gre-fouche2 - DESC Réanimation Médicale

Propofol
pour la sédation en réanimation
Controverse saignante
Marseille – Saint-étienne
Louis Fouché Marseille
DESC réanimation médicale Grenoble juin 2006
Sédater ?
• Définition du terme « sédation »
par ses objectifs
• le confort :
–
–
–
–
l'hypnose,
l'anxiolyse,
l'analgésie
l'amnésie.
• la sécurité
– lutter contre l’agitation
– faciliter les soins
– actes thérapeutiques
– actes diagnostiques
Les agents à disposition
Propofol
Midazolam
Le produit Minable :
Midazolam
Pharmacocinétique / Pharmacodynamie:
- Délai d’action long
- Durée d’action prolongée ( >90’ injection unique)
- Variabilité interindividuelle
- Métabolite actif
- Accumulation
- Effet plafond
- Syndrome de sevrage
- pas cher
Le produit Miracle :
Propofol
Pharmacocinétique:
- Délai d’action rapide
- Dose dépendante
- Durée d’action courte 2 à 8 min
- Pas de métabolite actifs
- Pas d’accumulation
- Réversibilité
Pharmacodynamie :
- Respiration :
Inhibition dose dépendante de la VS
- Antioxydant :
analogue de la vitamine E
- Neurologie :
Hypnose dose dépendante
Anxiolyse
Amnésie
Baisse de la PIC
Baisse de la CMRO2
Anticonvulsivant
Anti émétique
- Cardio vasculaire :
Baisse de la PA, dépression myocardique
Le Nerf de la guerre
Critical Care Medicine: Volume 25(1) January 1997 pp 33-40
Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or
propofol: Impact on weaning and costs
Barrientos-Vega, Rafael MD; Sanchez-Soria, M. Mar RN; Morales-Garcia, Carmen RN; Robas-Gomez, Alicia RN;
Cuena-Boy, Rafael MD; Ayensa-Rincon, Angel MD
Chest, Vol 103, 557-564,1993
Propofol vs midazolam in short-, medium-, and long-term sedation
of critically ill patients. A cost-benefit analysis
Carrasco, R Molina, J Costa, JM Soler and L Cabre
Coût global de la sédation
Pourquoi ça coûte moins cher ?
Durée de sevrage
Temps passé entre l’arrêt de la sédation et l’extubation
Critical care Medecine 1997
Prolonged sedation of critically ill patient with midazolam or propofol:
impact on weaning and costs
….
Chest 2001
Délai jusqu’à l’extubation
Temps entre arrêt de la
sédation et extubation
Différence significative
Temps passé au Ramsay Cible
Syndrome de sevrage aux Bzd et opiacés
Les données honnêtes
Meta-analyse
27 essais
1624 patients
Bénéfice net en terme de Qualité de sédation
Temps passé aux cibles de Ramsay
Durée de sevrage
Coût
Mais pas de bénéfice en terme de «Quantité »
durée de VM
durée de séjour
Anesth Analg 2001 ; 92 : 975-83. Walder B, A lack of evidence of superiority propofol versus midazolam for sedation in
mechanically ventilated critically ill patients: a qualitative and quantitative systematic review.
Neuro-réanimation et Propofol
De la théorie à la pratique
- A l’entrée en réa:
- IOT
- Gestes agressifs
- Lors du séjour:
- Les transports
- Les patients agités
DTJM Avril 2008 in press
Fouché, Lepaul-Ercole and al. (Démerde Toi Journal of Medecine)
Apocryph nocturnal use of propofol by trainees in university hospitals :
A systematic epidemiological review
Vers une sédation éclairée
130 Patients médicaux, Midazolam ou Propofol
Interruptions itératives de la sédation
Baisse
de la durée de VM
de la durée de séjour
de la consommation de Bzd
Étude d’évaluation des pratiques
Introduire un protocole médico-infirmier de sédation
Réduction de 30% de la durée de VM
Mauvaise controverse
Midazolam Vs Propofol ?
Non
Sédation protocolisée Vs sédation aveugle ?
Bien sûr
Vers une goal-directed sedation…
Conclusion
La sédation et l'analgésie en réanimation
SFAR 2001/ CCM 2002 / Réanimation 12-2003
• Le deuil de l’agent Idéal
• Midazolam / Propofol votre cœur doit toujours balancer
• Pas d'avantage pronostique à l'utilisation d'une de ces molécules
plutôt qu'une autre
Vos enjeux pour une sédation meilleure
• Stratégies de sédation protocolisées
Médicales et infirmières
• Réduire
– la durée de ventilation
– La durée de séjour
Propofol