxacine, ciprofloxacine ou péfloxacine):
inefficace sur le pneumocoque.
La prescription de fluoroquinolone doit être évalué, en particulier chez les sujets de plus de 65 ans
traités par corticothérapie (même inhalée) : risque majoré de tendinopathies
Sources : Vidal 2006, Conférence de consensus SPILF mars 2006, SPLF, recommandations AFSSaPS
2005
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