qualité
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Hôpital & Qualité: une double révolution ? Claude Le Pen Université Paris-Dauphine 10ème Journées Internationales de la Qualité Hospitalière La Villette, 9 Décembre 2008 Qualité et Hôpital • Deux révolutions – Le changement de “business model” à l’hôpital – La révolution de la “qualité” en santé Le paradigme de la qualité • Notion née dans le monde industriel au début du siècle • Définition ISO : – “Ensemble des caractéristiques d'une entité (produit, service, atelier, activité, etc.) qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites” • Deux dimensions – Dimension technique : Maîtrise des process • Excellence technique : “zéro défaut” • Normalisation (ISO 9000) – Dimension marketing : Satisfaction des besoins du client • Aptitude à l’emploi des produits • Construction de la valeur des produits La Qualité dans le monde de la santé • Des facteurs de résistance… – Les process • Individualisation : “Chaque patient est différent” • Prestataire/expert – Le “marketing” • Le patient n’est pas un “client” • Asymétrie d’information • Regard tutélaire • …de plus en plus fragilisés – La variabilité des pratiques – De la qualité présumée à la qualité prouvée – L’affaiblissement de la « qualité statutaire » La Révolution de la qualité • Des précurseurs : – Des institutions : Rand Corporation, Harvard Medical School – Des auteurs : R. Brooks, A. Donabedian • Un fait générateur – La variabilité des pratiques comme indice de nonqualité • Des promoteurs – Les assureurs privés (Etats-Unis) – Les tribunaux • Multiplication des procès en responsabilité • La conformité à l’état de l’art comme indice de qualité La qualité, ca se gère • La qualité, ca se définit – Dimension technique – Dimension humaine – Dimension économique • La qualité, ca se mesure – Indicateurs • La qualité, ca s’améliore – Education et Information – Investissements • La qualité, ca se paie – Paiement à la « performance » La qualité optimale ? coût C3=C1+C2 Coût d’obtention De la qualité C2 : Coût de prévention et de contrôle de la non qualité C1 : Coût de la non-qualité Qualité optimale Déficit de qualité Excès de qualité qualité La non-qualité à l’hôpital • Événements indésirables – Infections nosocomiales : 7% – Escarres : 5% – Événements indésirables d’origine médicamenteuse : 10% • Prescriptions inappropriées – 50% des bilans préopératoires • Interventions injustifiées – 25% des coloscopies dans le cancer du colon – 30 % des poses de prothèse endo-aortiques • Hospitalisation injustifiées – Jusqu’à 30 % des journées non liées à une cause médicale • Inadéquation entre le service d‘accueil et la pathologie – 25% des séjours en réanimation • Coût de la non qualité : – Entre 0,4 et 2,4 milliards pour les événements indésirables – Entre 23 et 200 millions d’EUR pour les infections nosocomiales Source : ANAES : les coûts de la qualité et de la non-qualité dans les établissements de santé, Juillet 2004 L’Hôpital saisi par le management • Tendance historique depuis le milieu des années 80 • Affirmation renouvelée à travers les différentes réformes (1996, 2004, 2008) – – – – – – – Regroupement des établissements (CHT) Directoire + Conseil de surveillance Chef d’établissement recruté sur le marché Evolution du statut des PH Assouplissement du code des marchés publics Clarification des régles comptables Evaluation et accréditation de la recherche Quel avenir ? • Un avenir qui n’est pas séparable de l’évolution du système de soins – Traitements très lourds et très individualisés • • • • Hôpital comme centre d’excellence Distribution de soins plus qu’hébergement Financement public Rapport individuels (suivi, base de données) – Traitement de masse très « industrialisés » • • • • Soins de premier recours Intervention de professionnels non médecins Interventions pluridisciplinaires Financement largement privé Une nouvelle ére ? • Quelle gouvernance ? – Un assureur public responsable et gestionnaire ? – Un système étatisé autour d’agences régionales ? • Quelle philosophie ? – Un financeur public resserré sur le risque lourd et coûteux ? – Une part plus importante dévolue aux complémentaires et aux patients ? • Quel rôle pour les acteurs ? – La « responsabilisation » des patients et des professionnels – La contractualisation des rapports entre acteurs et régulateurs • Quelles solidarités ? – Intergénérationelle ?
