Hypertension artérielle pulmonaire

LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN
Lundi 26 mai 2014 – n° 9330
Congrès hebdo 11
Hypertension artérielle pulmonaire
L’Hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP) est une
maladie rare, mortelle, dont la
prise en charge thérapeutique
complexe dépend de son type et
de sa gravité.
●●L’Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est classée en cinq
groupes, a rappelé le Pr Elie Fadel.
Le groupe 1 englobe notamment
l’HTAP idiopathique, héréditaire
ou encore celle induite par les médicaments et toxiques. Le groupe 2
correspond à l’HTAP associée aux
cardiopathies gauches. Le groupe 3
inclut les HTAP associées à une maladie pulmonaire et/ou une hypoxémie chronique. Le groupe 4 désigne
l’HTAP liée à une obstruction du lit
artériel (post-embolique). Et enfin le
groupe 5 est celui des HTAP de mécanisme multifactoriel ou incertain.
Le traitement diffère selon le
groupe et par exemple, les HTAP du
groupe 2 relèvent du traitement de
la pathologie cardiaque en cause,
qui peut aller jusqu’à la transplantation cardiopulmonaire.
Pour les HTAP des groupes 1, 3
et 5, la chirurgie est le dernier maillon de la chaîne thérapeutique,
lorsque tous les traitements médicaux ont échoué.
Plusieurs procédures sont alors
discutées. La procédure de Potts,
qui consiste à créer une anastomose
entre l’aorte thoracique descendante et l’artère pulmonaire gauche
afin de réduire la post-charge au
niveau du ventricule droit. Elle est
surtout indiquée chez l’enfant de
moins de 15 ans ayant une HTAP très
sévère à titre palliatif dans l’attente
d’une transplantation. L’expérience
à l’hôpital Marie Lannelongue porte
sur 8 cas, avec un taux de succès de
50 %.
L’atrioseptostomie crée une
communication entre les deux oreillettes pour réduire la précharge du
ventricule droit. Elle expose à un
risque de désaturation, avec une
mortalité qui peut atteindre 50 % ;
la médiane de survie est de 19 mois.
Cette intervention est envisagée
chez des enfants à haut risque.
ventricule gauche et lésion d’ischémie reperfusion pulmonaire. « Cette
procédure n’est donc pas idéale pour
tous les patients », a souligné le Pr Fadel avant de préciser les critères de
choix : anatomiques, hémodynamiques, et souffrance viscérale.
Si dans ces formes d’HTAP la
transplantation ne permet pas la
guérison, la chirurgie peut guérir
le patient dans l’HTAP postembolique, où l’obstruction du lit artériel
découle de caillots organisés sous
forme fibrotique. La réalisation
d’une endartériectomie pulmonaire
permet de guérir une majorité de
patients, au prix d’une mortalité de
3 % environ.
«Les patients doivent être pris en
charge dans un centre de référence,
afin que le type de procédure soit
choisi de façon adéquate », a conclu
le Pr Fadel.
Dr Isabelle Hoppenot
Dans certaines HTAP la
chirurgie est le dernier recours
thérapeutique
D’après la communication du Pr Elie
Fadel, Centre chirurgical Marie
Lannelongue, Le Plessis-Robinson.
UNE THÉRAPIE RECONNUE*
QUI AMÉLIORE LA QUALITÉ
DE VIE DE PATIENTS SOUFFRANT
DE STÉNOSE AORTIQUE SÉVÈRE
IMPLANTATION TRANSCATHÉTER
DE VALVE AORTIQUE (TAVI)
26
DIFFÉRENCE
MOYENNE DE
POINTS
(INTERVALLE DE
CONFIANCE DE 95%,
19-33 ; P<0,001)
DANS LE SCORE KANSAS CITY
CARDIOMYOPATHY QUESTIONNAIRE
(KCCQ) DE QUALITÉ DE VIE À 1 AN1
ENTRE LE GROUPE TAVI ET LE GROUPE
TRAITEMENT MÉDICAL STANDARD**
L’étude a été réalisée avec la valve SAPIEN, génération précédente du produit commercialisé la valve SAPIEN XT
√ Les modalités de
**Les patients du groupe contrôle ont reçu la prise en charge médicale standard qui majoritairement comprenait une valvuloplastie
aortique par ballonnet.
Dénomination : Valve cardiaque transcathéter Edwards SAPIEN XT. Références : 9300TFX (23, 26 et 29 mm). Classe : III. O.N: 0344.
Remboursement: Voie transfémorale: La prise en charge est assurée chez les patients contre-indiqués à la chirurgie ayant une sténose
aortique sévère symptomatique. L’indication du remplacement valvulaire aortique doit être posée et la contre-indication à la chirurgie
évaluée lors d’une réunion multidisciplinaire en prenant en compte les scores de risque opératoire (Euroscore logistique 𰀪20 % ou STS
𰀪10 %) et les comorbidités. Cette réunion doit être assortie de la rédaction d’un compte rendu qui sera annexé au dossier médical du
patient. Il est rappelé la nécessité du respect de toutes les contre-indications figurant au marquage CE des dispositifs. Le refus de la
chirurgie de remplacement valvulaire aortique ne constitue pas une indication à la technique de remplacement valvulaire aortique par
voie transcutanée. Les patients ayant une espérance de vie inférieure à 1 an compte tenu de facteurs extracardiaques (comorbidités)
ne sont pas éligibles à la technique (non indication). Destination: La THV Edwards SAPIEN XT est indiquée chez les patients souffrant
d'une sténose aortique calcifiée sévère symptomatique nécessitant un remplacement valvulaire aortique (RVA) et qui présentent un
risque de mortalité opérative/procédurale estimé 𰀪15%, tel qu'évalué par un outil de risque comme le Logistic EuroSCORE ou STSPROM. Mandataire : Edwards Lifesciences Services GmbH ; Edissonstrasse 6 – 85716 Unterschleissheim - Allemagne.
Transformation cœur-poumon
et bipoumons
Pour usage professionnel. Veuillez lire attentivement les instructions figurant dans la notice fournie avec les produits,
notamment pour une information complète concernant les indications, contre-indications, mises en garde, précautions
d’emploi et effets indésirables.
la transplantation
ont été très débattues.
Aujourd’hui le choix
porte sur la transplantation coeur-poumon
et la transplantation
bipoumons
Autre traitement chirurgical : la
transplantation, dont les modalités
sont très débattues. La transplantation cœur-poumons a été privilégiée jusqu’aux années 1990. S’est
alors développée la transplantation
bipulmonaire et monopulmonaire,
cette dernière ayant été vite abandonnée.
Aujourd’hui, le choix porte donc
sur la transplantation coeur-poumons et la transplantation bipoumons, qui présente l’avantage de
permettre la greffe du cœur chez
un autre patient, mais n’est pas
dénuée d’inconvénients, en particulier dysfonction diastolique du
Le marquage CE est apposé sur les dispositifs Edwards présents sur le marché européen puisqu’ils sont conformes aux exigences essentielles mentionnées à
l’article 3 de la directive relative aux dispositifs médicaux 93/42/CEE.
Edwards, Edwards Lifesciences, le logo stylisé E, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN XT et SAPIEN sont des marques d’Edwards Lifesciences Corporation.
* Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),
Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:2451-96.
1. Reynolds MR, Magnuson EA, Lei Y, et al. Health-related quality of life after transcatheter aortic valve replacement in inoperable patients
with severe aortic stenosis. Circulation. 2011;124:1964-72.
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SEBASTIEN TOUBON
La place de la chirurgie