place des examens biologiques delocalises en
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QUESTION POUR UN CHAMPION EN REANIMA TION PLACE DES EXAMENS BIOLOGIQUES DELOCALISES EN ANESTHESIE – REANIMATION F. Forestier1, C. Mouton2, C. Fornaguera1, P. Derache3 et G. Janvier1 - 1Département d’Anesthésie-réanimation, 2Laboratoire d’Hémobiologie, 3Laboratoire de Biochimie. Hôpital du Haut-Lévèque, avenue Magellan, 33064 Pessac cedex. INTRODUCTION La biologie délocalisée peut se définir comme étant l’ensemble des actes de biologie effectués à l’extérieur des locaux des laboratoires d’analyse de biologie médicale par des personnels non formés à l’analyse biologique (le plus souvent personnel infirmier), à la demande expresse ou programmée d’un médecin. 1 . PROBLEMATIQUE Les services cliniques et tout particulièrement les services médico-techniques ont des besoins d’adaptation, voire de contrôle, de leurs techniques d’assistance ou de leurs thérapeutiques en faisant appel à des données biologiques : gaz du sang et ventilation artificielle, hématocrite et hémodilution, glycémie et insulinothérapie, ACT et héparinothérapie... Souvent, la qualité des soins et du contrôle des fonctions viscérales s’identifie à la rapidité de la recherche à rééquilibrer les paramètres perturbés. Cela sous-entend d’avoir à sa disposition une sélection d’informations à réponses rapides et fiables. C’est dans cette conception que la technologie en biologie a développé, à la demande des cliniciens, une biologie au chevet du patient, dans certaines applications. Cette biologie délocalisée doit répondre à des objectifs précis, apporter une solution ou une amélioration aux exigences de l’urgence ou de l’organisation d’une structure de soins cliniques qui ne peuvent être traitées de façon satisfaisante par des procédures classiques. Dans ce cas précis, certains types de services médicaux font figure de consommateurs privilégiés et cela depuis plusieurs années. Les blocs opératoires ou certaines interventions chirurgicales (CEC, transplantation) ont des besoins de disponibilités instantanées de certains résultats biologiques. La même observation peut être faite en ce qui concerne les services de néonatalogie, soins intensifs et réanimation néonatale, auxquels sont associées les salles de naissance des maternités. 527 528 MAP AR 2000 La fiabilité des informations et les innovations proposées par les industriels et publiées dans les revues internationales [1, 2, 3, 4, 5] font que les services des urgences et de réanimation ou de soins intensifs souhaitent appliquer ce concept pour certaines de leurs situations graves : sepsis, accidents cardiovasculaires, hémorragiques), d’autant plus que leurs structures sont éloignées des laboratoires centraux. En France, les conditions qui justifient cette demande sont : • que les données biologiques soient fiables, reproductibles, indépendantes des conditions d’utilisation et des opérateurs, • que ces données biologiques répondent à des demandes cliniques spécifiques et justifiées, • que les résultats puissent être validés tant d’un point de vue technique que biologique, • qu’il y ait une volonté et un support organisationnel précis et auto-actualisé avec les laboratoires de biologie, ce qui signifie qu’il y ait de la part du biologiste une volonté d’aider les cliniciens dans ce sens, • qu’il y ait une mise en place d’une demande de qualité consensuelle (biologiste cliniciens) et que la réglementation concernant les actes de biologie soit respectée, notamment dans le cadre du Guide de Bonne Exécution des Analyses (GBEA), avec des contrats de fonctionnement évolutifs et réévalués en ce qui concerne les points forts et les points faibles de ce partenariat. Cette évaluation doit également intégrer le rapport coût/bénéfice de cette politique organisationnelle. 2 . RESPONSABILITES La pratique de délocalisation d’actes de biologie se pose en termes de réglementation, de définition des compétences et de confidentialité. L’article L 753 du code de la santé Publique, Livre 7, Chapitre 1 précise que «les analyses biologiques ne peuvent être effectuées que dans un laboratoire sous la responsabilité de leurs directeurs et directeurs adjoints» L’article L 761-11 admet que, d’une part «les médecins, à l’occasion des actes médicaux auxquels ils procèdent, effectuent, personnellement ou dans leurs cabinets, des analyses qui ne donnent pas lieu, en vertu de la législation de la sécurité sociale, à un remboursement distinct et ne peuvent faire l’objet d’un compte-rendu écrit» et d’autre part que «les infirmiers qui, à l’occasion de soins, effectuent les contrôles biologiques de dépistage à lecture instantanée... Ces contrôles biologiques ne donnent pas lieu, en vertu de la législation de la sécurité sociale à un remboursement distinct et faire l’objet d’un compte-rendu écrit.» Ces dispositions s’appliquent aux médecins et infirmiers libéraux. Par analogie, un médecin et un infirmier hospitaliers pourraient faire ces examens dans leurs services, sans en référer au biologiste. Cependant, il peut être reproché aux médecins hospitaliers d’appliquer des législations par analogie, ce qui en droit n’est pas satisfaisant. Il semble donc que les analyses biologiques effectuées dans le cadre d’une unité de soins hospitalière doivent être sous la responsabilité d’un biologiste, indispensable et garant de la qualité des actes, conformément aux règles du GBEA. Les biologistes doivent donc être impliqués à plusieurs niveaux en pratique de biologie délocalisée : • Choix des appareils par rapport aux spécificités des demandes des cliniciens. • Applications des règles du GBEA, document opposable au laboratoire d’analyses médicales qui a une obligation de moyens et de résultats. QUESTION POUR UN CHAMPION EN REANIMA TION • Formation et contrôle des aptitudes du personnel consommateur et utilisateur dans les services cliniques. • Mise en place, de façon contractuelle, des procédures de formation et de fonctionnement. • Prévoir et gérer de façon obligatoire un système de transmission en temps réel des informations afin de permettre la validation biologique des résultats. Ces règles ne sont que des recommandations, car il n’existe pas de jurisprudence, ni de réglementation précise sur le mode de fonctionnement de la biologie délocalisée. Cependant, certaines réglementations sur la planification des services de réanimation stipulent que ceux-ci doivent pouvoir mesurer les gaz du sang dans leur propre service, si le laboratoire n’est pas en mesure de donner les résultats en moins de 10 minutes (circulaire en date du 7 Février 1989 relative à la mise en œuvre des schémas régionaux de la réanimation) En ce qui concerne la confidentialité des résultats transmis dans les services, celleci doit être conforme aux règles de gestion des dossiers médicaux dans l’application du secret professionnel. Ce qui justifie que les appareils délocalisés soient dotés de codes d’entrée et de normes de protection pour éviter toute infraction à ce principe si ces appareils mémorisent des informations. Lorsque l’information est effacée après chaque mesure, cette disposition ne paraît pas utile. 3 . PARAMETRES BIOLOGIQUES MESURES Dans le domaine de la Biologie médicale, la tendance est actuellement à la centralisation, alors que les progrès technologiques réalisés sur les biosenseurs et les microprocesseurs permettent une mesure sur sang total non dilué. Ce dernier point paraît favoriser au contraire la décentralisation. En fait, selon Mc Queen [6], la question serait : faut-il privilégier le point of care ou le point of need. Dans la première éventualité, le concept pourrait s’assimiler à un manque de soins, alors que dans le deuxième cas, il évoquerait un raisonnement logique basés sur des faits objectifs (besoins en termes de coût/efficacité, qualité/prix de santé publique). En Biochimie, l’activité de biologie délocalisée pourrait se réduire aux gaz du sang et à la kaliémie. En pratique, la biologie délocalisée peut être beaucoup plus étendue si on prend en compte les divers paramètres disponibles sur le marché : home testing, les bandelettes réactives pour la détermination de la glycémie, les divers dépistages urinaires ou fécaux, les enzymes cardiaques, les électrolytes, l’hémoglobine glycolisée, la procalcitonine... D’autres applications se font jour, hormones thyroïdiennes. En microbiologie, il existe aussi des tests proposés en biologie délocalisée. En Hématologie, on peut actuellement différencier : • D’une part des tests, sur sang total, utilisés assez couramment et validés par des études clinico-biologiques. Dans cette catégorie, entrent l’activated clotting time (ACT) pour la surveillance de l’anticoagulation au cours des CEC, le PFA-100 pour le dépistage en préopératoire d’une anomalie de l’hémostase constitutionnelle (Willebrand) ou acquise (aspirine). • D’autre part, des tests plus récemment développés comme le temps de prothrombine (TP) et le temps de céphaline plus activateur (TCA) proposés par les sociétés commerciales comme une alternative aux tests plasmatiques des laboratoires, par exemple, permettraient de suivre des thérapeutiques anticoagulantes (HBPM, AVK, etc). Cette dernière approche n’est pas encore validée. 529 530 MAP AR 2000 Les lieux de pratique de la biologie délocalisée sont très divers : cabinet médical, pharmacie, centre de soins, par le patient lui-même et bien sûr dans le service clinique d’hospitalisation. 3.1. MOTIVATION SUR L’IMPLANTATION D’UNE BIOLOGIE DELOCALISEE L’analyse des gaz du sang (gazométrie) est une urgence médicale et technique : • Médicale, parce que les variations de la gazométrie sont très rapides et peuvent mettre en jeu un pronostic vital. • Technique, parce que les gaz du sang sont par définition volatils et que toutes variations dans un sens comme dans l’autre influent sur le résultat final. Dans ces conditions, il est évident que l’analyse des gaz du sang doit être immédiate et que les résultats de gazométrie doivent être portés à la connaissance du clinicien dans les plus brefs délais. Compte tenu de la réglementation citée plus haut, il devient évident que l’implantation locale d’un analyseur de gaz du sang (et métabolites bien ciblés) ne peut être qu’un avantage en ce qui concerne la sécurité du patient et le travail de l’anesthésiste-réanimateur. Selon les recommandations de la Société Française de Biologie clinique, la biologie délocalisée doit répondre à plusieurs critères : mise en place d’une stratégie de diagnostic ou de suivi thérapeutique nécessitant la réalisation d’analyse délocalisée, type d’examen et équipement, la formation du personnel et l’assurance qualité [9]. 3.2. PARAMETRES BIOCHIMIQUES ET LEURS CRITERES DE CHOIX. Après concertation avec les cliniciens, les paramètres les plus demandés et accessibles sont la gazométrie (pH, pCO2, pO2) y compris les paramètres calculés, le ionogramme restreint au Sodium et Potassium, le Calcium ionisé et l’hématocrite. Tous ces paramètres sont évalués par potentiométrie directe sur sang total, sauf l’hématocrite qui est évaluée par conductimétrie et la pO2 par ampérométrie. Ces technologies sont des technologies éprouvées et sûres, utilisées en routine au laboratoire central. La glycémie fait l’objet depuis bien des années d’une implantation en biologie délocalisée. Une attention toute particulière doit être faite en ce qui concerne l’assurance qualité de ces systèmes. Des études en ce sens montrent que beaucoup de progrès sont à faire dans ce domaine [8, 9]. Grâce aux progrès technologiques en la matière, il apparaît que l’implantation d’autres paramètres peut être discutée. D’une manière générale, si l’utilisation des techniques d’analyse par potentiométrie directe peuvent garantir une fiabilité suffisante des résultats, l’utilisation de systèmes mettant en œuvre des techniques enzymatiques semble plus aléatoire. Dans ce dernier cas, la plus grande prudence devra être de mise, avant de décider de l’implantation de ces systèmes. 3.3. EXPERIENCE DU CHU AQUITAINE, SERVICE DE REANIMATION DIGESTIVE ET THORACIQUE 3.3.1. EQUIPEMENT DU SERVICE DE REANIMATION CHIRURGICALE Le service de réanimation digestive et thoracique se situe sur deux niveaux différents dans le pavillon nommé Maison du Haut-Lévèque. De par sa situation géographique (éloignement du Laboratoire central), l’étude de l’implantation d’une biologie délocalisée devient d’actualité. En matière d’analyse de gaz du sang et avant la mise en place d’une réflexion sur la biologie délocalisée, le service était équipé d’un analyseur de laboratoire conventionnel de type Nova. La fréquence des maintenances et un personnel utilisateur non technicien ont rapidement conduit à une situation difficilement contrôlable, en tout état QUESTION POUR UN CHAMPION EN REANIMA TION de cause non conforme aux directives du GBEA en ce qui concerne les analyses de Biologie médicale. Nous avons donc décidé, après une large discussion entre le Biologiste, le Clinicien et l’Administration, d’étudier la possibilité d’implantation d’une Biologie délocalisée. 3.3.2. CRITERES DE CHOIX DES APPAREILS Les principaux critères de choix des appareils, compte tenu de leur implantation future ont été les suivants : poids et encombrement aussi faibles que possible, appareil transportable, maintenance nulle, adéquation avec l’activité du service (15 gazométries environ par jour). Deux conceptions d’implantation de biologie délocalisée ont été testées : 1-La première consiste à implanter un analyseur portable commun à l’ensemble des deux structures, l’analyseur pouvant se déplacer en fonction des besoins de l’un ou l’autre des utilisateurs. 2-La deuxième consiste à implanter les systèmes d’analyse dans le monitorage des patients. Cette dernière répond aux critères de biologie délocalisée au chevet du patient. Le laboratoire central a fait appel aux fournisseurs connus et réputés en matière d’analyse des gaz du sang. Après étude, deux sociétés proposant des appareils portables et une société proposant un système portable ou une implantation dans le monitorage ont été retenues : Radiometer (ABL 70) et Instrumentation Laboratory (Gem Premier Plus) pour les deux premières et Hewlett-Packard (système i-Stat®) pour son implantation au moniteur du patient ou bien un système portable. Dans tous les cas, un système de liaison avec le laboratoire central doit être impératif. 3.3.3. STRATEGIE ADOPTEE Après évaluation analytique par le laboratoire central, les configurations retenues ont été testées selon l’ordre chronologique suivant : • Mise en place du système portable Intrumentation Laboratory (Gem Premier) • Mise en place du système portable Radiometer (ABL 70) • Mise en place du système portable Hewlett-Packard (i-Stat®) • Mise en place du système implantable dans le monitoring Hewlett-Packard (i-Stat®) Seule la dernière configuration correspond réellement à un acte de biologie délocalisée au chevet du patient. A la fin de chacune des sessions, une enquête d’opinion et de praticabilité a été conduite auprès du personnel utilisateur. A la suite de ces diverses évaluations, une concertation entre cliniciens, biologiste et administration a été faite pour définir quelle configuration serait retenue. 3.3.4. PROTOCOLE D’EVALUATION Chaque appareil retenu a fait l’objet d’une évaluation analytique au laboratoire central sur une durée de 15 jours. En fonction des résultats de cette évaluation préliminaire, et avec l’accord des fournisseurs, une évaluation de praticabilité de 3 mois dans le service clinique a été mise en place selon le schéma cité plus haut. L’évaluation analytique a porté sur un contrôle de qualité et sur une étude de comparaison des résultats fournis par les appareils par rapport à ceux du laboratoire central (appareil Corning 288). Gem Premier Plus, ABL 70 et i-Stat® montrent une évaluation analytique tout à fait acceptable. Les résultats obtenus ont été en accord avec ceux réalisés par d’autres auteurs sur des appareils de référence différents [10, 11, 12, 13, 14]. Le laboratoire central a donc proposé une évaluation de praticabilité dans le service clinique sur deux appareils pendant une période de trois mois : Gem Premier Plus (société IL), ABL 70 (société Radiometer) et i-Stat® (société Hewlett-Packard). Durant 531 532 MAP AR 2000 cette période, le laboratoire central assure la formation du personnel utilisateur, l’approvisionnement en consommables, le contrôle de qualité journalier et la validation biologique des résultats. Le service de réanimation digestive prend à sa charge le prélèvement sanguin et l’exécution de l’analyse. 3.3.5. APPAREILS DE TYPE PORTABLE (ABL 70 ET GEM-PREMIER PLUS). 3.3.5.1. Appareil ABL 70 (Radiometer) Parmi les défauts de praticabilité observés, nous avons noté un taux important de rejet à l’initialisation des cassettes, une expiration prématurée des cassettes et un suivi difficile de la consommation. Par ailleurs, les utilisateurs ont signalé un risque sanitaire pour le personnel. Parmi les qualités, ABL 70 a montré une excellence du contrôle de qualité journalier. Le personnel a particulièrement apprécié la souplesse d’emploi de l’appareil et la rapidité du rendu des résultats, l’appareil étant disponible au bout d’une minute pour d’autres analyses. 3.3.5.2. Appareil Gem Premier Plus (Intrumentation Laboratory) Parmi les défauts notés, on a pu observer une indisponibilité de l’appareil : une heure (quelques fois deux heures) pour l’obtention d’une calibration correcte à l’initialisation des réactifs (Gem), plus de trois minutes entre deux échantillons. Parmi les qualités, on a observé pour cet appareil une excellence du contrôle journalier de qualité et l’absence de risque de contamination sanguine pour le personnel utilisateur. La convivialité des écrans d’accueil a particulièrement été appréciée par le personnel utilisateur. Mis à part la longueur d’indisponibilité, les fréquences d’intervention du laboratoire pour maintenance sont très réduites mais non nulles. Ces défauts peuvent augmenter le nombre d’interventions du laboratoire et donc les périodes d’indisponibilité de l’appareil. D’une manière générale, il a été mis en évidence la fiabilité des résultats fournis par ces appareils. En cas de désaccord entre la situation clinique et les résultats (situation rare), un même prélèvement a été soumis à l’analyseur délocalisé et à celui du laboratoire central. Dans tous les cas, les résultats se sont révélés comparables. Cette action a été une attitude systématique, le laboratoire central restant le service de référence en la matière. Quelques résultats aberrants, d’un point de vue biologique, trouvent leur explication dans le délai entre le prélèvement et l’analyse, ceci est marqué pour l’hématocrite (homogénéisation avant l’analyse). En fait, on peut dire que la qualité du résultat ne dépend que de la qualité du prélèvement et du délai entre le prélèvement et l’analyse (phase pré-analytique). 3.3.6. APPAREIL IMPLANTABLE DANS LE MONITORING (I-STAT®) L’évaluation de ce système d’analyse au chevet du patient a consisté à étudier l’appréciation des utilisateurs sur l’organisation du travail en ciblant sur les contraintes et les avantages de la réalisation de l’analyse, du délai d’obtention du résultat, de la performance sur les soins et les actes thérapeutiques. 3.3.6.1. Le protocole L’évaluation de ce dispositif s’est fait en trois étapes. Dans un premier temps, une présentation de ce dispositif et une formation sur son utilisation ont été faites à tout le personnel médical et infirmier par la société Hewlett-Packard. Le degré de motivation et de satisfaction des personnels formés a fait l’objet d’une évaluation par un formulaire d’opinion. La rédaction du questionnaire a fait appel aux avis de l’ensemble du personnel du service et à l’aide d’un méthodologiste de la cellule d’évaluation de l’Université de Bordeaux II. Une seconde évaluation tenant compte des mêmes indicateurs QUESTION POUR UN CHAMPION EN REANIMA TION de satisfaction a été conduite après trois mois d’utilisation et d’essai. Enfin, une troisième évaluation a été effectuée un mois après la mise en place définitive en décembre 1999. Entre temps d’autres systèmes d’analyses délocalisés ont été utilisés (cf. plus haut). La présentation et la formation ont été faites par le responsable de l’implantation du système i-Stat‚ de la Société Hewlett Packard. Cette formation s’est déroulée en deux temps : 1-une présentation de l’ensemble au moyen d’une conférence, 2-et une formation personnalisée par groupe de trois ou quatre personnes qui se sont déroulées sur deux semaines, à différents horaires pour que la totalité des utilisateurs soit formée. Cette formation a été directement suivie par la distribution d’un questionnaire spécifique aux infirmières et aux médecins anesthésistes-réanimateurs. Les indicateurs de satisfaction pour les infirmières ont concerné les domaines du prélèvement des examens, des résultats, de l’hygiène, de la sécurité, du confort. Pour les médecins, les domaines concernés ont été le contexte de la prescription, les possibilités de prescription, la gestion du dossier médical, les conséquences thérapeutiques. Pendant l’essai, un représentant du laboratoire de Biochimie, de l’unité de réanimation et de la société Hewlett Packard ont assuré la responsabilité de la logistique et ont veillé à la constance de l’application des principes du bon déroulement de l’essai. La période d’essai a été fixée à un mois de consommation estimée de cassettes iStat®. Les cassettes choisies ont été la cassette EG7+ (Na+, K+, iCa2+, pH, pCO2, pO2, Hct, HCO3, TCO2, BE, SatO2, Hb) et la cassette E6+ (Na+, K+, Cl-, RA, glucose, Hct, Hb). Le système i-Stat® a été prescrit pour les gaz du sang et les examens en urgence. La période d’essai sous cette forme s’est prolongée de deux mois. L’envoi des résultats au laboratoire de biochimie se fait deux fois par jour. A la fin de l’essai, le même questionnaire d’opinion infirmier et médical a été redistribué. Tout paramètre discordant entre les données cliniques et les résultats biologiques a été contrôlé par le laboratoire central. L’essai a débuté le 14 mai 1997 et s’est terminé le 5 septembre 1997, 1 000 cassettes ont été utilisées. La répartition des prescriptions d’examens est la suivante : • 652 examens entre 7 heures et 18 heures. • 294 examens entre 18 heures et 7heures. L’analyseur a détecté 54 codes erreurs analytiques, soit 5,4 %. 71 erreurs dues à l’opérateur (59 identifications du patient et 12 identifications de l’opérateur) ont été signalées par le système, surtout au début de l’essai. L’erreur principale a été d’identifier le patient par son numéro de box et non par son numéro administratif. La connexion avec le réseau de communication du laboratoire a parfois été défectueuse surtout au début de l’essai. L’oubli d’envoi par l’unité de réanimation des résultats pour contrôle et validation au laboratoire de biochimie s’est produit à plusieurs reprises, sans gêner l’utilisation mais au risque de ne pas répondre aux exigences du référentiel GBEA et de la convention clinico-biologique. 3.3.6.2. Analyse et commentaire L’accueil des possibilités proposées par le dispositif i-Stat® a été favorable, voire très favorable tant de la part des infirmières que des médecins anesthésistesréanimateurs. Cela est en partie dû à la rapidité de l’obtention des résultats, des changements thérapeutiques en temps réel. De la part des infirmières, les réticences quant au risque d’inflation des prescriptions donc de prélèvements ont été en partie levées après 533 534 MAP AR 2000 le bilan de la première semaine et l’abandon du dédoublement des examens de routine ainsi que l’envoi du même prélèvement au laboratoire quand le doute sur le résultat i-Stat® était évoqué. Il est à noter qu’à chaque fois le résultat i-Stat® a été confirmé par le contrôle du laboratoire de biochimie, et cela quelles que soient les situations cliniques parfois extrêmes ; le système n’a jamais été pris en défaut. Ainsi les valeurs mesurées avec i-Stat® sont fiables, seule l’hémolyse, non détectée par le système, peut les altérer, notamment le potassium et l’hématocrite. Quelques discordances entre les valeurs de l’hémoglobine (valeur calculée) donnée par le système et celles fournies par le laboratoire (valeur mesurée) ont été observées. Le classement des résultats est passé de 55% d’opinions favorables à 75 % puis à 90 % d’opinion favorables ; le module intégré au moniteur facilite les procédures d’identification et permet la mémorisation des résultats. L’agrafage immédiat dans le dossier évite l’attente sur l’écran informatique, le recopiage éventuel (résultat par téléphone), facteur d’erreur de transcription. Le changement des prescriptions en temps réel, surtout lors d’examens prescrits dans le contexte de l’urgence est une possibilité qui tout au long de ce travail a recueilli une grande satisfaction : 90 à 100 % d’opinion favorables à très favorables. Le domaine de l’hygiène a été l’un des points les plus contestés, puisque après l’essai, 45 % des infirmières pensaient que le système aggravait les conditions d’hygiène. La principale explication tient dans la méthode de prélèvement qui est vécue comme un retour en arrière. En effet au CHU de Bordeaux sont utilisés des dispositifs de prélèvements qui empêchent tout contact direct avec le sang alors que l’utilisation du dispositif i-Stat® au moment du prélèvement et du remplissage de la cartouche nécessite une manipulation directe avec le sang. Aujourd’hui seulement 15 % le pensent, 60 % pensent que les conditions sont identiques avec le système conventionnel. Le confort du patient, de 55 % d’opinions favorables est passé à 70 %, est lié vraisemblablement au faible volume sanguin nécessaire à l’analyse, ce qui chez les patients difficiles à prélever est un avantage. Dans le domaine de la gestion des prescriptions des examens, l’ensemble des prescripteurs trouve une amélioration quel que soit le contexte avec une satisfaction marquée pour l’urgence 90 %. • Le domaine de la gestion du dossier médical se trouve amélioré pour 60 %. • Le changement de prescription est très favorable pour 60 % et favorable pour 40 %. • Les paramètres offerts sont satisfaisants et la performance du système est démontrée : 30 % d’opinions très favorables et 70 % de favorables. Pour l’ensemble de l’équipe, ce dispositif d’analyse semble très intéressant, surtout approprié à la gestion de l’urgence. Il élimine toute une logistique au profit de résultats en temps réel, au moment approprié. Il est remarquable qu’un tiers des examens réalisés pendant l’essai l’ait été entre 18 heures et 7 heures, soit pendant les périodes de garde et de faible disponibilité du personnel. L’intégration de l’analyseur sous forme de module directement connecté sur le moniteur de surveillance simplifie la procédure d’identification et la gestion du dossier puisque tous les résultats sont en mémoire et directement transmis au laboratoire. Ainsi l’intérêt manifesté lors de la présentation du concept a été mis à l’épreuve de l’essai. Certains domaines comme l’hygiène, l’absence de paramètres comme la créatinine, les lactates a suscité des critiques. Depuis l’installation définitive le système donne entière satisfaction et est vécu comme un réel progrès. QUESTION POUR UN CHAMPION EN REANIMA TION 3.4. PERSPECTIVES FUTURES Au cours des 30 dernières années, la Biochimie a bénéficié de progrès considérables grâce à des avancées technologiques incontestables. Bien que la technique analytique proprement dite soit toujours basée sur des réactions enzymatiques ou colorimétriques ou bien par l’utilisation d’électrodes spécifiques, c’est surtout la miniaturisation et l’automatisation de l’analyse qui ont permis le développement d’une technologie sûre et rapide mise à la disposition du laboratoire. La miniaturisation de l’instrumentation permet le développement d’appareil portable au chevet du malade. Par ailleurs, une technique non applicable au sang total ne semble pas avoir d’avenir en biologie délocalisée. Un autre aspect de la biologie délocalisée peut être soulevé par la mise sur le marché d’appareils directement reliés au patient, soit en extra-corporel, soit en para-corporel. Le patient devient lié au test (patient linked testing), l’avantage évident de ce type de technique est qu’elle est très économe en termes d’épargne sanguine. Encore à l’état expérimental et posant de nombreux problèmes en ce qui concerne leur utilisation in vivo, ces appareils fonctionnent selon le même principe que ceux d’un laboratoire conventionnel (électrométrie, optodes). D’autres méthodes in vitro sont actuellement à l’étude : méthode optique par fluorescence de la détermination du sodium et du potassium, méthode de mesure par infra-rouge de la paCO2. 3.5. PARAMETRES HEMATOLOGIQUES ET LEURS CRITERES DE CHOIX 3.5.1. TESTS GLOBAUX D’EXPLORATION DE LA COAGULATION 3.5.1.1. ACT L’ACT est le test le plus employé pour le monitorage de l’héparinothérapie au cours de la circulation extracorporelle (CEC) en chirurgie cardiaque, vasculaire et lors de cathétérisme cardiaque. L’ACT est le temps de coagulation du sang total en présence d’un activateur de la voie intrinsèque qui peut être de la célite (Hémochron, International Technidyne Inc., Edison, NJ)) ou du kaolin (ACT II, Medtronic Blood Management, Parker, CO) [15]. Ce test a vocation d’être pratiqué dans l’enceinte des blocs opératoires tant par la nécessité de traiter rapidement l’échantillon que celle d’ajuster la thérapeutique en fonction du résultat. La tendance actuelle est à la miniaturisation. On assiste au développement de petits appareils portables. Le Thrombolytic Assessment System (TAS) (Cardiovascular Diagnostics, Raleigh, NC) permet de réaliser le «heparin management test»ou HMT (celite) [15]. Le GEM-PCL, Instrumentation Laboratory mesure un ACT kaolin [16]. Ce dernier système est d’ailleurs présenté dans un concept global de biologie délocalisée puisqu’il est intégré au GEM premier plus, analyseur délocalisé mesurant électrolytes et gaz du sang. Ces appareils portables travaillent avec un volume de sang très faible prélevé à la seringue. Les cartouches tests sont de la taille d’une carte de crédit. Elles contiennent le réactif lyophilisé et des particules d’oxyde ferreux paramagnétiques qui créent un champ électromagnétique permettant le mélange sang réactifs et la détection du caillot. Les contrôles sont standardisés à la fois électroniques et classiques (sang total lyophilisé). Le développement de différents appareils portables conçus pour la délocalisation totale (un appareil mesurant l’ACT par salle d’intervention) solicite les centres à faire des choix. Il est donc indispensable d’évaluer les performances et les limites à la fois de chaque test ACT proposé et du concept qui l’entoure. 535 536 MAP AR 2000 3.5.1.2. ACT modifié L’Hepcon/HMS (Medtronic Blood Management, Parker, CO) est un appareil d’encombrement plus important que les précédents, basé sur le principe du test ACT et qui permet à l’aide d’un logiciel intégré et différents types de cartouches de faire : • l’heparin dose response (HDR) qui évalue en préopératoire la sensibilité du patient à l’héparine et par extrapolation, la quantité d’héparine à injecter en bolus. • l’heparin assay by heparin protamin titration ou HPT qui permet en fin de CEC d’estimer la dose de protamine à administrer pour neutraliser l’héparine résiduelle [16]. En pratique, ces tests sont peu pratiqués. L’utilisation de protocole avec dose fixe d’héparine en bolus, puis surveillance par l’ACT et protamination dose pour dose sont plus simples et efficaces. 3.5.2. ANALYSE PAR SONOCLOT‚ ET THROMBELASTOGRAPHIE (TEG) Les deux techniques détectent l’ensemble des phases de formation du caillot et de sa rétraction. Une sonde vibratoire transcrit un tracé appelé «sonoclot signature» à mesure que le réseau de fibrine se forme. Le début du tracé (T1) correspond à un ACT (Sonoclot® (sonACT, sienco corp., Wheat ridge, co)). Ce test pourrait potentiellement être demandé pour la surveillance des CEC, mais son efficacité mériterait d’être évaluée. En post-CEC, un tracé normal chez des patients qui saignent pourrait permettre d’éliminer une anomalie de l’hémostase. Le Sonoclot® et le TEG sont des techniques proches. Le TEG semble cependant supérieur dans l’exploration d’une anomalie de la fibrinolyse [17]. Cette approche d’exploration globale de la coagulation, avec de nouveaux instruments, plus performants, reste à approfondir. Cependant, ces techniques sont assez longues et d’interprétation délicate. 3.5.3. TESTS D’EXPLORATION DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES Les anomalies de l’hémostase primaire peuvent être la cause de complications hémorragiques si elles ne sont pas dépistées et traitées. Les limites du temps de saignement sont connues : faible reproductibilité, valeur prédictive du risque hémorragique médiocre. L’exploration fonctionnelle des plaquettes par un laboratoire spécialisé n’est pas adaptée à l’urgence. Le test d’exploration plaquettaire «platelet function analyser» PFA-100® (Dade/Behring) rapide, simple, reproductible, en fait un outil très intéressant dans le dépistage d’une anomalie de l’hémostase primaire [18, 19]. Ce test est fait sur sang total citraté (ce qui nécessite un prélèvement veineux) mesure un temps d’occlusion en condition de forces de cisaillement importantes. Ce temps est dépendant du facteur Von Willebrand, de la glycoproteine (GP) Ib et de la GP IIbIIIa [18]. Le PFA-100® est capable de distinguer une anomalie de la fonction plaquettaire due à la prise d’aspirine et permet de détecter avec une bonne sensibilité la maladie de Willebrand et les anomalies plaquettaires héréditaires tels que la thrombasthénie de Glanzmann. Le PFA-100® est un test de laboratoire mais pouvant être délocalisé, par exemple, en consultation d’anesthésie, en période préopératoire ou dans les unités de soins intensifs de cardiologie [19]. Le test HemoSTATUS® (Hepcon HMS system) mesure un ACT en présence de doses croissantes de «platelet activated factor» (PAF). En présence de cet activateur, le temps de coagulation est réduit et le degré de réduction du temps de coagulation est dépendant de la fonction plaquettaire [20]. L’HemoSTATUS® est proposé comme un test praticable en salle d’opération, au cours de la CEC en chirurgie cardiaque, en période postopératoire pour évaluer les fonctions plaquettaires et permettre d’orienter le clinicien dans sa stratégie transfusionnelle [21, 22]. Si l’HemoSTATUS® explore la fonction GP IIbIIIa ce test n’explore ni la GPIb, ni la voie des prostaglandines [22]. QUESTION POUR UN CHAMPION EN REANIMA TION Aucune étude n’a montré une valeur prédictive de ce test sur le saignement postopératoire [21, 23]. D’autres évaluations sont nécessaires. 3.5.4. TESTS PERMETTANT UNE MESURE DE L’HEMOGLOBINEMIE ET L’HEMATOCRITE L’HemoCue® (AB Leo Diagnostics, Sweden) est un appareil portable permettant à partir de prélèvements capillaires la mesure de l’hémoglobine par une méthode à l’azide de méthémoglobine et une lecture photométrique. La technique de prélèvement est un élément essentiel pour l’obtention de résultats répétables, reproductibles et corrélés avec ceux des automates de laboratoire comme le montrent les divergences dans les résultats d’évaluations retrouvés dans la littérature [24, 25, 26]. Il est en effet difficile de standardiser un prélèvement capillaire du fait du principe du recueil du sang et donc, impossible à homogénéiser. Le fournisseur présente d’ailleurs un nouveau dispositif de prélèvement, autopiqueur de sécurité (HemoCue Safety Lancet). Dans notre expérience, le test est utilisé dans un service de réanimation comme test rapide en urgence pour des patients en situation hémorragique grave, le prélèvement est toujours fait sur voie veineuse centrale ou artérielle à la seringue et ne dispense pas de réaliser une numération classique. La mesure de l’hématocrite peut être également faite au moyen d’une centrifugation à partir de sang total monté par capillarité sur un tube à micro hémato-crite, bouché et centrifugé (Biofuge Haemo,Heraeus Instrument). D’autre part, la plupart des analyseurs de gaz du sang adaptés à la biologie délocalisée mesurent ou calculent l’hématocrite. 3.5.5. TESTS DELOCALISES DANS LA SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT (TP SUR SANG TOTAL) Plusieurs compagnies commerciales présentent de petits appareils (dont le fonctionnement a été préalablement décrit pour les ACT) avec des cartouches tests pour réaliser des TP [27]. Il faut rester très prudent. En effet plusieurs variables préanalytiques très importantes peuvent affecter le temps de Quick, notamment : le débit de sang à partir de la piqûre du doigt, la contamination du sang par des extraits tissulaires et l’hématocrite [28]. Ces appareils individuels sont extrêmement sensibles à ces interférences. D’autre part, le TP peut être automatiquement converti en un ratio du temps de Quick puis en INR selon l’ISI mais le calcul de cet indice doit prendre en considération à la fois la thromboplastine utilisée dans la cartouche test et l’instrument de mesure. A l’heure actuelle, les protocoles pour aider à la calibration de ces appareils ne sont ni définis, ni standardisés [28]. Les performances que l’on est en droit d’exiger pour des tests où la zone thérapeutique est étroite (comme le TP/INR pour le suivi d’un traitement par AVK), c’est à dire reproductibilité, répétabilité , faible coefficient de variation inter laboratoire, ne sont pas garanties [28]. En conclusion, les développements en hématologie délocalisée concernent : • de nouveaux analyseurs pour des tests de monitorage déjà existants comme l’ACT. Cette nouvelle génération d’appareils doit apporter une amélioration de l’existant, être en accord avec les exigences de la délocalisation, s’intégrer en réseau avec l’informatique des laboratoires. • de nouvelles technologies, le PFA-100® est un exemple d’avancée incontestable dans l’exploration rapide de l’hémostase primaire. A partir de ce concept, on peut espérer de nouvelles perspectives dans l’exploration de l’hémostase ou le suivi thérapeutique (nouveaux antiagrégants plaquettaires), quant aux systèmes individuels de détermination du TP/INR, il devront être évalué par des spécialistes de l’hémostase dans un 537 538 MAP AR 2000 premier temps pour leur performances analytiques et testés ensuite dans un schéma cohérent d’organisation des soins au patient (clinique des anticoagulants). • et enfin, la mise en place de l’assurance qualité pour la biologie délocalisée qui doit se développer et sera la source de sa régulation. 4 . ASPECTS JURIDIQUES ETELABORATION D’UN PROT O COLE D’ACCORD CLINICO-BIOLOGIQUE Une des questions fondamentales est celle de la responsabilité du résultat. Cette question se posera de plus en plus au fur et à mesure que se développe la Biologie délocalisée : question de compétence, de responsabilité. Les différentes interventions au Congrès de Rennes (Juin 1999) montrent que ces questions n’ont pas reçu de réponse définitive, ni par la jurisprudence (faute de contentieux), ni par la doctrine, ni par les pouvoirs publics. Il semble bien qu’une base de départ soit constituée par le Guide de Bonne Exécution des Analyses (GBEA). Dans ce cas, il semble bien que les autorités publiques, les autorités de la profession et des hôpitaux reconnaissent que le contrôle direct et la responsabilité juridique de ces dosages soient du ressort du chef du laboratoire. Dans ces conditions, il apparaît opportun que les services juridiques de l’Hôpital établissent, en collaboration entre le Laboratoire et le service utilisateur, un protocole dans lequel sont précisées les compétences et les responsabilités de chacun. 4.1. CONTRAT CLINICO-BIOLOGIQUE Dans cette optique, il a été établi un contrat clinico-biologique concernant la mise en place d’une biologie délocalisée. Dans ce contrat, impliquant les services administratifs du CHU, le département d’anesthésie-réanimation et le service de biochimie clinique, sont précisés : • La nature et l’implantation précise du matériel utilisé, • une liste limitative des examens nécessitant une délocalisation, • la liste des référents et responsables • les responsabilités et engagements du biologiste • les responsabilités et engagements du clinicien, • Les responsabilités et engagements de la direction • le financement de cette activité • l’évaluation de cette activité Après un an d’utilisation, un bilan concernant les différents points cités plus haut sera fait. CONCLUSION L’implantation de la biologie délocalisée est un concept qui peut avoir sa place dans une structure de soins. Celle-ci ne doit pas être conçue comme un palliatif à une carence de soins, mais bien comme devant apporter un confort supplémentaire dans la qualité des soins apportés au patient. Elle a un coût et celui-ci doit être évalué par rapport aux bénéfices attendus. Elle doit s’inscrire dans les recommandations prescrites par le GBEA, car il ne peut y avoir deux biologies fonctionnant selon des règles différentes. Les paramètres doivent être bien ciblés et correspondre à une demande justifiée. Parmi les techniques proposées, on devra privilégier celles qui offrent un maximum de simplicité à mettre en œuvre, avec une fiabilité compatible avec l’exercice d’un diagnostic ou d’un suivi thérapeutique, notamment en ce qui concerne la détection des faux positifs et des faux négatifs. Dans ce contexte, le biologiste est capable d’apporter toute son expé- QUESTION POUR UN CHAMPION EN REANIMA TION rience. En aucun cas elle ne pourra se substituer au laboratoire de biologie conventionnel qui garde la maîtrise des actes de biologie, tant d’un point de vue validation biologique que logistique. Dans ce cas, elle devient un facteur de rapprochement et d’intégration à part entière du biologiste dans l’aide au diagnostic et à la surveillance des traitements. Parmi les services qui peuvent bénéficier de cet apport, il est certain que les services de réanimation, les blocs opératoires, et les structures de pré-hospitalisation d’urgence (SAMU) peuvent être les bénéficiaires au premier chef. En deuxième place, les services de consultations d’anesthésie et de consultations pneumologiques pourraient être des candidats potentiels à une biologie délocalisée. La conception architecturale de l’établissement hospitalier est un élément important dans la mise en place de la biologie délocalisée, et toutes les solutions de transport seront étudiées. La mise en place d’un contrat clinicobiologique, sous la tutelle des autorités administratives de l’établissement permettra d’évaluer périodiquement l’efficacité du système, notamment dans sa composante coûtbénéfice et dans la mise en place du système assurance - qualité. L’implantation de la biologie délocalisée ne doit pas être considérée comme définitive, c’est de cette façon qu’elle peut permettre une amélioration dans la qualité et la sécurité des soins apportés aux patients. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Erickson KA, Wilding P. Evaluation of a novel point-of-care system, the i-Stat portable clinical analyser. Clin Chem 1993;39:283-7 [2] Jacobs E, Vadasdi E, Sarkosi L, Coman N. Analytical evaluation of i-Stat portable analyser and use by nonlaboratory health-care professionals. Clin Chem 1993;39:1069-74 [3] Sands VM, Auerbach PS, Birnbaum J, Green M. Evaluation of a portable clinical blood analyser in the emergency department. 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