Narco-analgésie - DESC Réanimation Médicale

NARCO-ANALGÉSIE EN
REANIMATION
Orianne MARTINEZ
DESC Réa Med juin 2010
DES AR Montpellier
DÉFINITIONS ET
OBJECTIFS
DÉFINITIONS

NARCOSE (sédation) ≠ ANALGÉSIE

Sédation = Ensemble des moyens, médicamenteux
ou non, destinés à assurer le confort et la sécurité
dans un milieu source d’agression physique et/ou
psychologique.

Sédation-analgésie « confort »:soulager la douleur
et améliorer la tolérance à l’environement.
Sédation-analgésie « thérapeutique »: ttt à part
entière (cérébro-lésés, SDRA,..)

Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000
OBJECTIFS
•
Réponse au stress:
 Objectifs :
∑catéchol., cortisol,..
Désadaptaion
au respi:
 Analgésie: prévenir •et soulager
la douleur
Barautraumatisme
 Sédation et analgésie:
• Dysfonction diaphragmatique
 Améliorer l’oxygénation tissulaire
Atélectasie,hypoxie
 Permettre des actes invasifs: fibro. KT
 Sédation: prévenir
Rotondi, Crit Care Med 2002


les désordres neuropsychiques
Eviter les complications (KT arrachés, autoextubation, ..)
« Ni trop, ni pas assez »
ÉVALUATION
EVALUATION DE LA DOULEUR:





Etude de cohorte, prospective , nationale, entre 5
janvier 2004 et 31 janvier 2005
44 centre de réanimation
1381 patients ventilés (>24H)
Exclus: TC séveres, VM<24h recours VM après 24h
Évaluation à J2, J4, J6 et à la sortie
EVALUATION DE LA DOULEUR:
ÉTUDE DOLORÉA
Sédation
Ramsay
RASS
SAS
midazolam
propofol
Analgésie
BPS
VAS
VDS
NRS
sufentanyl fentanyl morphine
remifentanil
EVALUATION DE LA DOULEUR:
ÉTUDE DOLORÉA
opioides
sédatives
cardiovascular
respiratory

16 sites :protocole de
sédation / 28 sans
protocole




Analyse post Hoc de l’étude DOLORÉA
Patients ventilés, recevant une analgésie à J2
513 patients évaluation dlr / 631 non évalués
Groupe évaluation douleur:



Plus d’adaptation hypnotique et morphinique à la
douleurs et aux gestes procédures douloureuses
Moins d’hypnotiques
nb jours VM (8 vs 11j), durée réa (13 vs 18j)
ÉCHELLES DE SÉDATION
RAMSAY

1
2
3
4
5
6
Echelle RAMSAY Ramsay Br Med J 1974
Malade anxieux, agité
Malade coopérant, orienté et calme
Malade répondant aux ordres
Malade endormi mais avec une réponse nette à la
stimulation de la glabelle ou à un bruit intense
Malade endormi répondant faiblement aux
stimulations ci-dessus
Pas de réponses aux stimulations nociceptives
INTÉRETS:
•Simple
•reproductible
INCONVENIENTS:
•Peu precis
•Ne prends pas en compte
l’adaptation au respi
aspects
Agitation dangereuse
Très agité
Agité
Calme et coopérant
exemples
score
Tentatives d’auto-extubation,
ablation cathéter, sort du lit
Nécessite de contention, mord la
sonde d’IT
Anxieux, essaye de s’asseoir, se
calme à la parole
7
Réveillable facilement, obéit aux
ordres
4
Sédaté
Très sédaté
Non réveillable
6
5
3
Difficilement réveillable, répond
aux ordres simples
Réveillable aux stim physiques, ne
communique pas
Pas de réponse à la douleur
Riker, Crit Care Med, 1999;27:1325-9
2
1
agitation
ÉCHELLES DE SÉDATION:
SAS
ÉCHELLES DE SÉDATION:
RASS
Sessler, Am J Crit Care Med 2002
ÉCHELLES DE SÉDATION:
ACTICE
De Jonghe, Crit Care Med 2003
ÉCHELLES DE SÉDATION:


•
Conférence d’actualisation de la SFAR 2001: Echelle de
Ramsay
Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008:
 échelle de Ramsay
 RASS
 ATICE
Critères d’une échelle:
 Simple
 Sensible
 Valide
 reproductible
ECHELLES DE DOULEUR
Recommandation SFAR et SRLF 2008:
 Evaluation chez le patient conscient:



EVA
EVS
Evaluation chez le patient inconscient:



Evaluation par un tiers
Echelles comportementale: BPS
ACTICE
ECHELLES DE DOULEUR:
Behavioral Pain Scale (BPS)
Critères
Aspects
Score
Expression du visage
Détendu
Plissement du front
Fermeture des yeux
Grimace
1
2
3
4
Tonus des membres
supérieurs
Aucun
Flexion partielle
Flexion complète
Rétraction
1
2
3
4
Adaptation au respirateur
Adapté
Trigge ponctuellement
Lutte contre ventilateur
Non ventilable
1
2
3
4
Payen Crit Care Med 2001; 29:2258-63
INDEX BISPECTRAL (BIS)
•
•
•
Dérivé de l’analyse spectrale de l’EEG
EEG: échelle numérique de 0 (pas d’activité électrique) à 100
(patient éveillé)
Objectif en anesthésie: entre 40 et 60

De nombreux artefacts interfèrent le signal:
• les pacemakers
• les systèmes de réchauffement
(Bair Hugger®)
• certains médicaments (esmolol)
INDEX BISPECTRAL (BIS)

Conférence de consensus SFAR et SRLF
2008:
Il est proposé d’évaluer la profondeur de la sédation
par l’analyse de l’index bispectral quand les
échelles ne peuvent plus détecter une sédation
inadaptée : curarisation, coma barbiturique.
MOYENS NONPHARMACEUTIQUES
MOYENS NON- PHARMACEUTIQUES

Barrières au mieux vivre pour le patient:





Le bruit
La lumière
Le manque de sommeil
La douleur
Tuyaux, soif, froid, faim,…
MOYENS NON- PHARMACEUTIQUES

Améliorer l’environnement:





Bruit: diminuer les alarmes
Lumières: jour/nuit, modulables
Personnaliser la chambre, heure et date visible
Organisation des soins et de la famille
Soins pour mieux vivre la réanimation:





Intimité
Kiné et réhabilitation précoce
Musique
Jaber et al. AFAR 2007
Hydratation
Soins sur la famille
MOYENS
PHARMACEUTIQUES:
HYPNOTIQUES
HYPNOTIQUES: PROPOFOL




Demi-vie d’élimination courte: moins de
retard de réveil
Effet sédatif et hypnotique dose-dépendant
Syndrome
du propofol
:
Effet
anxiolytique
et amnésiant
•Acidose métabolique
Risques:




•Hyperlipidémie
hypotension
(vasodilation et diminution tonus
sympathique)
•Hyperkaliémie
Dépression respiratoire
•
Rhabdomyolyse
Croissance bactérienne (nature lipidique)
•Insuffisance
cardiaque
Syndrome
du propofol
Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol
infusion and cardiac failure in adult head injured patients
HYPNOTIQUES: MIDAZOLAM





BZD 1/2 vie courte, mais augmente après
administration prolongée
Propriétés anxiolytiques, amnésique,
hypnotiques
Peu d'effet hémodynamique
Dépression respiratoire
Risques d’accumulation si IHC ou IRénale





16 études contrôlées randomisées: 1386
patients de réanimation
Sédation par propofol vs un autre agent
(MDZ, lorazepam,morphine + diazepam)
Pas de différence significative en terme de
mortalité
Diminution durée de ventilation mécanique
Diminution significative de la durée de séjour
en réanimation avec BDZ hors MDZ
Midazolam ou propofol?
CC 2007:
 Pas de pertinence clinique en faveur de l’un
ou de l’autre
 Propofol < 48H et dose <5mg/kg/h: syndrome
Sédation prévisible :< 36h : propofol
propofol
> 36h: midazolam
 MDZ: si plateau: pas d’augmentation des
doses
HALOGÉNÉS

Avantages:





Monitorage (Fe), modulable
Absence d’accumulation++
Stabilité et réveil rapide
Effet broncho-dilatateur
Inconvénients:



Ischémie cérébrale (PIC)
Toxicité rénale, hépatique
Technique
HALOGÉNÉS

Filtre AnaConDa
(anesthesic conserving device)

Dispositif permettant l’administration des
halogénés par PSE:


L’halogéné sous forme liquide est transformé en
gaz dans le filtre
Réabsorption d’une partie des gaz expirés
HALOGÉNÉS: ISOFLURANE




40 patients, sédatés pendant plus de 12H
Midazolam vs Isoflurane (AnaConDa)
Délais de réveil plus court avec Isoflurane
Pas de différence en terme de toxicité)
Fiable, réveil court, sûr
HALOGÉNÉS :SÉVOFLURANE






étude de pharmacocinétique
12 patients sédatés par sévoflurane, système
AnaConDa.
Obj Fe 1,5%, durée 48h
Croissance rapide
Stabilité au plateau
Demi-vie contextuelle de 5 min après 48h
d’aministration
HALOGÉNÉS

Conditions d’utilisation restent à préciser

Etudes de tolérance après administration
prolongée , et comparé aux agents IV doivent
être réalisées
DÉXMEDETOMIDINE



Agoniste des récepteurs 2
adrénergique: 8 fois plus d’affinité
que la clonidine
Action sédative, anxiolytique et
analgésique
PRECEDEX® . Pas disponible en
France
DÉXMEDETOMIDINE






Etude prospective randomisée: mars 2005-Aout
•Objectifs RASS équivalents
2007
dexmedetomidine:
5•Groupe
pays, 68
centres.
375 •Nette
patients
de réanimation.
VM>24h
diminution
de Délirium
54% vs 76,6%
Evaluation:
échelle RASS
Confusion
•Durée d’extubation
pluset
courte
:3,7j vsAssessment
5,6j
methode
ICU en SI équivalente
•Durée defor
séjour
Midazolam
vs Dexmedetomidine
•Plus de bradycardie
dans le gp dexmedetomidine
Ojectif
RASS
-2 / +1
•Moinsde
de sédation
tachycardie
et d’hypertension
MOYENS
PHARMACEUTIQUES:
MORPHINIQUES
MORPHINIQUES:
MORPHINE, FENTANYL, SUFENTANYL,
REMIFENTANYL?

DOLORÉA en France:Sufentanyl (35-40%),
fentanyl (30-35%), morphine(15-20%), remifantanyl(10%)

Sociétés savantes: pas d’argument en faveur
de l’un des produits


Sédation classique: sufentanyl
Analgésie: remifenanyl
MORPHINIQUES:
• Sufentanil: bon compromis pharmaco.
• Puissant
• Peu d’effets hémodynamiques
• 1/2 contextuelle < 1 heure (≈ 30 min)
• Rémifentanil
• Effet puissant on/off ® relais seringues +++
• Hypotensions ® dilutions +++, débits, flashs
• Hyperalgésie
• Fentanyl:
• 1/2 vie contextuelle , réveil très tardif
MORPHINIQUES:
RÉMIFENTANYL

Muellejean , Crit Care Med 2004:
 150 patients, VM 12-72H, remi vs fentanyl
 Pas de différence d'objectif de sédation, ni durée VM
 Moins de douleur 2H post extubation si fentanyl

Des Breen, Crit Care, 2005:
 Étude multicentrique, 105 patients
 Remi+ MDZ ou morphine/ fenta +MDZ
 Réduction durée VM, hospit en réa ds groupe remi
CONCLUSION
CONCLUSION

IMPORTANCE DE L’ÉVALUATION POUR UNE SÉDATION
« JUSTE »

Pas de score parfait
Moyen d’évaluation selon les habitudes




Doit avoir des objectifs et des conduites à tenir précises
Le choix du médicament n’est pas déterminant
D’abord traiter la douleur, ensuite adapter la
sédation