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Vie professionnelle
Premiers enseignements de l’évaluation de l’évaluation
dans les établissements de santé français
T. Vallot*
Au total, douze enseignements ont été retenus :
’une des missions de l’ANAES est le développement
L
des méthodologies les plus appropriées pour
maîtriser et améliorer la qualité. Dans ce cadre, l’agence
rarchique) et horizontal
(selon les responsabilités
par rapport à un projet), qui
peut être source de difficultés. De plus, le temps nécessaire à la conduite d’un projet n’est pas toujours
intégré dans les charges de
travail de chacun : la reconnaissance du travail effectué dans le cadre d’un projet n’est pas toujours prise
en compte par l’institution.
La méthodologie
de l’amélioration
continue de la qualité
a accompagné la mise en œuvre de soixante projets
est tranposable
d’évaluation de la qualité, initiés et soutenus
au secteur de santé
financièrement par la Direction des hôpitaux à partir
Dans un premier temps,
de 1995. Aujourd’hui, l’agence publie les enseignements
l’amélioration doit être
concernant les facteurs de réussite de telles démarches.
ciblée sur le management
Nous en rapportons quelques extraits.
des interfaces ne mettant
pas en cause les compétences des professionnels.
d’esprit nouveau qui nécessite, à la tête du
La mise en œuvre d’une démarche d’améLa mesure se généralise si chaque
projet, une bonne connaissance des techlioration continue doit conduire à une nouprofessionnel l’intègre peu
niques d’animation de groupe.
velle définition de la qualité par les perà peu dans ses activités
sonnes impliquées dans les projets,
Toute amélioration de la qualité doit être
L’intégration progressive
passant d’une qualité souvent attribuée à
objectivée par une mesure. La mesure doit
de la démarche d’amélioration dans
la somme des compétences de chacun à
s’inscrire dans la culture de l’établissement.
l’institution se fait grâce à la conduite
une qualité plus globale, où chacun des
Elle doit être simple, en évitant la tendance
de projets transversaux démonstratifs
acteurs se positionne par rapport à un
naturelle à complexifier les recueils d’inobjectif partagé.
Le premier projet doit être visible et
formations. Il est préférable au début de pridémonstratif. Visible, c’est-à-dire qu’il
vilégier l’utilité et l’acceptation de la mesure
La constitution d’un groupe pluridoit concerner le plus de monde possible
au détriment parfois de sa rigueur et de son
professionnel est un support majeur
et le patient. Pour cela, l’approche doit être
caractère scientifique.
pour le changement des mentalités
la plus transversale possible. Le chef de
La prise en charge au sein d’un établisseprojet doit avoir un certain charisme, faire
C’est par la pratique que
ment peut se concevoir sous la forme d’un
reconnaître sa légitimité à conduire le proles professionnels se forment aux
processus. Si l’on veut améliorer la quajet pour ensuite véhiculer les messages.
concepts et outils de l’amélioration
lité, il faut que l’ensemble des acteurs du
Une formation adaptée des chefs de procontinue de la qualité
processus soit impliqué. La première étape
jet est souhaitable.
La mise en œuvre d’une démarche qualité
de la démarche qualité est l’identification
implique des connaissances variées. Elles
de ce processus et l’inventaire des perUne bonne gestion de projet est
concernent aussi bien des aspects quantitasonnes concernées. Cette démarche
un soutien fort à la motivation
tifs que socioculturels (dynamique de
implique le décloisonnement des services
des personnes impliquées dans le projet
groupe, leadership). L’objectif est de partaet la reconnaissance du métier de l’autre
L’amélioration de la qualité ne sera perger une approche avec l’ensemble du peret de son rôle dans la qualité globale du
ceptible et efficace que si le projet a été
sonnel. Il ne faut pas que les équipes se senprocessus en question. Il s’agit là d’un état
correctement conduit. La charge de travail
tent exclues du processus s’il devient une
supplémentaire demandée par la réalisaaffaire de spécialistes. Il faut également se
tion d’un projet n’est acceptée que si elle
méfier de l’importation d’une démarche
est planifiée et limitée dans le temps. La
qualité “clefs en main” permettant l’affimise en œuvre d’un projet entraîne un
chage rapide de résultats mais risquant d’indouble fonctionnement des institutions, à
duire des changements superficiels sans
la fois vertical (selon l’organigramme hié* Hôpital Bichat, Paris.
modification des mentalités.
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (14) n° 5, mai 2000
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sionnelle
Vie professionnelle
L’investissement associé à une
démarche d’amélioration continue de
la qualité ne doit pas être sous-estimé
Les charges associées à une démarche
d’amélioration de la qualité sont multiples.
On peut identifier les coûts associés au
fonctionnement du groupe projet (remplacement des personnes…) ; le coût d’apprentissage des méthodes ; les coûts générés par les solutions développées. L’effort
des acteurs du projet ne doit pas non plus
être sous-estimé ; la participation des
équipes de nuit n’est pas facile. Il est très
difficile d’estimer les coûts d’une démarche
d’amélioration. Le retour à l’investissement
d’une démarche qualité s’inscrit dans le
long terme. La direction et l’encadrement
doivent montrer l’exemple en intégrant les
concepts de l’amélioration dans leur propre
fonctionnement, pour ensuite utiliser leurs
compétences acquises.
La qualité des aspects non médicaux
d’une prise en charge est importante
pour les patients
Les processus non médicaux sont définis
comme les activités associées aux soins
indispensables à leur réalisation mais indépendantes de leur aspect technique (attente
en consultation, par exemple). Les équipes
engagées dans les projets de qualité ont souvent été étonnées de découvrir des aspects
de leur travail qui ont un impact important
sur les patients et échappent souvent à leur
maîtrise. Leur amélioration devra faire
appel à des compétences spécifiques souvent extérieures au secteur de la santé.
L’implication des médecins est
fondamentale pour la crédibilité
de la démarche d’amélioration
continue de la qualité
Réussir à impliquer le corps médical est
considéré comme un enjeu majeur dans la
démarche d’amélioration continue, et des
efforts de communication doivent être spécifiquement entrepris en direction du corps
médical pour faire accepter cette méthode
simple sur le plan théorique.
La cohérence ainsi que la continuité
des messages centrés sur la qualité
sont gages de pérennité
Lorsque plusieurs projets sont en route au
sein d’un établissement, il faut que les
messages de qualité soient identiques. La
communication doit donc être homogène
sur l’ensemble de l’établissement. Les
projets ont parfois du mal à s’inscrire dans
la durée, compte tenu des contraintes de
l’environnement et des exigences à court
terme, bien que, le plus souvent, l’engagement au démarrage soit sincère et réel.
Seul un engagement fort et continu
des responsables de projet permettra
d’impulser le changement
Le rôle de la direction est fondamental
pour légitimer le projet. Elle positionnera
le responsable comme un vecteur transitoire du changement. Les leaders, de par
leur engagement, doivent donner
confiance dans la nouvelle approche, et la
réalisation du premier projet permettra
d’en montrer l’efficacité et d’acquérir les
compétences nécessaires au développement de la démarche. Il est apparu que le
rôle d’un responsable de projet dépasse
largement le cadre du projet. Au travers de
son action, il a souvent un impact sur l’encadrement aussi bien médical qu’administratif ou soignant et sur la culture de
l’établissement. De ce fait, il peut générer
des oppositions plus liées à l’individu ou
à la fonction de chef de projet qu’à la
démarche elle-même.
La motivation réelle et sincère
des professionnels à s’améliorer
doit être soutenue et accompagnée
La conduite d’un projet d’amélioration
conduit inévitablement à un questionnement des personnels par rapport aux objectifs de l’institution et, d’une façon plus
globale, sur son management. Celui-ci est
parfois vécu par les directions comme une
intrusion dans la stratégie de l’établissement. Une mauvaise anticipation de ce
déroulement peut conduire à un décalage
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entre les objectifs institutionnels et les
activités du groupe projet, qui est alors
marginalisé dans ses orientations et sa
recherche de solutions aux dysfonctionnements. Il appartient donc à la direction
de l’établissement de définir clairement la
mission et les objectifs, afin que chaque
groupe de travail puisse s’inscrire dans un
cadre commun.
Il ressort de cette analyse que la mise en place
d’une démarche qualité est complexe. Il est
certain que des erreurs seront commises.
L’enjeu n’est pas de ne jamais commettre
d’erreur, mais de savoir les repérer, les analyser et les partager afin que chacun profite
de l’expérience de l’autre. Nous devons aller
vers une culture où le dysfonctionnement est
repéré par l’acteur lui-même dans une
optique d’analyse et d’information des autres,
afin d’éviter son renouvellement. L’amélioration de la qualité ne passera que par un
changement culturel important, qui devra être
accompagné et suivi dans le temps. Si celuici n’est pas réel, la démarche sera alors transitoire, la situation antérieure réapparaissant
dès que les incitatifs disparaîtront.
La lecture de ce rapport fait apparaître que
les obstacles à l’évaluation ne manquent
pas. Comme toujours, le rôle du chef d’orchestre est capital.
➥ Évaluation d’un programme de qualité : les enseignements de soixante projets dans les établissements de santé français. Avril 1999. Publié par l’ANAES –
159, rue Nationale – 75640 Paris Cedex
13 (http://www.anaes.fr).
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