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ANALGESIE ET ANXIOLYSE EN CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Serge BROKA Anesthésiste-Réanimateur Chirurgie Cardiaque et Cardiologie Interventionnelle HEP – Groupo Villa Maria, Aubervilliers POURQUOI ? "Permettre la réalisation d'actes diagnostiques ou thérapeutiques dans des conditions optimales de confort et de sécurité" POURQUOI ? • Procédures de plus en plus longues et complexes • Douleur • Faisabilité : - nécessité d’immobilité - ETO - répercussions physiologiques, … • Cas particulier de l'abord radial • Attente des patients « … there is significant need and demand for sedation and general anesthesia for specific procedures in the Canadian adult population » Chanpong B – Anesth Prog. 52(1):3-11, 2005 • Critère de qualité Grenier-Sennelier C. et al. Developing quality indicators in hospitals: theCOMPACHproject Rev Epidemiol Sante Publique 53(Special no 1):S22–30, 2005 Caractéristiques de l’agent sédatif idéal en cardiologie interventionnelle • • • • • • • • • • • • Analgésie efficace Sédation, perte de la notion du temps, amnésie Maintien d’une ventilation spontanée efficace Maintien d’une réponse du patient aux ordres simples Délai d’action court Durée d’action courte (AMBULATOIRE !) Durée d’action indépendante de la durée de la procédure Métabolisme reproductible (! fct hép, fct rénale) Minimum d’interactions médicamenteuses Minimum d’effets hémodynamiques Minimum de manipulations Low-cost SEDATION AIVOC ANESTHESIE NEUROLEPTANALGESIE ANALGESIE ANALGESIA HYPNOSIS MUSCLE RELAXATION MIDAZOLAM LORMETAZEPAM Benzodiazepines DIAZEPAM REMIFENTANIL ALFENTANIL SUFENTANIL MORPHINE N2O ENTONOX ATRACURIUM VECURONIUM Non-Depolarisant CISATRACURIUM Neuro-Muscular ROCURONIUM MIVACURIUM Blockers Propofol Etomidate Atarax NEFOPAM Minor PROPACETAMOL Analgesic TRAMADOL s OPIOIDS A-H1 DESFLURANE ISOFLURANE HALOGENATES SEVOFLURANE ANALGESIE ANESTHESISTE REANIMATEUR CARDIOLOGUE INTERVENTIONNEL HYPNOSE MIDAZOLAM LORMETAZEPAM Benzodiazepines DIAZEPAM REMIFENTANIL ALFENTANIL SUFENTANIL MORPHINE ANALGESIA HYPNOSIS MUSCLE RELAXATION N2O ENTONOX ATRACURIUM VECURONIUM Non-Depolarisant CISATRACURIUM Neuro-Muscular ROCURONIUM MIVACURIUM Blockers Propofol Etomidate Atarax NEFOPAM Minor PROPACETAMOL Analgesic TRAMADOL s OPIOIDS A-H1 DESFLURANE ISOFLURANE HALOGENATES SEVOFLURANE MIDAZOLAM LORMETAZEPAM Benzodiazepines DIAZEPAM REMIFENTANIL ALFENTANIL SUFENTANIL MORPHINE ANALGESIA HYPNOSIS MUSCLE RELAXATION N2O ENTONOX ATRACURIUM VECURONIUM Non-Depolarisant CISATRACURIUM Neuro-Muscular ROCURONIUM MIVACURIUM Blockers Propofol Etomidate Atarax NEFOPAM Minor PROPACETAMOL Analgesic TRAMADOL s OPIOIDS A-H1 DESFLURANE ISOFLURANE HALOGENATES SEVOFLURANE Les fondamentaux … • L'information des patients est un excellent anxiolytique • Synergie = Diminution doses / coût / effets secondaires • Douleur svt présente : favoriser alors les analgésiques • Variabilité individuelle > Titration systématique • Effets hémodynamiques des drogues : – Baisse du tonus sympathique – Effet direct des drogues (myocarde et vaisseaux périphériques) – … chez l'insuffisant cardiaque : amélioration possible de la Les fondamentaux … • Anesthésie locale : dose, douceur, délai Les fondamentaux … • Ne jamais perdre de vue la durée d'action des drogues utilisées, en particulier en ambulatoire Received Midazolam 6mg IV and Fentanyl 150 µg IV for GI procedure. One hour in recovery area, and after went to breakfast with his wife : "… and knocking the coffee cup in front of me into the air and all over my wife !" "I didn't think I was so affected for so long after the procedure …" Les fondamentaux … • Adaptation aux délais d'action des drogues : + t + Minimum : 30" peak Minimum : 30" Ex: Rémifentanil : 70 - 90" Propofol : 100 - 120" Sufentanil : 5-6 ' = MINIMUM 2 à 3' MIDAZOLAM LORMETAZEPAM Benzodiazepines DIAZEPAM REMIFENTANIL ALFENTANIL SUFENTANIL MORPHINE ANALGESIA HYPNOSIS MUSCLE RELAXATION N2O ENTONOX ATRACURIUM VECURONIUM Non-Depolarisant CISATRACURIUM Neuro-Muscular ROCURONIUM MIVACURIUM Blockers Propofol Etomidate Atarax NEFOPAM Minor PROPACETAMOL Analgesic TRAMADOL s OPIOIDS A-H1 DESFLURANE ISOFLURANE HALOGENATES SEVOFLURANE Dichlorhydrate d' Hydroxyzine (ATARAX®) • Anti-H1 – Action plus marquée en usage préventif que curatif – Action modérée sur l'hypotension induite par l'histamine • Anxiolytique - Sédatif – Mécanisme peu connu, semble agir au niveau sous-cortical – Syndrôme extrapyramidal à haute dose – Agitation paradoxale • Anti-émétique • Anticholinergique – CI : adénome prostatique, glaucome à angle fermé, ileus Dichlorhydrate d' Hydroxyzine (ATARAX®) • T1/2 ± 20 heures ! • Métabolisme hépatique, élimination rénale • Comprimés sécables 25 et 100 mg • Prémédication orale : 1-1.5 mg.kg-1 Midazolam (Hypnovel®, Dormicum®, Versed®,...) • • • • • • • • • • Le plus utilisé statistiquement en sédation … Faible coût Anxiolyse et amnésie, NON analgésique Forte variabilité individuelle Peu d'effets hémodynamiques aux doses sédatives Dépression respiratoire centrale // dose ! Sujets âgés ! Agitation paradoxale (<5%) Métabolisme hépatique 99%, T1/2 : 2-3 h Accumulation de métabolites actifs en cas d'IR • 0.03 – 0.1 mg.kg-1 Etomidate (Hypnomidate®) • Hypnotique : inducteur d'action rapide • Effet clinique 4-6 ' • Pas d'effet analgésique • Peu d'effet hypotenseur • Peu de dépression respiratoire • Perfusion continue prolongée contre-indiquée (perturbation de la fonction surrénalienne) • Bolus : 0.2 - 0.3 mg.kg-1 PROPOFOL (Diprivan®) • Pharmacinétique à 3 compartiments : T1/2 2-4', 70', 25-30h • Anxiolytique > amnésiant > sédatif > hypnotique • Pas d'effet analgésique • Effets hémodynamiques certains, principalement lié à la réduction de précharge/postcharge • Dépression respiratoire marquée • Pharmacocinétique peu modifiée par l'IH ou l'IR, mais nettement par l'âge Bolus : 0.05 – 0.2 mg.kg-1 Infusion continue : 1 – 5 mg.kg-1.h-1 Concentration plasmatique : 1 – 5 µg.ml-1 Morphiniques • Métabolisation hépatique (P450) Exception : Rémifentanil métabolisé par estérases plasmatique et tissulaires T1/2 4-5', ce qui impose une perfusion continue • Très grande variabilité individuelle – Pharmacocinétique de la drogue – Besoins individuels d'analgésie pour un même stimulus nociceptif • Pharmacocinétique toujours influencée par l'âge • Dépression respiratoire // dose • Globalement bonne tolérance hémodynamique (! Bolus Rémi !) • T1/2 augmenté après perfusion continue (sauf Rémifentanil) [ ] site effet (%) 100 Sufentanil 80 60 40 Alfentanil 20 Rémifentanil 0 0 2 4 6 8 10 T–20% site effet (min) Temps (min) 100 80 60 40 20 0 Alfentanil Sufentanil Rémifentanil 0 2 4 6 Durée de perfusion (h) 8 10 Morphiniques en ventilation spontanée Morphine Alfentanil (Rapifen®) Sufentanil (Sufenta®) Rémifentanil (Ultiva®) Bolus 0.03–0.1 mg.kg-1 3-10 µg.kg-1 0.05-0.15 µg.kg-1 / Infusion continue / 20-50 µg.kg-1.h-1 / 0.05-0.1 µg.kg-1.h-1 Concentration plasmatique / / / 0.5-2 ηg.ml-1 si 10 mg/ml ≈ 0.25-0.75 ml si 0.5 mg/ml ≈ 0.5-1.5 ml si 5 µg/ml ≈ 1-3 ml si 20 µg/ml : ≈ 1.5-3 ml x kg/10 ≈ 12-24 ml/h 80 kgs Dexmédétomidine (Precedex®) • • • • • • • • • • • α2 agoniste très sélectif (1300 x clonidine) T1/2 : 2h Onset time : 10-15' Métabolisme hépatique Hypnose et anagésie Sympathicolytique (bradycardisant) Sédation particulière car patient réveillable Peu de dépression respiratoire Analgésie résiduelle 1 µg/kg en 10', puis 0.6 µg/kh/h Coût !!!! TECHNIQUES D'ADMINISTRATION DES AGENTS IV TECHNIQUES D'ADMINISTRATION DES AGENTS IV AIVOC = Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration Dose // kg taille sexe ! âge !! TECHNIQUES D'ADMINISTRATION DES AGENTS IV AIVOC = Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration Dose // kg taille sexe ! âge !! AIVOC Anesthésie Intra-Veineuse à Objectif de Concentration c c t t x y x’ Débit du pousse-seringue Concentration compartiment plasmatique Concentration compartiment site effecteur Concentration compartiments lents y’ ALARIS - ASENA PK FRESENIUS - PRIMEA Analyse des coûts / patient 4 Coût / patient (€) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Séquence d'induction rapide Objectifs - Hypnose - Contrôle rapide de la ventilation - Protection rapide des voies aériennes Pneumopathie d'inhalation : - 2.7% des acc.d'anesthésie - mortalité 3-5% Séquence d'induction rapide Matériel de ventilation manuelle relié à une source d'O2 Aspiration fonctionnelle Préoxygénation (éviter de ventiler pendant la séquence d'induction) Morphinique ? Ex: Alfentanil 20 µg/kg ou Sufentanil 0.1-0.3 µg/kg Etomidate 0.3 mg/kg, suivi immédiatement de la manœuvre de Sellick Celocurine 1 mg/kg Intubation à la fin des fasciculations Vérification de la position de la sonde (capnographe, auscultation) Séquence d'induction rapide Manœuvre de Sellick CI : Traumatisme rachis cervical, traumatisme laryngé, vomissements actifs Sellick B.A. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contens during induction of anaesthesia Lancet 1961 ; 2 : 404-406 Entretien sédation patients ventilés • Morphinique : – Rémifentanil – Sufentanil 0.05 - 0.2 µg/kg/min 0.25 - 1 µg/kg/h • Hypnotique : – Midazolam – Propofol 30 - 150 µg/kg/h 0.5 - 4 mg/kg/h Monitoring de la sédation Monitoring de la sédation • Première source d'accident en sédation : HYPOVENTILATION Hypoxie Hypercapnie • Monitoring SpO2 indispensable ! • Alarmes sonores ! Acidose CO total = 2 ≈ CO dissous 2 3.24 ml/l + CO Hb + [Hb] x SaO2 x 1.31 ml/g 2 + 200 ml/l (PO2 100 mmHg) 90 60 ! Oxygénothérapie systématique ! Monitoring de la sédation Capnographie en ventilation spontanée ! Aucune valeur quantitative ! Monitoring de la sédation Capnographie trancutanée - SENTEC© • • • • • Monitoring simultané FC, tcPCO2 (mmHg) et SaO2 (%) Probablement utile pour procédures longues Calibration nécessaire Temps de mise en route 2-3' ± 10€ / patient Monitoring de la sédation Capnographie trancutanée - SENTEC© Monitoring de la sédation Ne jamais hésiter à faire une gazométrie … Evaluation de la sédation Echelle de Ramsay Niveau Réponse 1 Malade anxieux ou agité 2 Malade coopérant, orienté et calme 3 Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi mais répondant nettement à la stimulation nociceptive ou à un bruit intense Malade endormi répondant faiblement à la stimulation nociceptive ou à un bruit intense Pas de réponse aux stimulations nociceptives 5 6 (selon Ramsay et al. 1974) Ne prend pas en compte l'analgésie ! Evaluation de la sédation Index Bispectral (BIS) - Sédation en ventilation spontanée : 75 - 85 % - Valeur influencée essentiellement par les hypnotiques - Prédictif des apnées (Broka et al. Eur J Anaesth, 27 S47:39, 2010) - ± 10 € / patient Bas débit cérébral Evaluation de l'analgésie VAS : Visual Analog Scale • Très reproductible chez un même patient • Variabilité individuelle pour un même stimulus nociceptif • Bonne image globale de la qualité de prise en charge de la douleur pour une procédure considérée Evaluation de la sédation VAS : Visual Analog Scale Douleur maximale Pas de douleur • Très reproductible chez un même patient • Variabilité individuelle pour un même stimulus nociceptif • Bonne image globale de la qualité de prise en charge de la douleur pour une procédure considérée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cas Particulier de l'abord radial RADIAL SPASM Multivariate Analysis 127 pts with radial spasm / 637 pts without ODDS Ratio 95% CI Anatomical anomalies 5.1 2.1 - 11.4 Use of > 3 catheters 3.0 1.9 – 4.7 Moderate-to-severe PAIN 2.6 1.4 – 4.9 Use of spasmolytic 1.8 1.1 – 2.9 0.98 0.98 – 0.99 Post vasodilation radial diameter R.J Ruiz-Salmeron Rev Esp Cardiol 2005;58(5):504-11 Coeff. de régression Spasme vs Douleur pt Critère d’inclusion : Anita de anita Juin 2006.svd Coefficient Erreur standardisée Coeff. standardisé Valeur de t Valeur de p Terme cst. 2,387 ,242 2,387 9,854 <,0001 Douleur pt ,579 ,087 ,400 6,647 <,0001 Graphe de régression Critère d’inclusion : Anita de anita Juin 2006.svd 12 10 Spasme 8 6 4 2 0 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Douleur pt 6 7 8 9 10 Y = 2,387 + ,579 * X; R^2 = ,16 Broka et al Eur J Anaesth 26 (S41):O32, 2007 Remifentanil Midazolam (n = 143) (n = 142) 1.7 ± 1.4 2.8 ± 2.0 0.0001 Supplemental sedation (%) 1.3 11.8 0.0001 Spasm (operator VAS) 2.6 ± 2.0 4.9 ± 2.3 0.0001 Spasm > 5 (%) 14.4 39.2 0.0001 212 ± 159 226 ± 147 NS 11.5 19.8 0.05 Pain (VAS) MPBF (g) MPBF > 400g (%) P Value Broka et al Eur J Anaesth 26 (S41):O32, 2007 • L'abord radial justifie d'une prise en charge particulière de la sédation • L'analgésie tient ici un role prépondérant • Protocole Roseraie : Rémifentanil AIVOC ηg.ml-1 + Propofol à la demande (5%) 10mg/10mg 1-1.5 + vasodilatateurs intra-artériels systématiques • ! aux variantes anatomiques ! Syndrôme coronarien aigu Douleur thoracique • Diagnostique • Identification des délais = stratégie thérapeutique • Evaluation de l'efficacité de la reperfusion Quid de son influence sur la taille de l'infarctus et la performance myocardique ? EFFETS du STRESS Gwirtz, P. A. Advan. Physiol. Edu. 32: 18-22 2008 Effet des Catécholamines "Pré/post-conditionnement ischémique des opiacés" Opioid-induced Cardioprotection occurs via glycogen synthase kinase β inhibition during reperfusion in intact rat hearts R. Gross. Circulation Research. 2004;94:960-66. Morphine Mimics the Cardioprotective Effect of Ischemic Preconditioning via a Glibenclamide-Sensitive Mechanism in the Rat Heart J Schultz. Circulation Research. 1996;78:1100-1104.) Postconditioning prevents reperfusion injury by activating delta-opioid receptors. Y Jang. Anesthesiology. 2008 Feb;108(2):243-50 "Pré/post-conditionnement ischémique des opiacés" Opioid receptor stimulation results in a reduction in infarct size similar to that produced by ischemic PC The effect of morphine is most likely mediated via an opioid receptor-KATP channel–linked mechanism in the rat heart J Schultz. Circ Res 1996;78:1100-1104 "Pré/post-conditionnement ischémique des opiacés" Remifentanil preconditioning confers delayed cardioprotection in the rat. Yu CK et al. Br J Anaesth 99(5):632–8, 2007 Remifentanil mimics cardioprotective effect of ischemic preconditioning via protein kinaseC activation in open chest rats. Zhang Y et al. Acta Pharmacol Sin 26(5):546–50, 2005 REGISTRE E-MUST Nbre de patients e-MUST (SCA ST+ < 24h) traités avec des antalgiques (perfalgan ou morphiniques) 60,00% 50,00% 2002 2003 2004 2005 2006 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% % d'utilisation d'antalgique SHIVERING - Oxygen consumption (VO2) : x 1.7 (Can J Anaesth, vol 35, 4, 332-37, 1988) - Heart rate : x 1.52 Cardiac Output : x 1.69 (P Arch, 401, 223-27,1984) SHIVERING Conclusion • Les morphiniques doivent occuper une place importante dans la prise en charge des patients en salle de cathétérisme • L'abord radial est un cas particulier où le succès de la procédure dépend fortement de la qualité de la prise en charge de la douleur • Le choix de la molécule et de la technique d'administration dépendra beaucoup de la présence ou non d'un MAR en salle de KT
