Le coût de la qualité et de la non-qualité à l`hôpital

Le coût de la qualité
et de la non-qualité à l'hôpital
Suzanne CHARVET-PROTAT, Agnès JARLIER, Nathalie PRÉAUBERT
Service Évaluation Économique
Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Ce document a été réalisé par Mademoiselle Agnès JARLIER et Mademoiselle Nathalie
PRÉAUBERT sous la responsabilité de Madame Suzanne CHARVET-PROTAT, responsable
du Service Évaluation Économique de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en
Santé (ANAES).
La recherche documentaire a été effectuée par Madame Hélène CORDIER, responsable du
service Documentation de l’ANAES, avec l’aide de Mademoiselle Emmanuelle BLONDET et
de Madame Carine SAUL.
Nous remercions Madame Monique DUPUY, Monsieur le Docteur Gérard LAIRY, Monsieur
le Docteur Vincent MOUNIC ainsi que le Professeur Jean-Louis TERRA, responsable du
Service d’Évaluation en Établissements de Santé.
Nous tenons à remercier le Docteur Philippe LOIRAT, président du Conseil scientifique de
l’ANAES, Monsieur le Professeur Jacques MARESCAUX et le Professeur Alain-Jacques
VALLERON, membres du Conseil scientifique de l’ANAES, section Évaluation, d’avoir bien
voulu relire et critiquer ce travail.
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
SOMMAIRE
INTRODUCTION ............................................................................................................................5
Chapitre 1
APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE DE LA RELATION COÛT-QUALITÉ .................7
A. La qualité, pourquoi ?.......................................................................................................... 7
I. Qualité et environnement industriel.................................................................................. 7
II. Qualité et établissements de santé ..................................................................................... 8
B. Le coût d'obtention de la qualité (COQ) ........................................................................... 10
I. Définition et composition du COQ dans l'industrie ......................................................... 10
II. Le COQ à l'hôpital et les coûts de la prévention.............................................................. 12
III. Prévention et retour sur investissement ........................................................................... 15
Chapitre 2
APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE DE LA NON-QUALITÉ................................... 21
A. Le coût de la non-qualité.................................................................................................... 21
B. Le risque de la non-qualité ................................................................................................ 22
C. Les indicateurs de non-qualité........................................................................................... 23
Chapitre 3
ÉTUDES DE CAS : ANALYSE CRITIQUE DES ÉTUDES EMPIRIQUES .................. 30
A. Analyse des résultats.......................................................................................................... 30
I. Concepts théoriques utilisés............................................................................................ 30
II. Méthodologie et résultats................................................................................................ 31
B. Résultats détaillés par étude .............................................................................................. 33
C. Synthèse et discussion ........................................................................................................ 45
CONCLUSION ............................................................................................................................... 48
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ............................................................................................. 49
ANNEXE 1 - STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE ....................................................... 52
ANNEXE 2 - GRILLE DE SÉLECTION............................................................................................ 53
ANNEXE 3 - GRILLE DE LECTURE ............................................................................................... 54
LEXIQUE
.......................................................................................................................... 55
I. Abréviations ....................................................................................................................... 55
II. Termes économiques .......................................................................................................... 55
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
_________________________________________________
INTRODUCTION
Depuis une vingtaine d'années, l'environnement économique et concurrentiel des entreprises a
changé. L'offre, devenue supérieure à la demande, et l’exigence accrue des consommateurs sur
la performance des produits ont modifié le fonctionnement des organisations. La gestion de la
qualité est devenue essentielle pour la survie des entreprises.
Les hôpitaux sont atteints par ces mutations. Des difficultés organisationnelles perturbent le
déroulement du processus de soins. Des dysfonctionnements affectent la qualité des soins et la
satisfaction des patients. Les autorités publiques, soucieuses de maîtriser une offre de soins
excédentaire et coûteuse (augmentation constante du coût des prestations), souhaitent
indirectement voir se développer une concurrence entre les établissements. Cette concurrence
permettrait de maintenir l'offre et la demande en adéquation. Face à cette idée de compétitivité
et à l'évolution des besoins de la population, les établissements de soins se sont engagés dans
les démarches qualité. Les personnels hospitaliers considèrent la démarche qualité interne à
leur établissement comme une nécessité pour assurer la sécurité des soins, et améliorer leurs
compétences professionnelles.
L’objectif de ce rapport a été d'analyser la relation entre la qualité des soins et les coûts
associés. La qualité est-elle coûteuse ou permet-elle de faire des économies ? L'économie
industrielle a permis de répondre partiellement à cette question ; la mesure des coûts de la
qualité et de la non-qualité dans le domaine de la santé est un concept nouveau qui devrait être
développé.
Nous avons fait une analyse de la littérature sur les recherches dans ce domaine. L’hôpital a été
étudié en s'appuyant sur l'expérience de l'industrie en matière de qualité. Dans les pays anglosaxons, la démarche qualité industrielle s'applique de plus en plus aux établissements de soins.
Une méthode explicite d'analyse des articles a donc été utilisée pour faire une revue
systématique de la littérature. Cinq banques de données (MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE,
PASCAL et FRANCIS) ont été interrogées à l'aide de mots clés concernant la qualité dans les
secteurs hospitalier et industriel. Une recherche d'ouvrages et de thèses sur le sujet a été faite.
Les publications en langues anglaise et française depuis l'année 1992 (Stratégie documentaire
en Annexe 1) ont été recherchées afin d’avoir des données récentes. L’analyse des références
de fin d’articles a complété cette recherche.
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
La grille de lecture de sélection des articles a été utilisée (cf. Annexe 2). Elle était fondée sur 4
critères déterminés préalablement : la relation coût-qualité, les indicateurs de la non-qualité, la
quantification du coût de la non-qualité (CNQ) et l'approche en termes de coût d'obtention de
la qualité (COQ). Les articles sélectionnés ont été soumis à une grille de lecture. Nous avons
comparé les études entre elles, et présenté les résultats de façon homogène.
La grille de lecture a permis de distinguer les éléments suivants :
-
l'explication de la relation coût-qualité ;
la prise en compte de la non-qualité ;
la valorisation de la non-qualité ;
les conséquences du COQ ;
la répartition du COQ ;
la référence à l'économie industrielle.
Les coûts de la qualité et de la non-qualité ont été détaillés à travers deux approches : une
approche méthodologique et une approche empirique.
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Chapitre 1
APPROCHE
MÉTHODOLOGIQUE
DE
LA
RELATION
COÛT-
QUALITÉ
A.
LA QUALITÉ, POURQUOI ?
I.
QUALITÉ ET ENVIRONNEMENT INDUSTRIEL
Les pays industrialisés ont eu une longue période de croissance économique. La
demande était supérieure à l’offre. La gestion de la qualité n'était pas une priorité pour
l'entrepreneur dont l'objectif principal était de gagner des parts de marché.
En 1998, la qualité est une contrainte de survie : le marché des biens de consommation
étant saturé, le consommateur choisit le produit le mieux adapté à son besoin. Pour
rester compétitive, l'entreprise doit reconnaître les exigences de la demande et s'y
adapter. Pour rester sur le marché, elle doit tenir compte des besoins du consommateur
et y répondre. La qualité est donc un facteur décisif du succès durable de l'entreprise.
Les industriels ont constaté que la vente de produits de qualité procurait un plus grand
retour sur investissement et permettait d'accroître leurs parts de marché. L’analyse de
l'amélioration de la qualité a montré (1) :
- qu’il n’est pas plus coûteux et qu’il est même plus économique de produire des
produits de bonne qualité ;
- que quand les problèmes de qualité sont résolus, ceux afférents aux coûts et aux délais
sont réduits.
« La qualité coûte cher, mais il existe quelque chose de plus coûteux que la qualité :
son absence » (2).
Il est opportun d’étudier la relation qui peut exister entre la qualité et les coûts. La
qualité permet d’obtenir et de maintenir les marges nécessaires (3). « La qualité est
définie comme la capacité d'une organisation à produire d'emblée un bien ou un service
sans erreur » (4). Son effet financier majeur est la réduction des coûts par la réduction
des gaspillages.
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Cette conception s’oppose à celle du coût élevé de la qualité. Cela peut effectivement
être le cas quand la recherche de la qualité correspond à la définition de nouvelles
caractéristiques et à l’ajout de celles-ci à un produit déjà existant.
La mesure des coûts de la qualité est un indicateur qui doit être inclus dans le tableau de
bord de l'entreprise. Quelle que soit la taille de l’entreprise, la qualité contribue
directement à la marge de profit (3).
L’activité d’une entreprise résulte d’une multitude de processus élémentaires. La qualité
globale est une combinaison des qualités internes à chacun des services de l’entreprise,
au-delà du seul processus de fabrication. La définition de la qualité doit être simple,
générale, pratique et accessible à tous. L’efficacité élémentaire est maximale lorsque la
tâche est effectuée d’emblée sans erreur : la qualité correspond à la conformité aux
exigences (détails, coûts, satisfaction du client). La mesure de cette qualité passe par le
coût de la non-conformité, c’est-à-dire des échecs (5).
La satisfaction du consommateur et le maintien des parts de marché nécessitent un effort
de l'entreprise. La qualité ne découle plus de la performance de l'entreprise, elle en
devient le principal moteur. La démarche qualité qui est une nécessité dans l'industrie
s’applique à d'autres secteurs de l'économie.
II.
QUALITÉ ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Les établissements de santé sont concernés par la démarche qualité. L’évolution du
contexte économique des hôpitaux les contraint de plus en plus à évaluer la qualité de
leurs prestations.
Dans tous les pays, la maîtrise des dépenses de santé est un enjeu majeur pour les
pouvoirs publics depuis les années 1970. En France, les dépenses de santé en francs
courants par habitant ont triplé entre 1979 et 1992. La part de la dépense courante de
santé est passée de 7,9 % à environ 10 % du Produit Intérieur Brut sur la même période.
Les soins hospitaliers représentaient 42 % de la dépense courante de santé (6).
Les réformes dont la réforme hospitalière de 1991 ont été orientées autour de
trois axes :
- accroissement des contraintes réglementaires ;
- ajustement de l'offre à la demande ;
- recherche de normalisation des coûts.
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Ces réformes cherchent à introduire des notions de « compétitivité » et de
« concurrence » entre les acteurs du système de santé. Derrière ces notions se profile
l'idée de la nécessité de critères d'évaluation des établissements de santé, et donc la mise
en place d'une démarche qualité.
L'offre étant devenue supérieure à la demande, les pouvoirs publics ont proposé une
réduction du nombre de lits. Le développement de l'activité ne pouvant plus se faire par
l’augmentation du nombre de lits, la démarche qualité apparaît comme une opportunité
pour les établissements de santé.
L'évolution socio-culturelle est également une source de développement de la qualité. En
effet, l'information de plus en plus détaillée donnée au « client-patient » lui permet
d’apprécier la qualité des soins et de l'accueil. Le « client-patient », du fait de l'évolution
de son niveau de vie et de sa connaissance, a des attentes en termes d'amélioration de la
qualité des soins et de l’accueil (6).
Face à l'exigence des patients sur la qualité des soins et la contrainte budgétaire des
établissements, s'est posée la question de la relation coût-qualité. Si une relation existe,
de quelle nature est-elle ? La qualité coûterait cher car elle baisserait la productivité et
augmenterait les coûts du travail. En réalité, les coûts et la qualité sont complémentaires.
Deux relations entre la qualité et les coûts ont été identifiées :
-
les coûts d'obtention de la qualité (COQ) ;
la réduction des coûts de la non-qualité (CNQ).
La démarche qualité permet de réagir à des dysfonctionnements en analysant les causes.
Pour diminuer le désordre inhérent au processus de production, il faut procéder à un
investissement qui permettra une amélioration des performances de l'entreprise. Le COQ
permet de prendre en compte la notion d’investissement dans la qualité (2).
Le COQ, à la base de la première relation identifiée entre la qualité et les coûts, sera
présenté dans la suite de ce chapitre. La seconde relation sera abordée ultérieurement. Il
a paru plus pertinent de traiter dans un premier temps le COQ et de consacrer un
chapitre à l’analyse du CNQ pour des raisons d’ordre méthodologique. En effet, bien que
ces deux notions soient souvent étroitement imbriquées, l’analyse séparée et détaillée de
ces deux concepts permet de préciser la dimension et la perspective des coûts.
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
B.
LE COÛT D'OBTENTION DE LA QUALITÉ (COQ)
I.
DÉFINITION ET COMPOSITION DU COQ DANS L'INDUSTRIE
Dans une entreprise qui ferait spontanément une utilisation optimale ou tout au moins
rationnelle de ses ressources, le coût de base d'un produit ou d'un service comprend
toutes les dépenses nécessaires à son élaboration. Le COQ est la somme des dépenses
supplémentaires engagées dans les entreprises pour corriger et prévenir des
dysfonctionnements ; c'est le coût de l'imperfection et de la prévention. Le concept du
COQ date de la mise en place des premiers systèmes d’assurance-qualité aux États-Unis
dans les années 1950. Les éléments du COQ se répartissent en trois composantes :
- deux constituent le coût d'investissement dans la qualité (CIQ) :
. les coûts de prévention qui ont pour objet d'éviter une défaillance ;
. les coûts d'évaluation et de conformité (mise en place des activités de
vérification en cours de production ou avant livraison) ;
- la troisième est le coût de la non-qualité (CNQ) qui correspond aux coûts des
défaillances et de leurs corrections.
Il n'est pas toujours évident de distinguer les coûts de base des coûts d'obtention de la
qualité : les défaillances ne sont pas toujours identifiées et la frontière entre les coûts est
parfois floue. Le COQ est un coût qui permet, partant d'un niveau de qualité
naturellement obtenu par un ensemble de processus imparfaits, de retrouver un niveau de
qualité conforme au niveau recherché convenu ou imposé (2).
Plusieurs études ont précisé la part du COQ dans le chiffre d’affaires de l’entreprise.
Dans les entreprises de services ce coût représenterait entre 25 et 35 % du chiffre
d’affaires (4). La répartition du coût entre les différentes composantes du COQ serait,
dans ces entreprises, la suivante (4) : 5 % en coût de prévention, 20 % en coût de
conformité, 75 % en coût des défaillances.
L’expérience d’IBM pour mesurer les coûts de la qualité a été analysée (7). Pour la
première année de mise en place en 1980 d’un système de mesure des coûts associés à la
qualité au sein d’IBM, la répartition était la suivante : 15 % en coût de prévention, 25 %
en coût de conformité, 60 % en coût des défaillances.
Le coût des défaillances est le plus élevé. Afin de réduire ce coût et le coût d’obtention
de la qualité, il faut identifier les sources d’erreur et les éliminer (4). Cette démarche
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
nécessite un investissement accru dans la prévention et la conformité. Le COQ ne peut
pas être réduit à zéro puisque la qualité suppose des investissements. Il serait possible de
fixer un seuil maximal au COQ de l'ordre de 3 à 7 % du revenu total ou chiffre d’affaires
(figure 1). Selon Crosby, le coût de la qualité doit représenter 2,5 % du chiffre d’affaires
d’une entreprise (5). Atteindre ce seuil signifierait que les sources d’erreur ont été
analysées et que des solutions ont été trouvées, d’où l’importance de la prévention.
Figure 1. Le coût d’obtention de la qualité dans les entreprises. D'après R. Daigh, 1991 (4).
Revenu
total
30%
Coût
d'obtention
de la qualité
(COQ)
Part du COQ dans le revenu total
Défaillance externe
CNQ
45%
Défaillance interne
20%
Conformité
5%
Prévention
CIQ
COQ par
composante
COÛT D'OBTENTION DE LA QUALITÉ OBSERVÉ
10%
Revenu
total
20%
Coût
d'obtention
de la qualité
(COQ)
25%
Défaillance externe
Défaillance interne
CNQ
Conformité
CIQ
45%
Prévention
Part du COQ dans le revenu total
COQ par
composante
COÛT D'OBTENTION DE LA QUALITÉ OPTIMALE
COQ : coût d’obtention de la qualité ; CNQ : coût de la non-qualité ; CIQ : coût d’investissement dans la qualité
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
II.
LE COQ À L'HÔPITAL ET LES COÛTS DE LA PRÉVENTION
Dans les approches théoriques développées, la qualité ne réside pas dans une remise en
cause du travail des employés mais dans une réorganisation des processus. Tous les
employés sont susceptibles de faire des erreurs. L'organisation doit être en mesure de les
prévenir (8).
À l'hôpital, tous les personnels sont confrontés au problème d’offrir, au-delà du produit,
un service. La particularité des établissements de santé est que le patient y reçoit son
service en temps réel. Ce service n'a pas été vérifié, ni même inspecté, avant d'être
délivré. Le consommateur reçoit le service comme il a été produit. Le contrôle de la
qualité à l'hôpital doit donc s'appuyer plus qu'ailleurs sur la prévention. Il est plus
rentable d'investir dans la prévention que dans la correction. Dans le processus de soins,
l'irréversibilité de certaines erreurs peut rendre impossible tout phénomène de correction.
Les coûts de la qualité sont difficilement appréciables à l'hôpital, car la qualité elle-même
est difficilement mesurable : est-elle réductible aux résultats ? Comment peut-on mesurer
l'amélioration de l'état de santé du patient ? En d'autres termes, quels indicateurs retenir ?
Pour élaborer ces indicateurs et mettre en place une démarche qualité, de plus en plus de
pays anglo-saxons appliquent le Total Quality Management (TQM) à l'hôpital. Le TQM
est un concept, synonyme de gestion totale de la qualité ou encore du management de la
qualité. Il a pour objet notamment d’améliorer la qualité des soins de façon continue en
prévenant les erreurs par un système de formation, d’information et d’organisation.
Selon cette perspective, les objectifs seraient potentiellement atteints, si l'on pouvait
redéfinir le travail pour laisser plus de place au changement et à l'organisation.
Cette démarche d’amélioration de la qualité suppose l’utilisation d’une définition
appropriée de la qualité des soins. La qualité des soins doit reposer sur cinq critères (9) :
-
la fiabilité, c'est-à-dire la capacité à délivrer le bon service ;
l'organisation ;
la compétence du personnel et la vision que le patient en a ;
l'assurance que le service est correctement fait ;
l'attention quant aux attentes du patient (la conformité aux exigences).
Ces cinq critères doivent guider l’application du COQ à l’hôpital. Ils soulignent l’apport
de concepts théoriques développés dans le secteur industriel. Des convergences
apparaissent entre le COQ industriel et le COQ appliqué à l’hôpital (tableaux 1 et 2).
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 1. Les composantes du coût d'investissement dans la qualité.
COÛT D'INVESTISSEMENT DANS LA QUALITÉ
DIMENSION
Prévention
Conformité
DÉFINITION
Prévenir les erreurs et intégrer la qualité
dans le processus.
Activités de détection des erreurs.
EXEMPLE
Formation - Éducation des techniciens et
du personnel.
Méthode de l'Audit Clinique.
Tableau 2. Les composantes du coût de la non-qualité.
COÛT DE LA NON-QUALITÉ
DIMENSION
DÉFINITION
EXEMPLE
Défaillances internes
Défaillances externes
Erreur interne détectée avant que le service
ne soit délivré.
Erreur qui est découverte
consommateur et qui le
directement.
Coûts liés aux surtemps de travail.
Coûts
d'infections
réhospitalisation, etc.
par le
touche
nosocomiales,
Le coût d'investissement dans la qualité et le coût de la non-qualité qui constituent le
COQ sont des aspects différents de la qualité. Le coût d’investissement dans la qualité
mesure la mise en œ uvre de méthodes ; le coût de la non-qualité mesure les
conséquences de la non-qualité. Le CNQ, dû à une mauvaise organisation de production,
peut atteindre le consommateur (le patient). Le CNQ peut résulter d’erreurs au cours du
processus de dispensation des soins (erreurs internes) avant que le patient ne les reçoive,
ou être directement subis par le patient (erreurs externes) (9). Les erreurs internes au
cours du processus peuvent être parfois perçues par les patients, comme, par exemple,
les retards dans les examens diagnostiques.
Dans des études aux États-Unis, le COQ à l'hôpital variait entre 25 et 35 % du revenu
total (4).
Un modèle sur l’évaluation des coûts associés à la qualité a été mis en place par la Health
Maintenance Organization (HMO) Lovelace Health System dans l’État du NouveauMexique en 1994. Ce modèle a déterminé des montants pour chaque catégorie de coûts.
Cette HMO comprenait un hôpital de 235 lits, ainsi que 12 cliniques. Le COQ était
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
réparti de la façon suivante (les pourcentages sont rapportés au COQ ; il eût été sans
doute plus pertinent que ces chiffres aient été rapportés au budget de la HMO) (10) :
- prévention : 4 300 000 $ (10,1 %) ;
- conformité : 2 200 000 $ (5,2 %) ;
- défaillance interne : 21 600 000 $ (51,1 %) ;
- défaillance externe : 14 200 000 $ (33,6 %).
La part des défaillances est très importante (80 % du COQ) comme pour les entreprises
de services (10).
L’hypothèse d’une décroissance de la part des défaillances et du COQ due à une hausse
des coûts de prévention a été proposée par Finkler (9). La variation du COQ sur 5 ans a
été observée dans un établissement hospitalier (figure 2). Seuls les coûts en prévention
ont augmenté sur toute la période. Les autres coûts ont diminué. L’investissement dans
la prévention serait à l'origine de la décroissance des autres postes. La réduction de ces
coûts a eu pour conséquence majeure une réduction du COQ global. La prévention
aurait toujours un retour sur investissement important car sur le long terme le COQ a
baissé de 2 400 000 $ à 1 750 000 $ pour un accroissement des coûts en prévention de
200 000 $ (300 000 - 100 000). Les gains étaient supérieurs à l'investissement.
Figure 2.
Évolution des coûts de la qualité dans un établissement de santé américain sur une
période de 5 ans (1991-1995). D'après Finkler, 1996 (9).
2 500 000
Coût d'obtention de la qualité.
2 000 000
Coût des défaillances internes :
- répétition des procédures ;
- non-production associée aux
défaillances.
1 500 000
Coût de la conformité :
- tests ;
- vérifications.
1 000 000
Coût des défaillances externes :
- négligences professionnelles ;
- réhospitalisation ;
- allongement de la durée de séjour
500 000
0
1991
1992
1993
1994
1995
Coût de la prévention :
- formation ;
- redéfinition du travail ;
- création de postes plus qualifiés.
ANNÉE
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
III. Prévention et retour sur investissement
Des auteurs ont développé des approches théoriques relatives à la décroissance du COQ
obtenue grâce à l’investissement dans la prévention. La plupart ont proposé l’hypothèse
de l’existence d’un optimum des dépenses de prévention. Si l’organisation a un excellent
système de prévention, elle aura moins besoin de corriger ses erreurs. Une baisse des
coûts des défaillances et des coûts de conformité pourra être observée. Ceci se vérifie
également dans le temps. Toutefois, à partir d’un certain montant des dépenses de
prévention (l’optimum), le retour d'investissement de la prévention serait plus faible
parce que le COQ augmenterait, et les opportunités de profit baisseraient (figure 3) (11).
Figure 3.
Optimisation des coûts de la qualité. D'après P.R. Gibson , 1991 (11).
$
Coûts
d'obtention de
la qualité
Coûts de
prévention
Minimum
Coûts des
défaillances et
de la conformité
Qualité
Optimum
Cette notion a été également étudiée par Finkler (8). Il a construit un exemple fictif pour
représenter les effets des variations des coûts et de la qualité.
Le traitement des ordonnances par la pharmacie d'un hôpital lui a permis de proposer
cette illustration théorique (figure 4). Cet exemple portait sur un segment de processus :
le champ de la dispensation. Les champs de l'administration et de la prescription ont été
occultés. Quatre niveaux de qualité ont été proposés :
A - le pharmacien s'assurait que le patient n'avait pas d'allergie particulière ;
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
B - pour plus de qualité, il vérifiait toute la prescription pour être certain qu'il n'y
avait pas de danger d’interaction médicamenteuse ;
C - il vérifiait une deuxième fois si les médicaments prescrits convenaient bien ;
D - le meilleur niveau de qualité était obtenu quand le pharmacien examinait le
dossier du patient pour voir si le diagnostic et la prescription concordaient.
Figure 4.
Effets des variations des coûts et de la qualité. Approche en termes de coût
marginal. D'après Steven A. Finkler, 1993 (8).
Coûts de prévention et
de conformité
AUGMENTATION DES COÛTS
Coût 30$
10
7
5
4
Coûts des
défaillances
(coûts des erreurs)
Qualité
A
B
C
D
AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ
Les 4 niveaux de qualité correspondaient aux points A, B, C et D :
• au point A, le coût marginal de la qualité était de 15 $ (5 $ en prévention, 10 $ en
pertes dues aux allergies et effets indésirables) ;
• au point B, le coût marginal de la qualité était de 7 $ en prévention et 7 $ en
pertes, soit un COQ égal à 14 $, c'est le coût minimum qu'il était possible
d'obtenir ;
• au point C, le coût marginal de la qualité était de 15 $ ;
• au point D, le coût marginal de la qualité était de 34 $.
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Pour l'organisation, la stratégie B était la plus rentable financièrement. L'optimum
économique était à l'intersection des deux courbes mais ceci n'est pas toujours le cas
(figure 4).
La courbe des coûts totaux d’obtention de la qualité (figure 5) a été rajoutée au
graphique de Finkler afin de mieux préciser les conséquences de l’évolution des dépenses
de prévention sur les coûts totaux d’obtention de la qualité. L’optimum dans la figure 5
n’est pas toujours à l’intersection des courbes des coûts de prévention et de conformité
et des coûts des défaillances contrairement à la figure 4. Les coûts représentés dans la
figure 4 sont des coûts marginaux et ceux de la figure 5 sont des coûts totaux affectés à
chaque
catégorie
de
coûts.
Le
point
optimal
est
en B [COQ = 16 000 $ (dont 11 000 $ d'investissement dans la prévention et 5 000 $ de
coûts des défaillances) alors qu'en A à l’intersection de la courbe des coûts totaux de
prévention et de conformité et de la courbe des coûts totaux des défaillances, le coût est
de 20 000 $ (10 000 $ dans la prévention et 10 000 $ dans les défaillances)].
Le niveau de la qualité peut être augmenté aussi longtemps que la réduction des coûts
marginaux des erreurs est égale ou supérieure à l’augmentation des coûts marginaux de
la qualité. Si la qualité est améliorée après cette intersection, la réduction des coûts sera
moins intéressante que leur augmentation. Il n'est financièrement plus intéressant
d'investir dans la qualité (8).
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
17
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Figure 5. Effets des variations des coûts et de la qualité. Approche en termes de coût
total. Adapté de Steven A. Finkler, 1993 (8).
AUGMENTATION DES COÛTS
Coût $
Coût total
d’obtention de la
qualité
20 000 $
16 000 $
Coûts de prévention
et de conformité
11 000 $
10 000 $
5 000 $
Coûts des
défaillances
(coûts des erreurs)
Qualité
A
B
AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ
Juran (12) a identifié l’optimum à un niveau de qualité auquel les défaillances
représentent 40 % du coût total de la qualité. Un modèle formalisé permet de déterminer
l’optimum des dépenses de prévention (13).
f (q) = coût total des défaillances (internes + externes)
p (q) = coût total de la prévention (conformité + prévention)
T (q) = coût total de la qualité = f (q) + p (q)
q = niveau de qualité (0 à 100 % )
T (q) est minimisé quand dT/dq = 0 ou dp/dq = - df/dq
Au minimum des coûts totaux de la qualité dans la figure 6, un dollar supplémentaire
investi dans la prévention produira exactement la même valeur qu’un dollar dans la
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
18
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
réduction des coûts. Au-dessous de l’optimum, ce dollar supplémentaire de prévention
produira plus que la valeur de 1 dollar pour corriger les erreurs. Au-dessus de cet
optimum, c’est le cas contraire.
Figure 6.
Modèle pour l’optimum des coûts de prévention et de conformité. Adapté de
Juran , 1974 (12).
Coût par unité produite
Coûts totaux de la
qualité
Coûts des
défaillances
Coûts de prévention
et de conformité
0%
Niveau de qualité
100 %
Les conclusions de Juran à partir de ce modèle doivent être nuancées (13). Les coûts de
la qualité à l’optimum dépendent des coûts supplémentaires élémentaires et non des
coûts totaux. À l’optimum, rien en général ne peut être dit sur les nivaux relatifs des
coûts de prévention et de défaillance. En second lieu, il n’y a aucune exigence
mathématique que le minimum ait lieu à q < 100 %. Il peut n’y avoir aucun optimum
entre q = 0 et q = 100 % (cf. figure 7).
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
19
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Figure 7. Optimum des coûts de prévention et niveau de qualité maximal. D’après
Schneiderman (13).
Coût par unité produite
Coûts totaux de la
qualité
Coûts des
défaillances
Coûts de prévention
et de conformité
0%
Niveau de qualité
100 %
Au contraire, pour Juran (12) les coûts de prévention et de conformité continuent
d’augmenter jusqu’à devenir asymptotiques lorsqu’on atteint le niveau de 100 % pour la
conformité comme le montre la figure 6. Ceci implique que le coût supplémentaire
consacré à la prévention et à la conformité est également infini alors que le retour sur
investissement supplémentaire ne l’est pas. L’optimum serait donc en-dessous de 100 %.
Schneiderman (12) a proposé de concilier l’approche de l’amélioration continue de la
qualité et la notion d’optimum économique. Il s’agissait de démontrer que des
investissements accrus dans la prévention et la conformité n’entraînaient pas des coûts
supplémentaires ou, si c’est le cas, de montrer que ces coûts restaient minimes. Il a
souligné l’intérêt économique de cette approche en la comparant à un autre processus
d’amélioration qu’est l’innovation. La notion de continuous improvement ou kaizen
représente une amélioration continue non coûteuse et presque imperceptible alors que
l’innovation est caractérisée par des événements majeurs coûteux.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
20
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Chapitre 2
APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE DE LA NON-QUALITÉ
A.
LE COÛT DE LA NON-QUALITÉ
Si la contrainte de qualité résulte de l'évolution de l'environnement du secteur hospitalier,
la mise en place de cette démarche qualité passe par la maîtrise du coût de la non-qualité
(CNQ). Le CNQ, qui est une composante du COQ, est le coût des conséquences de la
non-qualité.
Dans les articles sur la non-qualité, la qualité des diagnostics et des prescriptions n’est
pas remise en cause. C’est la qualité des circuits de prise en charge des patients qui a été
analysée. Des dysfonctionnements ont été observés : temps perdu, redondances des
procédures, hygiène non respectée, difficultés d'accès à l'information, etc. Ces
dysfonctionnements représentent des coûts élevés inutiles.
En 1988, le CNQ variait certainement de 5 à 25 % du chiffre d'affaires selon les systèmes
mis en place pour maîtriser la qualité (3).
Tableau 3. Part du coût de la non-qualité dans le chiffre d'affaires de l'entreprise. D'après
Chauvel, 1988 (3).
CNQ/CA
Contrôle de la qualité
20 - 25 %
Assurance qualité
10 - 12 %
Gestion globale de la qualité
4-7%
Savall et Zardet, à travers la sociologie des organisations, ont proposé une approche
socio-économique pour étudier les dysfonctionnements à l'hôpital (14). Les
dysfonctionnements entraînent des coûts de « réparation » appelés coûts de la nonqualité ou coûts cachés. Les coûts, qui affectent la performance économique de
l'organisation, échappent souvent aux procédures de comptabilisation. Ils ont été estimés
en France, dans l'hôpital de jour étudié, à 88 000 francs par salarié présent au bloc et par
an (14).
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
21
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Certains de ces coûts correspondent aux postes suivants :
- 4 700 francs de gaspillage des plateaux-repas ;
- 32 500 francs de dossiers perdus ou incomplets ;
- 3 500 francs de pertes de tubes sanguins ;
- 1 200 francs de gaspillage de perfusions ;
- 3 300 francs de médicaments périmés.
B.
LE RISQUE DE LA NON-QUALITÉ
Outre les coûts directs supportés par le budget de l'hôpital, la non-qualité est pour les
établissements de soins un facteur de risques. D'après Ville (6), ces risques interviennent
à trois niveaux : le malade, l'établissement, la société.
•
Un risque pour la sécurité du malade : l'hôpital ne doit pas devenir un lieu à risques du
fait de l'existence de zones de non-qualité dans la chaîne de soins.
•
Un risque pour l'établissement ; il est de deux ordres :
- un risque économique car la réduction des lits amènera les autorités de tutelle à
effectuer un choix entre les établissements. Les normes de qualité pourraient être
prises en compte dans l’autorisation de renouvellement des lits ;
- un risque commercial pour les établissements privés. Ces établissements sont des
entreprises dont la finalité est de générer du profit en respectant la demande de la
clientèle : les prestations d'hôtellerie, l'accueil et la qualité des soins en sont des
éléments importants. Une nouvelle adéquation à la demande peut entraîner une perte
de confiance de la part des patients associée à une mauvaise image de l’établissement.
•
Le risque peut être social pour un patient mal soigné qui cumule les arrêts de travail, le
handicap et le stress. La non-qualité peut aussi entraîner une perte de confiance et de
sérénité dont le personnel hospitalier a besoin pour délivrer des soins de qualité.
La gestion de la qualité par la réduction de la non-qualité peut être préventive et
corrective. En 1998, cette gestion est surtout réactive : après un accident, une plainte,
des dysfonctionnements sont analysés et quelques mesures sont prises. Certains accidents
n'ont aucun effet pédagogique. Les changements de pratique ne sont pas souvent
observés. Une politique de prévention serait préférable mais seulement quelques
établissements ont insisté sur ce point (15).
Pour obtenir un niveau de qualité proche de la qualité totale, il faut identifier le CNQ et
avoir une méthode de mesure. La majeure partie du coût de la non-qualité est constituée
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
22
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
de coûts cachés. Le coût de la non-qualité inclu des coûts directs (la dépense nécessaire
pour réparer les erreurs) et des coûts plus difficilement quantifiables. Ces derniers coûts
proviennent souvent d'un manque d'esprit d'équipe entre les personnels hospitaliers, d'un
mauvais accueil et d'une insatisfaction du patient (16).
C.
LES INDICATEURS DE NON-QUALITÉ
Dans la majeure partie des articles sur la non-qualité, celle-ci est quantifiée par deux
indicateurs :
- les infections nosocomiales.
- les autres événements indésirables, sous l’angle du taux de mortalité, de
l'allongement d'hospitalisation, voire des réhospitalisations.
L'absentéisme, les délais d'attente en salle d'opération sont aussi utilisés comme
indicateurs.
•
Les infections nosocomiales
Les infections nosocomiales ont un coût élevé. Elles constituent un indicateur
« sentinelle » de la non-qualité qui ne permet pas de juger la qualité des soins. Le coût de
la non-qualité ne devrait jamais être limité au seul coût des infections nosocomiales.
Quelle est l'interaction entre la lutte contre les infections nosocomiales et le CNQ ? Nous
avons sélectionné 4 études (17-20) pour répondre à cette question.
Une étude sur la prévalence des infections nosocomiales au Royaume-Uni en 1980 a
montré que 9,2 % des 18 163 personnes enquêtées avaient acquis une infection à
l'hôpital (17). Une extrapolation en Angleterre et au Pays de Galles a montré que 12 600
patients seraient infectés après leur admission à l’hôpital. Cette estimation repose sur une
méthodologie discutable.
Une étude de l'Assistance Publique en 1982 a mis en évidence, sur la base d’un taux de
prévalence de 3 à 5 %, que sur 508 000 patients hospitalisés, 15 à 25 500 auraient été
atteints d'une infection nosocomiale et, sur ces 15 à 25 500 patients, 500 à 2 000 (soit un
taux entre 1 et 4 pour 1 000) en seraient morts (18). Au-delà des conséquences pour les
patients eux-mêmes, ces infections auraient un impact économique considérable.
La micro-économie de l’infection nosocomiale a été étudiée au CHU de Lyon dans deux
services de chirurgie digestive en utilisant une méthode simple de comparaison
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
23
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
« Infectés, Non Infectés » (19). 512 malades ont été sélectionnés selon une méthode
exhaustive et prospective en une année à partir des interventions chirurgicales suivantes :
appendicectomies, cholécystectomies, herniectomies, gastrectomies, vagotomies et
hernies hiatales. Les consommations médicales et sociales de ces malades ont été
étudiées et analysées pour calculer le coût micro-économique de l’infection nosocomiale
(tableau 4).
L’infection nosocomiale dans cette étude désigne « un processus infectieux absent à
l’entrée du patient dans le service, apparu après 48 heures de séjour dans le service, ou
postérieurement au délai d’incubation habituel de l’infection en question et sans tenir
compte de l’origine endogène (auto contamination) ou exogène (infection croisée) ». Le
taux d’infection en chirurgie digestive était de 15,4 % (512 opérés, 79 infections).
Tableau 4. Le coût micro-économique de l’infection nosocomiale. D’après
R. Meynet,
J. Fabry et M. Sepetjan (19).
INTERVENTION CHIRURGICALE
1 - Coût médical
facturé
(1.1) + (1.2)
2 - Coût médical
interne (non facturé)
(2.2) + (2.3) + (2.4)
Séjour hospitalier
Préopératoire
Postopératoire 1.1
Journées d’hospitalisation
B, Z, K, HN, C, V
2.2 Cons. médic.
2.3 Frais de personnel
2.4 Pertes sur B & Z
3.1
3 - Coût social
(3.1) + (3.2)
Arrêt de travail
4.1
Convalescence
1.2
Consommations médicales
posthospitalières
(réhospitalisation,
pharmacie, examens et
actes maison de repos)
Coût médical interne en
réhospitalisation
3.2
Arrêt de travail en
convalescence
4.2
4 - Coût microéconomique
Coût micro-économique
Coût micro-économique
posthospitalier
4 = (4.1) + (4.2)
4 = (1) + (2) + (3)
(4.1) = (1.1) + (2) + (3.1)
(4.2) = (1.2) + (3.2)
modules non pris en compte dans le coût micro-économique de l’infection
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
24
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Le coût micro-économique ne prend en compte que les coûts postérieurs à l’opération.
Dans le coût médical facturé, le coût postopératoire prend en compte les coûts des
séjours postopératoires additionnels mais aussi ceux des actes et des examens facturés
pour la même période. Le coût médical posthospitalier a été apprécié pendant une durée
de 6 mois après la sortie du service (19). Le coût médical interne permet de prendre en
compte l’intensité des soins en ce qui concerne les consommations médicales et les frais
de personnel. Le coût social a été calculé à partir de la durée d’arrêt de travail
excédentaire pour les malades infectés en prenant compte le gain journalier de base brut
des salariés (19).
Le coût en 1986 de chacun des malades non infectés était de 20 144 F alors qu’il était de
37 138 F en cas d’infection, soit une augmentation de 16 994 F (84,4 %). Cette
augmentation de 84,4 % du coût de base correspond au coût micro-économique de
l’infection nosocomiale.
Ce coût de 16 994 F (37 400 F environ actualisés en 1990) comprenait :
- Coût médical facturé
- Coût médical interne
- Coût social
6 907 F soit 41 % du coût micro-économique
7 486 F soit 44 % du coût micro-économique
2 601 F soit 15 % du coût micro-économique
Le coût médical représente 85 % du coût micro-économique moyen de l’infection
nosocomiale avec en particulier 44 % pour le coût médical interne (19). Les infections
nosocomiales sont donc un indicateur de non-qualité utile pour révéler et estimer des
coûts associés à la non-qualité.
Aux États-Unis, une étude nationale, la Study on the Efficacy of Nosocomial
Infection Control (SENIC) a été mise en place en 1974 par the Centers for Disease
Control d’Atlanta. Le taux d’infections nosocomiales était de 5,7 % en 1975-1976. Ce
taux a été obtenu à partir d’un échantillon de 338 hôpitaux représentant les 6 449
hôpitaux de soins aigus aux États-Unis (20). Les données de cette étude ont permis de
calculer la durée d’hospitalisation supplémentaire provoquée par une infection
nosocomiale. Cette durée était en moyenne de 4 jours avec un maximum de 68 jours. Au
niveau national, les infections nosocomiales représentaient un supplément
d’hospitalisation de 8.7 millions de jours et coûtaient 4 milliards de $ exprimés en $ 1985
(17).
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
25
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
L’étude SENIC a montré rétrospectivement que si un programme de lutte contre les
infections nosocomiales avait été mené, 32 % des infections nosocomiales avaient pu être
évitées sur la période 1975-1976 dans les hôpitaux ayant mené un programme efficace de
lutte contre les infections nosocomiales. Dans les hôpitaux n’ayant pas de programme de
lutte, une augmentation de 18 % des infections nosocomiales a été observée entre 1970
et 1976 (21). Si un programme de prévention des infections nosocomiales avait été mis
en place dans chaque hôpital, 750 000 infections nosocomiales et 2,5 millions de jours
d’hospitalisation auraient été évités, soit une économie nette de 1 milliard de dollars (17).
Cette conclusion a été proposée sur la base d’une comparaison entre différents hôpitaux
et n’a pas été confirmée par la mise en place d’un plan de prévention dans un hôpital
précis (17). Les mesures de prévention peuvent être différentes selon le site de
l’infection. Aussi, il est encore difficile de déterminer les procédures d’un plan de
prévention des infections nosocomiales (20).
La commission des infections nosocomiales au Royaume-Uni a procédé en 1988 à une
estimation du coût des infections nosocomiales sur la base de l’allongement de la durée
de séjour, en supposant une incidence de 5 % dans les hôpitaux de soins aigus (17). Le
coût des infections nosocomiales a été estimé en 1986 à 111 millions de livres, ce qui
équivaut à 950 000 jours d’hospitalisation supplémentaires. Si l’incidence était réduite de
20 %, de 32 % ou bien de 50 %, il serait alors possible d’économiser respectivement
15,6, 29,3 et 50 millions de livres chaque année et ce en soustrayant le coût des
programmes de lutte, coût estimé d’après les données de l’étude SENIC.
Ces différentes études amènent à conclure que les infections nosocomiales ont
probablement des conséquences financières majeures dans les budgets hospitaliers.
•
Les événements indésirables
Les événements indésirables sont définis comme étant des complications inattendues qui
sont la cause de prolongations d'hospitalisation, de réadmissions, d’invalidités voire de
décès (22).
Aux États-Unis, à partir des années 1970, Medicare et the Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) ont demandé aux hôpitaux de
mettre en place des programmes d'évaluation de la qualité sur la base de critères
objectifs. Ces programmes ont évolué du fait d’une efficacité limitée. Dans le même
temps, les hôpitaux ont été incités à développer un recueil d’informations afin de dépister
les événements indésirables dans une perspective d’amélioration de la qualité (23).
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
26
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Les critères de dépistage étaient le plus souvent :
- le transfert imprévu en unité de soins intensifs ;
- un transfert en chirurgie durant le séjour et un infarctus du myocarde ;
- la réopération durant le même séjour (23).
La procédure de quantification de la qualité et de la non-qualité se décomposait en
quatre étapes :
- mise en place d'une grille de critères et d'événements indésirables ;
- examen des dossiers médicaux d'un service pour comptabiliser les événements
indésirables ;
- réexamen des cas d’événements indésirables obtenus par un praticien pour
déterminer ou non des fautes professionnelles ;
- mise en place de plans d'amélioration de la qualité en fonction de la sévérité
des événements.
Cette pratique est utilisée aux États-Unis par les hôpitaux car elle apparaît comme
pertinente, simple et parce que ses résultats sont susceptibles de sensibiliser les
personnels hospitaliers et les patients, consommateurs de soins. Elle permet aux hôpitaux
de disposer d’informations en cas de litiges avec un patient ou la famille d’un patient
ayant eu un événement indésirable (23).
D’après Hill (24), la qualité n'est pas réductible aux résultats et les indicateurs doivent
prendre en compte le fonctionnement de l'établissement dans son ensemble. Ces
indicateurs concernant la structure, le processus et les résultats sont :
• la structure :
• le processus : • les résultats : -
le ratio du nombre d’internes sur le nombre de lits ;
la quantité et le type de matériel disponible.
le nombre de diagnostics opératoires ;
le nombre d'admissions à l'hôpital ;
la durée moyenne de séjour.
le taux de morbidité ;
le taux d'invalidité ;
le taux de mortalité (c'est le seul taux qui est disponible pour
tous les hôpitaux) (24).
Les événements indésirables intégrés dans la catégorie des résultats ne doivent donc pas
constituer le seul indicateur de non-qualité. La non-qualité doit être prise en compte à
travers tout le fonctionnement de l'établissement. Des études ont mis en évidence les
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
27
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
limites de l'utilisation des événements indésirables comme indicateurs de non-qualité
(23).
Cette méthode est rétrospective (vérification des dossiers médicaux). Quand le cas est
retenu, une deuxième vérification est appliquée par une commission médicale qui
détermine si la faute est imputable ou non au personnel. Ce travail rétrospectif peut être
source d'erreurs.
Le taux de faux-positifs pourrait atteindre 95 % à la première vérification et 92,8 % à la
seconde (23). Cela tient au fait que l'utilisation des événements indésirables repose sur
des données de l'hôpital et des rapports de médecins qui ne sont pas toujours complets.
Par exemple, comptabiliser les personnes réhospitalisées est utile seulement si on connaît
les raisons de cette réadmission. Si ces raisons ne sont pas clairement identifiées, la
réhospitalisation ne peut être considérée comme ayant un impact direct sur la qualité ou
la non-qualité des soins. L'analyse des événements indésirables peut être biaisée car les
tests statistiques sont effectués sur de petits nombres. L'incidence annuelle des
événements indésirables cliniques est faible : de l'ordre de 5 %. Cette incidence peu
élevée limite la portée d’analyse des événements indésirables comme indicateurs de la
non-qualité. Il n’est pas pertinent de se fonder sur ceux-ci pour conclure de manière
générale quant à la non-qualité (23).
Enfin, ces éléments ne permettent pas d'identifier les éléments clés de la qualité des soins
(diagnostic adéquat, prescription adéquate, etc.). Les indicateurs retenus ont une portée
limitée ; ils ne permettent à eux seuls d'établir des normes de qualité. Les événements
indésirables peuvent être un outil utile pour sensibiliser les individus concernés sur les
risques de leurs pratiques mais ils ne peuvent en aucun cas constituer une source
d'information directe sur la qualité ou la non-qualité des soins. Ils doivent donc être
combinés à d'autres éléments
Bates a évalué l’intérêt de l’utilisation de critères permettant d’identifier les événements
indésirables (22). 15 critères (réadmission, décès, etc.) permettant d’identifier les
événements indésirables ont été évalués. 3 137 admissions ont été analysées sur une
période de quatre mois. 38 % des admissions ne comportaient pas de critères, 38 %
comportaient un critère et 24 % plusieurs. Au total, 341 admissions, soit 11 % des
admissions ont été jugées comme ayant présenté un événement indésirable. Les
événements indésirables sévères (sont définis comme des événements indésirables sévères
les événements qui ont eu pour conséquence la mort, l'invalidité ou encore un minimum
de 4 jours d'hospitalisation supplémentaires) représentaient 9 % des admissions. 5 % des
admissions étaient des événements indésirables qui auraient pu être évités (les
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
28
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
événements indésirables qui auraient pu être évités sont considérés par les praticiens
comme des événements qui peuvent être éliminés de façon simple).
Sur les 15 critères évalués, 13 seraient en mesure d’identifier un événement indésirable (p
< 0,05, test du
χ2). Le critère le plus sensible était l’hospitalisation initiale (68 %). Ce
même critère avait la spécificité la moins élevée (56 %) (en termes de diagnostic). Par
contre, la réadmission avait une sensibilité de 28 % et une spécificité de 80 %. La valeur
prédictive positive de la présence des critères variait de 15 % pour la réadmission à 78 %
pour le traitement ou l’opération résultant d’un dommage consécutif à une procédure
invasive. Les résultats concernant les événements indésirables pouvant être évités et les
événements sévères étaient similaires aux événements indésirables pris dans leur
ensemble.
De manière générale, les critères les plus sensibles étaient les moins spécifiques et un
nombre limité de critères ne peut permettre d’identifier une grande proportion
d’événements indésirables. Les données de cette étude ont montré les faiblesses des
critères génériques ou standard. L'utilisation de ces indicateurs ne peut donc constituer
qu’un outil de travail (22) pour évaluer la qualité des soins. Bates insiste sur le fait que, à
travers les événements indésirables, tous les éléments de la qualité ne sont pas pris en
compte. C'est le cas de la satisfaction du patient et de l'adéquation du diagnostic et de
l'observation (22). L'utilisation de ces indicateurs nécessite des recherches car elle peut
devenir un atout essentiel dans l'évaluation de la qualité.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
29
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Chapitre 3
ÉTUDES
DE
CAS
: ANALYSE
CRITIQUE
DES
ÉTUDES
EMPIRIQUES
A.
ANALYSE DES RÉSULTATS
I.
CONCEPTS THÉORIQUES UTILISÉS
Douze études ont été retenues (25-36). Les démarches de qualité appliquées dans
différents établissements ne reposaient pas sur les mêmes concepts théoriques. Ces
études ne peuvent faire l’objet entre elles d’une comparaison. Trois bases théoriques, qui
correspondent à 3 groupes, ont été identifiées.
•
Dans le premier groupe, 6 études ont détaillé l'application du Total Quality Management
(TQM) à l'hôpital (26, 27, 30, 31, 33, 36). Ce concept, synonyme de gestion totale de la
qualité ou encore de management de la qualité, a pour objet d'améliorer la qualité des
soins de façon continue en prévenant les erreurs par un système de formation,
d'information et d'organisation. Dans ces études, tout le personnel est impliqué dans le
processus et participe à la démarche. Le TQM étant avant tout une référence industrielle,
ces études permettent de répondre à la question : peut-on appliquer la théorie industrielle
à l'hôpital ?
•
Dans le deuxième groupe, 3 études ont utilisé la méthode des événements indésirables
pour appréhender la qualité (25, 29, 35). Celles-ci entendent montrer, d'une part, que
ceux-ci sont responsables d'augmentation de durée de séjour, de mortalité et de coûts et,
d'autre part, qu'il suffit de réduire ces effets par un changement dans le mode
d'organisation pour que la qualité s'en trouve aussitôt améliorée.
•
Le troisième groupe comporte 3 études qui s'appuient sur la théorie socio-économique et
sur la réduction des coûts cachés (28, 32, 34).
La seule étude française de Thouverez (34) est dans ce groupe. Ces études donnent des
éléments de réponse sur les possibilités de réduire les coûts inhérents à la non-qualité par
la réorganisation du temps et des moyens.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
30
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Même si ces 12 études ne reposent pas sur le même concept théorique (ce qui
constituera une première limite à une analyse comparative), leur objectif est d’améliorer
la qualité par une remise en cause du processus initial.
II.
MÉTHODOLOGIE ET RÉSULTATS (TABLEAU 5)
•
Selon les études, les types de coûts calculés sont différents. Les études portant sur le
TQM tendent à comparer les bénéfices et les investissements. En d'autres termes, elles
s'interrogent sur le retour sur investissement d'un programme qualité. Ces six études
partent du principe que le TQM entraînerait des économies budgétaires car les bénéfices
seraient supérieurs aux coûts. Ces études, particulièrement celle de Beck (26), ont insisté
sur l'intérêt de prévenir les erreurs. Pour la valorisation des coûts, toutes les études se
limitaient aux coûts directs supportés par l'hôpital mettant en place le programme et aux
bénéfices financiers directs. Seule l'étude de Eagle (31) s'intéressait aux bénéfices non
financiers mais sans valorisation de ces bénéfices.
•
Concernant la théorie des effets indésirables, il n'y a pas de valorisation des coûts dans le
travail de Walshe (35). Celui-ci a raisonné en termes d'allongement de la durée de séjour
et établi une typologie des effets indésirables. Dans l'étude de Classen et dans l’étude de
Bates, il n'y avait qu'une estimation des coûts moyens supplémentaires engendrés par la
présence d'effets indésirables.
•
Les études socio-économiques présentent des résultats chiffrés. Ces 3 études comparent
souvent les coûts de modification du processus aux coûts de fonctionnement du
processus initial. Elles mettent en évidence les coûts évités et les bénéfices.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
31
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 5.
TQM
EFFETS
Types de coûts valorisés et résultats globaux
AUTEUR
DATE
Eagle et al. (31)
1994
Coûts directs d'implantation du Coût direct = 84 000 $.
TQM et bénéfices financiers.
Bénéfice net direct = 14 000 $.
Beck et al. (26)
1995
Blegen et al. (27)
1995
Comparaison coût des erreurs
et coût de prévention des
escarres.
Comparaison
coût
avant
implantation puis après.
Coffey et al. (30)
1995
Kerrigan (33)
1995
Wright (36)
1997
Walshe
(35)
et
al.
1995
Classen
(29)
et
al.
1997
indésirables
Coûts
Bates et al. (25)
1997
Eisenberg et al.
(32)
1988
Brita-Rossi et al.
1996
CACHÉS
(28)
Thouverez (34)
1995
TYPE DE VALORISATION
RÉSULTATS
Coût total de soin = 6 696 $.
Coût en prévention = 879 $.
Coût avant : 3 950 $ par patient
Coût après : 3 432 $ par patient
Coûts d’investissement et Valeur des bénéfices 7,2 fois > aux coûts.
bénéfices.
Économies réalisées par le Sur 5 ans, économie de 1,7 million de $.
TQM.
En 1992 : 0,35 million de $ pour une
restriction de 0,25 million de $.
Réduction de coûts obtenue Diminution de la durée moyenne de séjour
grâce à la mise en place d’un de 3,1 jours
parcours type.
Réduction du coût moyen par patient de
1 271 $
Pas de valorisation des coûts.
Raisonnement sur la durée
d’hospitalisation.
Comparaison
de
deux
populations et de leur coût
d'hospitalisation.
Comparaison
de
deux
populations et de leur coût
d'hospitalisation.
Valorisation des coûts sur la
base de trois exemples
concernant la pharmacie d'un
hôpital.
Population malade : 10 010 $.
Population contrôle : 5 355 $.
Population malade : 16 580 $.
Population contrôle : 13 336 $.
1) Coût de la préparation et de
l'administration des médicaments : avec
une dose administrée quotidiennement
contre 3,41 doses par jour, une économie
de 5,42 $ par jour et par patient pourrait
être enregistrée.
2) Coûts évités par une sortie plus rapide :
coûts directs : 2 105 $ pour un traitement
conventionnel ; 1 063 pour un traitement
plus rapide.
3) Coût des effets indésirables :
coûts totaux associés à la néphrotoxicité :
2 501 $.
Économies réalisées par la Économie d'environ 7 000 $ par
réorganisation du travail.
intervention chirurgicale
Valorisation des coûts cachés Coût avant intervention : 88 000 F par
et économies par le diagnostic personne et par an.
socio-économique.
Économie : réduction de 33 000 F par
personne la première année.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
32
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
B.
RÉSULTATS DÉTAILLÉS PAR ÉTUDE
Tableau 6.
TQM brings financial benefit to the UMMC. D’après RJ Coffey, 1995 (30).
Perspective
Hôpital.
Lieu d'étude
• The University of Michigan Medical Center (UMMC). USA.
• Hôpital de 884 lits.
• 750 000 patients par an (consultation externe).
Durée du projet
Analyse des coûts, bénéfices et retours sur investissement de 19 projets d'amélioration de la qualité de juillet
1987 à juin 1991.
Problématique
Les organisations de soins font face à une crise financière : quelles seraient les implications économiques
d'implantation du TQM ?
Hypothèse testée
Le TQM permettrait de réduire le CNQ et d'améliorer la situation financière de l'hôpital et des unités de
service.
Méthodologie
• Concept théorique : TQM.
• Attention portée à la croissance des coûts et bénéfices sur toute la période.
• Coûts retenus : formation, matériel, motivations salariales, tous les coûts supplémentaires par rapport au
budget initial.
• Préparation d'un document résumant pour chaque projet les mesures, les résultats et la contribution du
TQM à l'hôpital.
Résultats : coût-bénéfice
•
•
•
•
14 des 19 projets nécessitaient de négligeables ressources supplémentaires.
2 projets ont requis pour leur implantation respectivement 1 800 $ et 7 600 $.
17 des 19 projets ont eu des bénéfices = coûts.
Pour 8 projets, les bénéfices ont excédé les coûts de 100 000 $.
Résultats
• Sur la période 1987-1991, l'implantation du TQM a coûté 2,5 millions de dollars.
• Plus de la moitié (1,5 million) des coûts provenait des investissements en prévention.
• Pendant les 4 ans, le bénéfice total s'élevait à 17,7 millions de dollars représentant 3,2 % du budget total de
l'hôpital (550 millions de dollars par an) (si l’on inclut les coûts consacrés à la formation des personnels,
assurée par des membres de l’établissement, le bénéfice est alors de 13,8 millions de dollars. Ces derniers
coûts sont considérés internes à l’établissement. Il est intéressant d’avoir une estimation de ces coûts. En
les prenant en compte, les bénéfices représenteraient alors 2,5 % du budget total de l’hôpital).
• La valeur des bénéfices du TQM représentait 7,2 fois la valeur des investissements.
Remarques
• Les bénéfices financiers du TQM ont été substantiellement supérieurs aux coûts d'investissement pendant
la période et même sur chaque année. L’obtention de ces bénéfices résultait d’un petit nombre de projets
qui ont été couronnés de succès rapidement. Aussi, des établissements qui voudraient mettre en place des
projets reposant sur le TQM n’auraient pas toujours un retour sur investissement aussi rapide et aussi
élevé.
• Cette étude s'attache à quantifier l'amélioration de la qualité mais ne prend pas en compte la satisfaction du
consommateur (baisse des délais d'attente, etc.).
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
33
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 7.
Quality pays and reduces your risk. JS Kerrigan, 1995 (33).
Perspective
Department of health and commission service.
Lieu d'étude
The Royal Victorian Eye and Ear Hospital. Melbourne. Australie.
Durée du projet
Première observation au bout de 1 an, puis 2 ans, et extrapolation sur 5 ans.
Problématique
Quels sont les bénéfices d'un programme qualité basé sur le TQM ?
Hypothèse testée
Non précisée.
Méthodologie
• Concept théorique : TQM - quality assurance.
• Peu détaillée. Il semble que les auteurs aient utilisé une méthode classique de comparaison de deux
possibilités ; l'hôpital en 1991 a vu son budget se réduire de 0,25 million de dollars, menaçant ainsi les
emplois : soit l'hôpital licenciait ; soit il réorganisait le travail en implantant le TQM dans les services.
• Évaluation des bénéfices du programme.
Résultats : 1991 - 1992
• 351 589 $ de bénéfices (pour une restriction budgétaire de 250 000 $).
• L'essentiel de la restructuration a porté sur la réorganisation du travail (220 000 $). Le reste se retrouve
dans les différents postes de l'hôpital.
• D’après les résultats de cet exercice, le TQM permettrait d'économiser sur cinq ans environ 1,75 million de
dollars.
Résultats : 1992 - 1993
• 326 787 $ de bénéfices portent essentiellement sur la réorganisation des ressources humaines (pour une
restriction budgétaire de 900 000 $).
• Pour l’exercice 1992-1993, 30 postes (salaire annuel moyen égal à 30 000 $) devaient être initialement
supprimés. Le TQM a permis de sauver 10 emplois. Les emplois supprimés correspondent à des
propositions de départs volontaires qui ont été acceptées par les salariés concernés.
Remarques
• On ne connaît pas l'hypothèse testée.
• Manque de rigueur méthodologique : les bénéfices ne sont pas comparés aux coûts d'investissement dans le
TQM. Il n'y a pas de comparaison « implanter le TQM - ne pas l'implanter ».
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
34
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 8.
The cost of an established quality assurance programme: is it worth it ? CJ Eagle, 1994
(31).
Perspective
Hôpital. Département du budget et du personnel.
Lieu d'étude
Department of Anesthesia at Foothills Hospital. Canada.
33 personnes en activité dont 24 temps plein.
21 000 anesthésies par an.
Durée du projet
Début 1988, durée 5 ans.
Problématique
Quels sont les coûts directs et les bénéfices d'un programme d'assurance-qualité ?
Hypothèse testée
Le bénéfice d'un programme d'assurance-qualité est plus important que ne le laisse supposer l'analyse
financière seule : d'autres bénéfices motivent un suivi continu.
Méthodologie
• Concept théorique : quality assurance.
• Les montants des dépenses et bénéfices ont été obtenus auprès du personnel du département et du budget.
• Bénéfices non financiers estimés par le département du programme assurance-qualité.
• Une fois identifiés, les projets ont été classés en projets internes et externes au département puis subdivisés
en 6 classes : audit, éducation, amélioration de la qualité, recherche, management du risque et formation
(internat).
Résultats : dépenses
• Les coûts principaux provenaient des salaires des personnels : dans les 2 premières années, les charges en
personnel étaient de 84 753 $. Plus on avance dans le temps, plus la part des salaires du personnel
impliqué dans le programme qualité baisse (car ce personnel consacre moins de temps à la mise en place
du programme). Au bout de 6 ans, ces charges étaient de 47 673 $ par an.
• Gains financiers directs (ou retour sur investissement) = 71 540 $ sur la période (14 308 $ par an).
• Gains non financiers élaborés par des projets concernant l'amélioration des conditions de travail du
personnel, enquête de satisfaction auprès des clients, etc.
Remarques
• Pas d'estimation précise du temps passé par le personnel à la mise en place du programme. Ce temps n'a
pas pu être déterminé.
• L'auteur reconnaît qu'il y avait un biais au niveau des ressources engagées. En effet, le matériel commun
aux autres services (espace et ordinateur) n'a pas été compté dans les coûts du programme.
• Manque d'évaluation des bénéfices non financiers.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
35
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 9.
A simultaneous analysis of nursing care quality and cost. D’après KL Beck, 1995 (26).
Perspective
The Regional Medicare Center (hôpital).
Lieu d'étude
The Regional Medical Center (RMC). Memphis. USA.
Durée du projet
Octobre 1992 -> février 1994.
Problématique
Devant la croissance exponentielle des dépenses de santé, les gouvernements envisagent de réduire les budgets
: quel en sera l'impact sur la qualité des soins ? Une mesure des coûts de la qualité est-elle devenue nécessaire
?
Hypothèse testée
L'investissement dans la prévention permet à terme de faire des économies en réduisant le coût de réparation
des erreurs : analyse sur la prévention des escarres.
Méthodologie
• Concept théorique : COQ - Nursing care management.
• Analyse limitée aux coûts en prévention, et défaillances (COQ).
La détermination des coûts des défaillances et de prévention associés aux escarres reposait sur la
méthodologie suivante :
l’indicateur de résultat (ici, les escarres) doit être un indicateur significatif ; si les indicateurs relatifs aux
étapes du processus de soin des escarres par exemple sont significatifs alors les coûts de prévention et les
coûts des défaillances peuvent être calculés ; si ces mêmes indicateurs ne sont pas significatifs sur un
plan statistique alors seuls les coûts de prévention peuvent être déterminés car les différentes étapes du
processus sont considérées comme étant d’un niveau acceptable.
• Le coût des défaillances était calculé en intégrant le coût des soins et de l'équipement nécessaires au
traitement des patients (lit spécial, bains, pommade de soins, pansements, etc.). Ce coût d'achat était
majoré par le temps de travail du personnel qui effectuait ces soins, puis multiplié par le taux salarial
horaire.
• Le coût en prévention comprenait toutes les charges investies pour éviter que l'escarre ne se développe
(matelas anti escarres, mouvement toutes les deux heures, etc.).
• Les coûts en prévention incluaient également les charges inhérentes au programme qualité.
Résultats : coût des erreurs
• Les coûts directs d'intervention des infirmières étaient de 1 411,2 $.
• Les coûts pharmaceutiques supplémentaires étaient de 1 085 $.
• Associés aux frais d'hôtellerie, les coûts totaux de soin d'une escarre étaient de 6 696,2 $.
Résultats : coût en prévention par patient
• Coût d'intervention des infirmières : 745,5 $.
• Coût en équipement : 25 $.
• Coût de mise en place du programme : 108,5 $.
• Coût total : 879 $.
Résultats : sur longue période
• Entre octobre 1992 et février 1994, le coût des erreurs passait de 15 150 $ à 6 696 $.
• Dans la même période, le coût de la prévention était entre 860 $ et 880 $.
• Pour un faible investissement dans la prévention, il y avait une forte réduction des coûts.
• La durée de séjour était de 14 jours lorsqu'il y avait correction des erreurs et de 10 jours lorsqu'il y avait
prévention des escarres.
Remarques
• Cette étude a montré les bénéfices résultant de l'application de la théorie industrielle à l'hôpital.
• Validation de l'hypothèse du TQM concernant l'investissement dans la prévention.
• Appui méthodologique solide.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
36
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 10.
Managed care : a multivariate analysis of cost and quality. D’après M Blegen, 1995
(27).
Perspective
Medicare.
Lieu d'étude
The University of Iowa Hospitals and Clinics. USA. Maternité. Service de chirurgie.
Durée du projet
18 mois (janvier 1992 -> 15 septembre 1992) et (15 novembre 1992 -> 30 juin 1993).
-> deux étapes car deux groupes d'étude : un groupe de contrôle avant le projet, et un groupe expérimental
après.
Problématique
Quels sont les effets du managed care sur l'utilisation des ressources de l'hôpital et sur la qualité des soins ?
Hypothèse testée
Les économies réalisées par l'implantation du managed care vont-elles altérer la qualité des soins ?
Méthodologie
• Concept théorique : Hospital Managed Care.
• Échantillon de 381 patients (parmi ces patients 181 ont constitué le groupe contrôle et 154 le groupe
expérimental).
-> réponse à un questionnaire du patient et à un entretien par téléphone un mois après sa sortie (100
questionnaires utilisables dans le groupe de contrôle et 107 dans le groupe expérimental).
• Indépendamment, mise en place d'une carte de soins organisant toutes les tâches et les plannings.
• Cette care map a été développée par une équipe pluridisciplinaire menée par un manager (nurse case
manager).
• La carte de soins a été expliquée à tous les patients du groupe expérimental.
• Après quatre mois d'intervention, vérification de la carte de soins pour voir si il ne fallait pas la modifier.
• Les données provenaient du système informatique de l'hôpital (identification des complications, durée de
séjour, etc.).
• La comparaison entre les deux groupes s'est faite sur la base d'un test du χ2 pour déterminer
l’indépendance ou sur la base d’une analyse de la variance avec un risque de 0,05 %.
Résultats
• Dès le départ, les deux groupes étaient homogènes sur le plan des variables socio-démographiques.
• Une diminution de la durée de séjour de 0,7 jour (p < 0,05) entre les deux groupes a été observée : 5,35
jours avant la mise en place du projet, 4,62 après celle-ci.
• Coûts totaux avant intervention : 3 950 $ ; coûts totaux après intervention : 3 432 $ ; charges totales avant
intervention : 4 017 $ ; charges totales après intervention : 3 548 $.
Les coûts correspondaient au produit des charges par des ratios de conversion entre les charges et les coûts,
ratios déterminés pour chaque service de l’hôpital.
Les différences observées étaient statistiquement significatives (p < 0,05).
• Cette réduction des coûts a entraîné 401 $ d'économie par patient du point de vue de l’hôpital.
• Les patients ont tous, en revanche, la même perception de la qualité des soins et ont approximativement la
même fréquence des problèmes.
• La réduction totale des coûts représentait 8 % des coûts totaux de l'hôpital.
Remarques
• Cette étude a montré qu'il était possible de diminuer les coûts en conservant un niveau de qualité similaire
voire supérieur.
• La période d'étude était trop courte pour juger de la stabilité des résultats dans le temps. On ne sait donc
pas si ces chiffres résultent de l'implantation du processus ou s’ils peuvent être représentatifs du long
terme.
• Des critiques ont été émises sur cette méthode : est-elle généralisable au système de soins actuel ?
• Ici on observe de façon expérimentale les effets de chaque composante du managed care, mais qu'en est-il
des interactions entre les variables et de l'interdépendance des services ? Des études sont à mener sur ce
point.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
37
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 11.
Pulmonary lobectomy patient care pathway : a model to control cost and maintain
quality. CD Wright, 1997 (36).
Perspective
Hôpital.
Lieu d'étude
Massachusetts General Hospital - Service de chirurgie thoracique (44 lits).
Durée du projet
Octobre 1995 -> septembre 1996 (année fiscale 1996).
Problématique
Face aux contraintes financières induites par le managed care, la mise en place d’un parcours-type pour une
opération donnée peut-elle entraîner une baisse des coûts avec un maintien de la qualité ?
Hypothèse testée
La mise en place d’un parcours-type du patient peut entraîner une baisse de la durée de séjour et des coûts tout
en maintenant un niveau de qualité constant.
Méthode
• Concept théorique : TQM et continuous quality improvement.
• Mise en place d'un groupe de travail (composé d’administratifs, de médecins, de paramédicaux, de
membres des services sociaux) à partir de mars 1995 pour élaborer le parcours-type.
• Mise en place du parcours-type : implication de tous les acteurs et standardisation des soins.
• Utilisation d’un système de comptabilité propre à l’établissement : prise en compte des véritables coûts.
• Deux années d’étude : l’année fiscale 1995 étudiée de façon rétrospective ; l’année fiscale 1996 étudiée de
façon prospective.
Résultats
• Économies majeures faites par la réduction de la durée moyenne de séjour entre 1995 et 1996 :
diminution de 10,6 jours à 7,5 jours (différence significative, p = 0,03) due essentiellement à la baisse
du nombre de jours postopératoires ;
coût moyen par patient de 16 063 $ à 14 792 $ (différence significative, p = 0,47).
• 88 des 130 patients (68 %) pouvaient sortir au bout de 7 jours contre 76 des 147 patients (52 %) en 1995.
• Les taux de réadmission durant une période de 7 jours et de mortalité sont restés inchangés entre les deux
périodes.
• Une enquête de satisfaction a été menée auprès des 96 premiers patients de 1996 (73 %) : la majorité des
patients étaient prêts pour la sortie au septième jour après l’opération.
• Caractéristiques démographiques identiques entre les deux échantillons, comorbidité et mortalité
identiques.
Remarques
• Les auteurs ont estimé que la diminution de la durée de séjour et des coûts était peu élevée, respectivement
3,1 jours (29 %) et 1 271 $ (8 %). Les réductions de coût ont été inférieures aux prévisions car le coût des
soins à l’hôpital était moins élevé en fin de séjour qu’au début.
• L’un des avantages du parcours-type est qu’il implique les différents acteurs du processus de soins et qu’il
permet de former assez vite les nouveaux internes au suivi de ces patients.
• Beaucoup de patients ne peuvent être inclus dans un parcours-type à cause de leurs besoins spécifiques. Un
parcours-type est une indication générale et non un protocole rigide. Un parcours-type ne peut s’appliquer
qu’à des procédures fréquentes.
• La durée de l’étude ne permet pas d’avoir des informations sur l’impact à long terme de la mise en place
du parcours.
• L’étude rétrospective pour l’année fiscale 1995 a pu amener l’introduction de biais dans l’interprétation
des résultats.
• Les auteurs n’ont pas donné d’indications sur les soins qui devraient être administrés à domicile aux
patients ayant suivi le parcours-type.
• Pas de valorisation du coût de la mise en place du parcours.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
38
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 12.
Using adverse events in health care quality improvement: results from a british acute
hospital. K Walshe, 1995 (35).
Perspective
National Health Service.
Lieu d'étude
The Royal Sussex Country Hospital - Service ophtalmologie. Brighton. Royaume-Uni.
Durée du projet
1990 -> 1992.
Problématique
Est-ce que la non-qualité peut être appréhendée à travers l'observation des événements indésirables ?
Méthodologie
• Concept théorique : adverse events monitoring.
• Définition d'une grille de critères relatifs aux effets et événements indésirables.
• Examen de plusieurs dossiers de patients pour voir s'il y a des effets indésirables.
• S'il y a des effets indésirables mineurs, on les enregistre pour ensuite élaborer des mesures d'amélioration
de la qualité.
• S'il y a des effets indésirables sérieux, le dossier est minutieusement réexaminé par un médecin.
• Calcul de l'impact de ces effets indésirables sur la durée du séjour.
Résultats : population testée
• 1 088 dossiers ont été consultés dans le service ophtalmologie (78,2 % du nombre total de patients sur la
période).
• 64,2 % n'avaient pas d'effets indésirables.
• 10,5 % avaient de multiples effets indésirables.
• 25,4 % en avaient un.
Résultats : types d'effets indésirables
• Les effets les plus courants étaient les suivants :
- plus de la moitié étaient dus à un mauvais enregistrement des données médicales et paramédicales ;
- 37,2% étaient des événements cliniques indésirables (complications relatives à la cataracte,
complications ophtalmiques).
• 31% des effets indésirables ont été revus par un clinicien
-> 89,7 % de ces effets concernaient des implications cliniques assez importantes (complications consécutives
à une opération de la cataracte, ablation et/ou blessure non prévue durant une opération).
• La sévérité des effets a été mesurée sur une échelle allant des effets nuls à la mort :
- 41,3 % des effets indésirables n’avaient pas de répercussion sur le patient ;
- 33,9 % avaient des répercussions mineures ou temporaires ;
- 10,5 % avaient des répercussions importantes ;
- aucun n'a impliqué directement de décès.
• Les patients ayant 1, 2, 3 ou 4 événements indésirables ont été hospitalisés plus longtemps que ceux
n’ayant eu aucun événement indésirable (p < 0,05, test de Mann-Whitney) et, ce, quel que soit le nombre
d’événements considérés :
- la moyenne du service était de 2,92 jours ;
- la moyenne des patients ne ressentant pas d'effet = 2,74 jours ;
- la durée d’hospitalisation variait jusqu'à 4 jours pour les patients avec 4 effets (p < 0,04, test de
Mann-Whitney).
Remarques
• On regrette l'absence de valorisation en termes de coûts des effets indésirables (par exemple, le coût de
l'allongement de la durée de séjour).
• Le coût total de vérification d'un dossier était d'environ 3,80 £ mais on ne peut pas le comparer aux coûts
de la non-qualité.
• Il faut être prudent sur l'interprétation des résultats : les patients victimes d'effets indésirables ont une
durée de séjour plus longue. Cependant, certains patients ont une probabilité plus forte de rester longtemps
et donc de subir un préjudice iatrogène. L'auteur insiste sur le fait que la relation effets indésirables - durée
de séjour doit être approfondie.
• La mesure des effets indésirables est un bon moyen d'identifier la non-qualité et semble facile à appliquer
dans tous les services.
• Ne permet pas de définir la qualité mais permet de prendre en compte la non-qualité.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
39
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 13.
Adverse drug events in hospitalized patients. Classen, 1997 (29).
Perspective
Hôpital.
Lieu d'étude
The LDS hospital. 520 lits. Salt Lake City. USA.
Durée du projet
Étude portant sur toutes les admissions entre janvier 1990 et décembre 1993.
Problématique
Constat : 30 % des patients hospitalisés sont victimes de réactions médicamenteuses. Ce sont les événements
indésirables les plus courants.
Quels sont les coûts attribuables à ces événements ?
Quels sont les impacts économiques de ces événements?
Hypothèse testée
L'objectif de l'étude est de montrer que les événements indésirables des médicaments sont responsables
d'augmentation de la durée de séjour, de la mortalité et des coûts.
Méthodologie
• Concept théorique : événements indésirables.
• Population : deux échantillons, patients ayant développé un effet indésirable pendant la période et une
population de contrôle appariée au groupe de patients ayant subi un événement indésirable.
• Utilisation du système informatique de l'hôpital pour les dossiers des patients.
• Prise en compte de nombreux critères : sexe, âge, DRG (Diagnostic Related Group) qui sont l’équivalent
des groupes homogènes de malades pris en compte dans le PMSI.
• Utilisation du test statistique de Student.
Résultats
• Entre 1990 et 1993, 2,43 % des admissions ont développé une réaction.
• Durée de séjour moyenne :
- groupe de malades :
7,69 jours
(p < 0,001)
- groupe contrôle :
4,46 jours.
• Taux de mortalité :
(p < 0,001)
- groupe de malades :
- groupe contrôle :
3,5 %
1,05 %.
• Coût total d'hospitalisation :
(p < 0,001)
- groupe de malades :
- groupe contrôle :
10 010$
5 355$.
• En moyenne, la durée supplémentaire de séjour attribuable aux événements indésirables dus aux
médicaments est de 1,74 jours (p < 0,001) soit 2 749 jours pour les patients atteints.
• Les coûts moyens supplémentaires ont été estimés à 2 013 $ (p < 0,001) par patient soit 3 180 540 $.
Remarques
• les réactions médicamenteuses impliquent donc des variations :
- des coûts d'hospitalisation ;
- de la durée de séjour ;
- du taux de mortalité.
• L'auteur affirme que les coûts et résultats présentés ici sont proches des résultats d'autres études.
• Il n'y a pas de prise en compte des coûts indirects. Les résultats sont donc légèrement biaisés à ce niveau.
• L'auteur insiste sur le fait que des méthodes de détection de ces effets doivent encore être élaborées.
• L’utilisation des DRG risque d’être associée à l’introduction de biais.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
40
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 14.
The costs of adverse drug events in hospitalized patients. DW Bates, 1997 (25).
Perspective
Hôpital.
Lieu d'étude
Mass, Brigham and Women’s Hospital (762 lits).
Massachusetts General Hospital (846 lits).
Durée du projet
De février à juillet 1993.
Problématique
Les réactions médicamenteuses auraient des coûts élevés associés à un allongement de la durée de séjour. Peu
de données sont disponibles pour évaluer ces coûts. Quel est leur impact financier ?
Hypothèse testée
L’objectif de l’étude était de montrer que les événements indésirables étaient responsables de l’augmentation
de la durée de séjour et de celle des coûts.
Méthode
• Concept théorique : événements indésirables.
• Population étudiée : deux échantillons ; patients ayant développé un effet indésirable pendant la période et
une population de contrôle.
• Prise en compte de nombreux critères : sexe , âge, sévérité de la maladie au moment où l’événement
indésirable a eu lieu, mesure de la comorbidité, DRG...
• Coûts obtenus à partir d’un ratio de transformation entre les charges et les coûts. Les charges utilisées
étaient relatives à chacun des postes de consommation durant l’hospitalisation des patients des deux
groupes.
Résultats
• 190 événements indésirables ont été comptabilisés dont 60 auraient pu être évités (par exemple par le
réaménagement du processus de dispensation des médicaments).
• L’allongement de la durée de séjour consécutif à un événement indésirable était de 2,2 jours (p = 0,04) ;
l’augmentation des coûts était de 3 244 $ (p = 0,04).
• L’allongement de la durée de séjour pour les événements qui auraient pu être évités est de 4 jours (p =
0,03) ; l’augmentation des coûts était de 5 857 $ (p = 0,07).
Remarques
• les réactions médicamenteuses impliquent donc des variations :
- de la durée de séjour ;
- des coûts d’hospitalisation.
• Pas de prise en compte de l’impact des événements indésirables sur le taux de mortalité.
• L’utilisation des DRG risque d’être associée à l’introduction de biais.
• Utilisation d’un ratio de transformation entre les charges et les coûts qui entraîne des biais dans
l’estimation des coûts.
• Il n’y avait pas de prise en compte des coûts indirects. Les résultats sont donc légèrement biaisés à ce
niveau.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
41
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 15.
Assessing the hidden cost of antibiotic therapy for hospitalized patients. JM Eisenberg,
1988 (32).
Perspective
Medicare.
Lieu d'étude
Université de Pennsylvanie, département de médecine. Six hôpitaux de Pennsylvanie. USA.
Durée du projet
Année 1982.
Problématique
De nombreuses dépenses représentant des coûts cachés viennent s'ajouter aux dépenses pharmaceutiques de l'hôpital. Y at-il un moyen de les valoriser ?
Hypothèse
Les coûts cachés peuvent être appréhendés à travers trois exemples :
- la préparation et la dispensation du médicament (céphalosporine) ;
- la modification de la durée du traitement (antibiotiques intraveineux pour ostéomyélite) ;
- la réaction toxique à un médicament (aminosides).
Méthodologie
• Concept théorique : réduction des coûts cachés.
1) Coût de la préparation et de l'administration des médicaments :
- élaboration du schéma de production et de distribution du médicament ;
- attribution à chaque étape du temps passé et donc de son prix = reconstitution du coût réel ;
- comparaison du coût évité avec une seule dose par jour par rapport à la moyenne de l'hôpital.
2) Coûts évités par une sortie plus rapide :
- économies mesurées par des coûts directs (journées d'hôpital et honoraires) ;
- coûts non médicaux (transports, garderie d'enfants) ;
- coûts indirects (perte de salaire).
3) Coût des effets indésirables :
- détermination de la fréquence de la néphrotoxicité chez des patients de 6 hôpitaux (deux groupes de patients : ceux
qui souffrent de néphrotoxicité et ceux qui n'en souffrent pas) ;
- utilisation de régression -> variables : sévérité de l’état des patients, démographie, caractéristiques des infections
initiales ;
- calcul des effets de la néphrotoxicité sur les coûts et la durée de séjour.
Résultats
1) Coût d'administration d'une dose : 2,24 $. Sur le secteur, la moyenne des doses administrées était de 3,41 par jour.
Avec une dose administrée, on économiserait 2,41 doses soit 5,42 $ par jour et par patient. Pour un hôpital de 500 lits,
cela équivaut à 75 000 $ d'économies par an.
2) Coûts directs : 2 105 $ pour un traitement conventionnel, 1 063 $ pour un traitement plus rapide.
Coûts directs non médicaux :
296 $ -> 162 $.
Estimation des coûts indirects :
380 $ -> 300 $.
Cependant, il ne faut pas négliger les coûts que le patient peut supporter à l'extérieur de l'hôpital pour poursuivre son
traitement. Ceux-ci ont été estimés à 746 $.
3) Pour une augmentation de 10 mg/l de créatininémie, le patient reste 0,75 jour de plus en service de soins intensifs et
1,37 jour de plus en service conventionnel.
Étant donné qu'un patient ayant une insuffisance rénale d'origine néphrotoxique a une augmentation de créatininémie
de 20 mg/l, un nombre important de jours supplémentaires peut être attribué à la néphrotoxicité.
Coût du séjour prolongé en soins intensifs :
1 152 $.
Coût du séjour prolongé en service conventionnel :
825 $.
Consultations plus chères de 78 $ pour les patients ayant une insuffisance rénale d'origine néphrotoxique.
Coûts totaux associés à la néphrotoxicité :
2 501 $.
Remarques
1) Cette étude a montré les économies qu'il était possible de réaliser avec quelques modifications dans la façon de
travailler. Ces économies pourront servir de ressources pour d'autres investissements. Les effets de ce changement de
thérapie n’ont pas été précisés (de trois doses à une seule). Analyse de coût rigoureuse car la reconstitution du coût
réel est un bon indicateur économique.
2) Les chiffres sont des moyennes et selon les établissements et leur mode de rémunération, ils vont diverger. Le coût
total peut varier en fonction de la rapidité avec laquelle le patient va reprendre le travail et donc varier en fonction des
coûts indirects. Ces coûts sont aléatoires.
3) Les résultats auraient été plus significatifs si les coûts avaient été comparés aux coûts standard lorsque le patient
n’était pas infecté.
4) Un autre problème méthodologique est relatif à l’échantillon choisi. Celui-ci est-il représentatif ?
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
42
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 16.
Improving the process of care : the cost-quality value of interdisciplinary collaboration.
P Brita-Rossi, 1996 (28).
Perspective
Hôpital.
Lieu d'étude
Beth Israel Hospital, Boston. USA.
Service de chirurgie orthopédique (44 lits).
Durée du projet
Juillet 1992 -> août 1994.
Problématique
Le service a des coûts trop élevés par rapport à la moyenne nationale. Il faut trouver le moyen d'améliorer la
qualité des soins en réduisant les coûts.
Hypothèse testée
La qualité des soins et la perception du client peuvent être améliorées par un développement de la
communication et la réduction de la durée du séjour.
Méthode
• Concept théorique : socio-économie.
• Mise en place d'un groupe de travail qui doit, à partir des expériences des patients, élaborer des
propositions d'amélioration.
• Mise en place de mesures correctrices :
- amélioration de la prise en charge préopératoire (entretien avec le patient) ;
- amélioration de la prise en charge opératoire (réorganisation du travail entre anesthésistes,
chirurgiens et infirmières pour éviter les retards ; réorganisation de l'emplacement du matériel pour
plus d'efficacité) ;
- amélioration postopératoire (installation d'une salle de gymnastique dans le service).
Résultats
• Économies majeures faites par la réduction de la durée de séjour :
- opération des articulations -> diminution de 5,9 jours à 4,6 jours ;
- opération de la hanche -> diminution de 7 à 10 jours à 3-5 jours.
• Au total, les meilleurs résultats se retrouvent dans 7 GHM (entre 1992 et 1994, on estime que 2 000 jours
d'hospitalisation ont été évités), réduisant ainsi considérablement les coûts :
économie de 7 000 $ par patient pour un remplacement partiel de la hanche ;
économie de 6 000 $ par patient pour un remplacement total du genou ;
économie de 7 000 $ par patient pour opération du fémur et de la hanche.
• Résultats au niveau du fournisseur -> contrat passé avec un seul fournisseur : économie de 1 000 $ par
patient (250 000 $ par an sur 3 ans).
Remarques
• Le travail en petit comité a permis de réorganiser efficacement les tâches et de développer la collaboration
et surtout la communication.
• La méthodologie semble rigoureuse bien que les modalités d'évaluation des coûts ne soient pas
développées.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
43
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Tableau 17.
Contribution du management socio-économique dans un projet de performance au bloc
opératoire. C Thouverez, 1995 (34).
Lieu d'étude
- Service de chirurgie d'un hôpital :
• 606 lits (293 de court séjour),
• DMS* = 5,12 jours.
Durée du projet
1 an et demi.
Problématique
Établissements hospitaliers caractérisés par :
- une faible communication entre les acteurs ;
- une carence de pilotage ;
- un manque d'objectif stratégique commun ;
- une insuffisance d'analyse par rapport à la qualité.
Il en résulte :
- une démotivation importante ;
- des conflits ;
- une insatisfaction du patient ;
- d'importants coûts cachés.
Diagnostic
- Absentéisme, surmenage.
- Conflits chirurgiens / anesthésistes.
- Insatisfaction des infirmières.
- Plaintes des opérés.
Résultats : cause des dysfonctionnements
- Conditions de travail.
- Organisation du travail.
- Gestion du temps.
- Accueil des malades.
Résultats : coûts cachés avant intervention
- 1 600 760 F (88 000 F/salarié présent au bloc/an).
- 388 890 F (sur-temps).
- 433 640 F (surconsommation).
- 382 060 F (non-production).
- 396 170 F (sur-salaire).
Résultats : réduction des coûts après intervention
- 33 000 F par salarié présent au bloc pour la première année.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
44
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
C.
SYNTHÈSE ET DISCUSSION
Toutes les études sur le TQM encouragent la mise en place de cette stratégie dans les
hôpitaux. Il s'avère, au travers des conclusions, que toutes les hypothèses ont été
vérifiées. Les études de Coffey (30), Kerrigan (33) et Eagle (31) ont prouvé le bienfondé du TQM qui permet de réduire le CNQ et d'améliorer la situation budgétaire de
l'hôpital. Les services l'ayant appliqué ont eu de considérables retours sur investissement.
L'étude de Kerrigan a montré l'impact positif de cette démarche sur l'emploi, car le
programme a permis de sauver des postes menacés par la restriction budgétaire. L'étude
de Beck (26) est celle qui insiste le plus sur l'aspect méthodologique développé en
première partie. Il paraît évident que l'investissement dans la prévention est la clé du
succès durable de la qualité.
Ce postulat semble être encore plus justifié à l'hôpital. Blegen (27) a montré qu'il était
possible de diminuer les coûts avec un niveau de qualité similaire voire supérieur. Wright
(36), malgré l’absence d’une estimation du coût de l’investissement, a montré que
l’élaboration et la mise en place d’un parcours-type étaient une perspective intéressante
de valorisation de la prise en charge des patients. Il semble que, bien que le TQM ait été
créé pour les entreprises, il puisse s'appliquer et s'adapter à l'organisation de l'hôpital.
Concernant les événements indésirables, les trois études ont montré l'impact économique
négatif de ces événements inhérents au système d'organisation et d'information de
l'établissement. Walshe (35) a montré qu'ils étaient courants sans conséquences majeures
et qu'ils étaient un bon indicateur de non-qualité parce qu'ils entraînaient des
allongements de durée de séjour et donc des coûts supplémentaires ayant des
répercussions sur le patient. Classen (29) renforce cette argumentation car il a montré
statistiquement que les patients subissant des événements indésirables avaient un taux de
mortalité et un coût total d'hospitalisation plus élevés que le groupe contrôle. L’étude de
Bates (25) a montré l’impact des événements indésirables sur les coûts. Cependant, la
non-qualité n'est pas réductible à ces effets (cf. Chapitre 2.C.). Ils ne sont que des outils
de travail. Les effets indésirables sont des indicateurs à retenir dans le cadre de futures
études d'évaluation de la non-qualité.
Enfin, Eisenberg (32), Brita-Rossi (28) et Thouverez (34) ont mis en évidence l'intérêt de
réorganiser le travail et l'établissement pour réduire les coûts cachés inhérents au
système.
L'ensemble des études insiste donc sur un point : la non-qualité et la qualité peuvent être
appréhendées sous l'angle de l'organisation.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
45
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Quel que soit l'indicateur retenu pour estimer la non-qualité ou valoriser la qualité, la
restructuration des tâches, le développement de l'information et la coopération interpersonnels semblent être au cœ ur de la démarche. Ils sont à l'origine de la prévention qui
réduira les erreurs. Cependant, les évaluations économiques sur le thème de la nonqualité comportent des limites qui doivent être prises en compte pour la conduite de
futures études.
•
Un manque de prise en compte des coûts et bénéfices indirects
Toutes les études ont un but économique et elles omettent souvent de développer
l'aspect indirect des coûts et bénéfices. Ces éléments sont difficiles à estimer (c'est leur
caractéristique même), mais il semblerait plus pertinent de noter que ces coûts existent,
qu'ils ne sont pas estimables ou du moins difficilement et que les résultats sont donc
biaisés. Eagle (31) a mis en évidence l'importance des bénéfices non financiers ou des
bénéfices financiers indirects mais il n'y a aucune évaluation de ceux-ci.
Les travaux ont tendance à trop se concentrer sur l'aspect visible et calculable
d'amélioration et d'investissement de la qualité, sans tenir compte du fait que les
bénéfices et les coûts sont en réalité encore plus élevés.
•
Des résultats non rapportés à une norme économique
Les études sélectionnées comportent des lacunes méthodologiques sur ce point. BritaRossi et al. (28) ont montré que la mise en place du diagnostic socio-économique avait
permis d'économiser 7 000 $ par patient pour un remplacement partiel de la hanche. Mais
quel était le coût de l'opération ? L'impact du programme mis en place n’est pas
identique si le coût initial est faible ou élevé. Il est nécessaire de rapporter les chiffres, de
coûts ou de bénéfices, au budget global de l'hôpital ou bien au coût de l'intervention
chirurgicale pour ne pas limiter leur portée.
Il n’est pas toujours impératif de se baser sur une référence si les ordres de grandeur
permettent de quantifier l’apport de la mise en place d’une démarche d’amélioration de la
qualité et de quantification des coûts. Coffey montre que la valeur des bénéfices du TQM
représente 7,2 fois la valeur des investissements (30).
•
La transposition des résultats
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
46
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
La plupart des études sont anglo-saxonnes et utilisent des coûts provenant de la
comptabilité des hôpitaux. Ces études ne précisent pas toujours si ces coûts sont réels ou
standard. La transposition des résultats de ces études à la France est délicate.
•
Stabilité des résultats dans le temps
La plupart des études n'ont pas de portée temporelle suffisante pour permettre de juger
de la stabilité des résultats dans le temps. Les résultats se limitent souvent à la période
d'étude. Les extrapolations sur le long terme ont un intérêt économique car elles
permettent de juger de la stabilité du programme. S'il n'y a pas d'estimation précise des
effets du plan d'amélioration dans le temps, il n’est pas possible de savoir si les résultats
positifs obtenus ne résultent que de l'implantation du programme ou s'ils persistent à long
terme. Des études dans une perspective de long terme devraient être réalisées.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
47
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
CONCLUSION
La revue de la littérature économique a montré que la relation coût-qualité était complexe et
qu’elle reposait sur la complémentarité entre les coûts et la qualité. Celle-ci se traduit par le
coût d’obtention de la qualité et le coût de la non-qualité. La valorisation de ces deux concepts
ne s’appuie pas, dans leur application à l’hôpital, sur des méthodes rigoureuses. L’analyse des
coûts et des bénéfices est souvent limitée à la prise en compte des coûts et des bénéfices
directs. Cependant, d’après les études sélectionnées, les coûts directs de la qualité sont
toujours inférieurs aux bénéfices directs ou aux coûts de réparation des erreurs.
Sur la base des résultats de ces études, la qualité est un facteur d’économie s’il est clairement
envisagé de réorganiser le travail et donc de remettre en cause, de façon indirecte, le
fonctionnement du circuit initial.
Ces résultats ont été observés dans des pays anglo-saxons. L’expérience française est limitée
dans ce domaine. La transposition de ces résultats à la France est problématique. Il apparaît
nécessaire de mettre en place en France des études économiques de valorisation des coûts de la
qualité et de la non-qualité à l’hôpital. De telles études pourraient avoir pour base la théorie
industrielle. Elles nécessiteront la définition d’un cadre méthodologique approprié à
l’évaluation des coûts résultant de la non-qualité et d’un champ d’application le plus approprié
pour cette démarche.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
48
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
RÉFÉRENCES
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50
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
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ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
51
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Annexe 1
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE
La recherche documentaire a été réalisée par interrogation des banques de données :
MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, PASCAL et FRANCIS. Elle a été limitée aux
publications de langue française ou anglaise parues depuis 1992.
Sur les banques de données médicales (MEDLINE, HealthSTAR et EMBASE), les
descripteurs utilisés ont été :
- Quality assurance, health care ou,
- Quality of health care ou,
- Management quality circles ou,
- Total quality management
associés à :
- Hospital cost(s) ou,
- Hospital charge(s) ou,
- Economics, hospital ou,
- Financial management, hospital ou,
- Hospital billing ou,
- Hospital finance ou,
- Hospital running cost ou,
- (Cost allocation ou Cost benefit analysis ou Cost control ou Cost of illness ou Cost
saving(s) ou Cost « and » cost analysis ou Cost(s) ou Cost effectiveness ou Economic value
of life ou Health care cost(s) ou Health economic(s) ou Economic aspect ou Economic(s))
et (Hospital planning ou Hospital departments ou Hospital units ou Hospitalization ou
Hospital(s) ou Hospital management ou Hospital department ou Hospital equipment ou
Hospital organization).
Sur les banques de données PASCAL et FRANCIS, la stratégie a été élargie au monde
industriel, étant donné le caractère pluridisciplinaire de ces bases.
Les mots clés utilisés ont été :
- Quality assurance ou,
- Quality management ou,
- Quality (dans le titre ou les descripteurs)
associés à :
- Cost(s) (dans le titre ou les descripteurs) ou,
- Cost control ou,
- Cost benefit analysis ou,
- Cost lowering ou,
- Health economy.
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
52
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Annexe 2
GRILLE DE SÉLECTION
I.
MISE EN ÉVIDENCE D'UNE RELATION COÛT-QUALITÉ
q
OUI
q
NON
II. INDICATEURS DE NON-QUALITÉ EXPLICITÉS
q
OUI
q
NON
III. APPROCHE QUANTIFIÉE DES COÛTS DE LA NON-QUALITÉ
q
OUI
q
NON
IV. APPROCHE DÉSAGRÉGÉE DU COÛT D'OBTENTION DE LA QUALITÉ
q
OUI
q
NON
ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998
53
Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
Annexe 3
GRILLE DE LECTURE
I.
LA RELATION COÛT-QUALITÉ EST-ELLE EXPLICITÉE ?
q
OUI
q
NON
q
q
q
q
OUI
NON
OUI
q
q
q
q
q
OUI
q
NON
q
q
q
q
q
OUI
q
q
q
q
q
NON
q
q
OUI
NON
OUI
q
q
q
OUI
q
NON
q
q
q
OUI
NON
OUI
q
q
q
q
OUI
q
NON
q
q
q
OUI
NON
OUI
q
q
q
q
OUI
q
NON
q
OUI
q
NON
Si oui, comment ?
II.
-
COQ (coût d'obtention de la qualité)
-
CNQ (coût de la non-qualité)
-
Qualité associée à réduction des coûts
-
Comparaison COQ - CNQ
LA NON-QUALITÉ EST-ELLE PRISE EN COMPTE ?
OUI
OUI
NON
NON
NON
Si oui, par quels indicateurs ?
III.
IV.
-
Infections nosocomiales
-
Effets indésirables
-
Taux de mortalité
-
Allongement de la durée de séjour
-
Réadmission
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
EXISTE-T-IL UNE VALORISATION DES :
-
Coûts de la qualité
-
Coûts de la non-qualité
LES CONSÉQUENCES DE LA NON-QUALITÉ SONT-ELLES
ANALYSÉES ?
NON
Si oui, par quelle méthode ?
V.
-
Audit clinique
-
Management socio-économique
-
TQM
Y
A-T-IL
DES
PROPOSITIONS
RÉPARTITION DU COQ ?
CONCERNANT
LA
OUI
NON
NON
Si oui, comment ?
VI.
-
Investissement dans la prévention
-
Investissement dans la conformité
-
Réduction des défaillances
L'AUTEUR
FAIT-IL
INDUSTRIELLE ?
RÉFÉRENCE
À
L'ÉCONOMIE
Si oui, la démarche qualité retenue peut-elle s'appliquer à
OUI
NON
NON
l'hôpital ?
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Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital
LEXIQUE
I.
ABRÉVIATIONS
CA :
chiffre d'affaires.
CIQ :
coût d'investissement dans la qualité.
COQ : coût d'obtention de la qualité.
CNQ : coût de la non-qualité.
DMS : durée moyenne de séjour.
PIB :
produit intérieur brut.
TQM : total quality management.
II. TERMES ÉCONOMIQUES
Assurance de la qualité
Ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance
appropriée en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la
qualité (définition de l'International Organisation for Standardization : ISO).
Chiffre d'affaires
Montant des ventes issues des activités d'une entreprise. C'est une mesure de la
performance et de la puissance commerciale d'une entreprise. Il permet de calculer la part
de marché, en l'exprimant en pourcentage du chiffre d'affaires total de toutes les
entreprises présentes dans un secteur d'activité donné.
Contrôle qualité
Terme couvrant l'ensemble des activités telles que mesurer, examiner, essayer, passer au
crible une ou plusieurs caractéristiques d'une entité et comparer les résultats aux
exigences spécifiées.
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Coût direct
Valeur des biens et services consommés pour la production d'une prestation médicale. Il
faut distinguer les coûts directs médicaux (ensemble des charges financières qui
découlent directement de l'action thérapeutique comme les frais d'hospitalisation, les
médicaments, etc.) des coûts directs non médicaux (provoqués par la maladie mais qui
n'entraînent pas la consommation d'un service médical, comme les frais de transport).
Coût indirect
Perte de production liée à la maladie. Plusieurs méthodes ont été proposées pour tenter
d'approcher ces coûts. La méthode la plus utilisée est celle du capital humain. Elle
consiste à évaluer les pertes de salaires liés à la maladie et/ou à l'utilisation d'une
procédure thérapeutique.
Coûts intangibles
Ils sont liés à la perte de bien-être (angoisse, souffrance, gêne provoquées par le
traitement). Ils sont difficiles à évaluer car ils ne donnent pas lieu à des flux financiers).
Coût médical facturé
C'est le coût qui est connu par le patient (il correspond au tarif). Il s'agit du coût médical
direct et des coûts médicaux posthospitaliers.
Coût médical non facturé
Coût que le patient ne connaît pas. Il comprend les frais généraux (administration et
techniques) et des coûts de charges de personnel et autres charges.
Coût marginal
Coût de la dernière unité produite. C'est la variation du coût consécutive à une variation
infinitésimale de production.
Coût social
Il est assimilé au coût indirect. Il s'agit de la valorisation des pertes de production
pendant l'arrêt de travail postopératoire du malade.
Coût total
Ensemble des dépenses nécessaires à la production d'un bien ou d'un service.
Gestion globale de la qualité
Cette approche vise à intégrer la qualité dans les activités de chacun et cela à tous les
niveaux de l'organisation.
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Perspective
Il s'agit du point de vue à partir duquel les coûts sont valorisés.
Plusieurs points de vue sont possibles pour une analyse économique. Les coûts, les
résultats, les bénéfices peuvent être envisagés de quatre manières : selon le malade, le
prestataire de service, (l'hôpital), le payeur et la société.
D’après
Santé et multidisciplinarité. Choix et décisions.
Paris : Hermès, 1995.
Auray JP, Béresniak A, Claveranne JP, Duru G.
Dictionnaire commenté d'économie de la santé.
Paris: Masson, 1996.
DIXECO de l'économie.
Paris: Bordas, 1983.
Durieux P.
Guide des principaux termes dans le domaine de la santé : Évaluation Qualité Sécurité.
Paris : Flammarion, Coll. Médecine-sciences, 1997.
Matillon Y, Durieux P.
L'évaluation médicale. Du concept à la pratique.
Paris : Flammarion, Coll. Médecine-sciences, 1994.
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