Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d’Urgence Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE COLRU 2013 Sédation – Analgésie : Plan 1. Pourquoi utiliser une sédation analgésie ? 2. Quelles drogues choisir en 2013 ? 1. Pour qui utiliser une sédation analgésie ? 1. Les dangers 1. Comment l’administrer 1. Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ? 1. Pourquoi utiliser une Sédation - Analgésie ? Agressions Physique et Psychique BRUITS Urgences Douleur intense Inconfort Détresse circulatoire Détresse Neuro Détresse Respi DISCUSSIONS MOBILISATION Agitation++++ Sédation – Analgésie Utilisation de moyens pharmacologiques ou non : - confort - sécurité • NARCOSE (ANXIOLYSE) • ANALGESIE ANESTHESIE En Réanimation ≈ Aux Urgences Aspiration Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences • Connaissances • partage du savoir Intubation trachéale aux Urgences Detresse vitale et Traumatologie grave 2. Quelles moyens thérapeutiques choisir ? 2. a. Moyens non médicamenteux • Position du patient, demi assi • Limiter les nuisances sonores • Contrôler l’environnement lumineux… • Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou la manipulation • Hypnose ? 2.b. Quelles drogues choisir ? Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques –● Midazolam –● Morphine –● Etomidate –● Fentanyl –● Kétamine –● Sufentanil –● Propofol –● Remifentanil –● Thiopental Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex) Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques –● Midazolam –● Morphine –● Etomidate –● Fentanyl –● Kétamine –● Sufentanil –● Propofol –● Remifentanil –● Thiopental Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex) Quelle(s) drogue(s) ? Hypnotique + - Morphinique Anxiété Douleur + Choc Transit Association effets recherchés effets secondaires - Hypnotiques - Analgésiques HYPNOTIQUES • Pharmacocinétique BZD Liaison prot. (%) VD (L/kg) Demi-vie d’élimin. (h) Clairance (mL/kg/ mn) Métabolites actifs Accu mu lation Accumulation IR/ IH Diazépam 97 1.2 20-50 0.2-0.5 + ++ - / ++ Flunitrazépam 80 3.6 25 4-8 - ++ - / ++ 0.8-1.3 11-22 0.8-1.8 - + -/+ Lorazépam Midazolam 96 0.7-2.3* 3.1** 2-4* 5.4-10** 6-11 + + +/+ Propofol 98 2-10* 26** 2-4* 25-30** 25-35 - - -/- Etomidate 75 2.5-4.5 3-5 18-25 - - -/- Kétamine 20 3 3 16 + Halopéridol 92 18 15-25 12 Lévomépromazine * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique Propofol mieux que midazolam ? 2001 27 RCT - 1624 patients Différence durée de sevrage : • Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, 0.8-3.7] • Sédation > 54h : absence d’évidence Effets secondaires : • Hypotension 2.5 fois + fréquente avec le ppf • Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf MORPHINIQUES • Pharmacocinétique Analgésiques Morphiniques Liaison prot. (%) VD (L/kg) Demi-vie d’élimin. (h) Clairance (mL/kg/mn) Métabolites actifs Accumulation Accumu -lation IR/ IH Fentanyl 80 2.3-6 2-4 10-20 - ++ -/- Sufentanil 93 2.5-3 2-3 10-15 - + -/- Remifentanil 70 0.35 0.1 40 - - -/- Alfentanil 90 0.4-1* 1.5** 1-2* 4.5** 4-9* 4** - + - / ++ Morphine 20-40 3-5 1.7-4.5 15-30 + +++ +++ / + * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique Remifentanil mieux que morphine ? 2004 ( sédatif = midazolam ) Remifentanil aux urgences n = 20 n = 20 non recommandé par les experts 3. Pour qui utiliser une Sédation - Analgésie ? Sédation – analgésie 1. Transports intra ou interhospitalier 2. En Salle d’Accueil des Urgences Vitales 1. Transports intra ou interhospitalier N=123 TIH 2. En Réanimation Types de Sédation – Analgésie en situation d’urgence 1. Sédation de confort 2. Sédation thérapeutique • Détresses vitales • Traumatologie grave Cibles ? Objectifs (1) • Assurer le confort : non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable - Diminuer les risques pour le patient (autoextub…) ou l’entourage (hétéroagressivité) - Préserver l’intégrité physique et psychique • Assurer la sécurité et faciliter les soins : - Permet les gestes à visée diagnostique et/ou thérapeutique - Optimisation de la ventilation mécanique Objectifs : Sédation thérapeutique • Spécifiques : • Traumatisé cranien grave (HTIC…) • Détresse respiratoire aigue (SDRA…) • Agitation extrême (toujours rechercher cause curable) • Détresses vitales (AAG, EME…) • Fin de vie (La loi 2005-370 du 22 avril 2005) Agitation Difficultés rencontrées • Asynchronie ventilatoire : Traiter l’agitation/douleur Reconsidérer la cible Curarisation si SDRA Sédation systématique ? • No Sedation ? OBJECTIFS THERAPEUTIQUES DE LA SEDATION ANESTHESIQUE Patients intubés Adaptation au ventilateur consommation en O2 Neuroprotection Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient Pplat ERO2 PIC Patient intubé 5. Comment administrer une sédation analgésie ? Entretien de la Sédation • IVSE • Bolus : titré ttes 2mn • Midazolam 0,1 mg/kg/h • Midazolam 1 mg • Propofol 1 à 5 mg/kg/h • Propofol 10-50 mg • Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h • Fentanyl 50- 150 μg • Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h • Sufentanil 5- 10 μg • Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus • Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité • Effets secondaires : Vasodilation Hypotension • Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus, préférentiellement de morphinique. Comment sédater ? Les 10 commandements : 1. Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) ++++++ 2. SEDATER le moins longtemps possible 3. RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur 4. CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible 5. Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE 6. l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE 7. CHOISIR LA DROGUE : a. . qui ne s’accumule pas b. . avec un minimum d’effets secondaires c. . Service Médical Rendu rapporté au COÛT 6. Quel monitorage ? • Général • Sédation Patient sous ventilation mécanique • Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation • Monitorage systématique des patients sédatés • Surveillance : - électrocardioscopique, - pression artérielle non invasive ou invasive - saturation pulsée en oxygène (SpO2) - pressions inspiratoires et expiratoires, pplat - Vti, Vte et capnographie (EtCO2), - pic Quel monitorage ? CIBLE THERAPEUTIQUE EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG) Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV) EXPLORATIONS BIOLOGIQUES Dosages plasmatiques des psychotropes ? ? OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES ++++++++++++ Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS) Et Echelle Comportementale de douleur (Behavioral Pain Scale : BPS) Utilisation des scores en réanimation ? Pays Maghreb Allemagne Danemark Revue, Auteurs Score de sédation Tunis Med 05, 14% Kamel et al. (Ramsay) Crit Care 05, 8% Martin et al. (Ramsay) ICM 06, 44% Protocole de séd. Fenêtre De séd. 20% - - - 23% 31% 29% 40% 36% 0% Christensen et al. (Ramsay surtout) Canada France CCM 06, 49% Mehta et al. (Ramsay 67%) Anesthesio 07, Payen et al. in 55% press (Ramsay 50%) Toner et al, CCM 05 Echelle de Richmond : RASS Quel niveau de vigilance ? +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5 agitation adaptation au ventilateur consommation en O2 Souvenir… durée de ventilation durée de séjour complications de decubitus Conséquences du souvenir Mémorisation consciente Mémorisation inconsciente ? Durée de séjour SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE 4. Les dangers Propofol Sédation dangereuse ? Incidence des complications liées à la procédure d'intubation 1,2 Traumatisme dentaire 3,5 Trouble du rythme cardiaque 1,2 Agitation 5,9 Intubation oesophagienne 7 Inhalation 10 Intubation difficile Décès 1,2 Arret cardiaque 1,2 16,5 15,3 Collapsus 20 Hypoxémie sévère 0 % du nombre de patients 20 Sebbane et al, abstract Eur J Em Med 2010 BENEFICE / RISQUE Choc cardiovasculaire Consommation en O2 + Inotrope nég. Vasodilatateur - Insuffisance respiratoire aiguë Barotrauma Ventilation Durée sevrage Perfusion + - 6. Construction du protocol Quel Protocole ? Intubation trachéale aux Urgences Pre-intubation 1. Optimisation des conditions d’intubation : - présence de deux opérateurs pour le management de l’airway - surélévation des épaules, du cou et de la tête - matériel d’intubation difficile disponible 2. Remplissage vasculaire : soluté salé isotonique 500ml ou hydroxylethylamidon 250ml en l’absence de contre-indications 3. Préparation de l’entretien de la sédation Per-intubation Post-intubation 6. Induction en séquence rapide étomidate 0.2-0.3 mg/kg ou 7. Capnogramme kétamine 1.5-3mg/kg Proposition pour le choix du poids de référence et de la posologie de l'hypnotique : Le risque étant davantage en faveur du risque hémodynamique que de la mémorisation de l’événement, il serait licite d'utiliser 1) les limites inférieures de posologie, 2) en se basant sur un poids ajusté (valeur intermédiaire entre le poids idéal théorique et le poids réel). succinylcholine 1 mg/kg de poids réel 8. Vasopresseur si Pression Artérielle Diastolique < 35mmHg 9. Entretien de la sédation dès que la position endotrachéale du tube est confirmée, sans induction afin d’éviter le collapsus post-intubation ou rocuronium 0,12 mg/kg de poids 4. Préoxygenation en ventilation non invasive (VNI) : FiO2 100%, AI et PEP pour volume courant entre 6 et 8ml/kg et fréquence respiratoire < 35/min, pression totale AI+PEP < 15-20 cmH2O pour éviter l’insufflation gastrique 5. Vasopresseurs si pression artérielle diastolique < 35mmHg idéal théorique Si nécessité d'antagonisation du rocuronium sugammadex 16 mg/kg de poids réel) et manœuvre de Sellick en l’absence de contre-indications 10. Ventilation initiale “protectrice”: - volume courant 6-8ml/kg, FiO2 100% et pression de plateau < 30 cmH2O - utilisation prudente d’une PEP entre 6 et 10 cmH20 et de manœuvres de recrutement alvéolaire après s’être assuré de l’absence de collapsus lié à l’induction/ventilation mécanique SEDATION ANALGESIE CONCLUSION DOIT ETRE JUSTIFIEE DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES MISSION D’UNE EQUIPE Thanks