Biologie déportée aux urgences L`expérience de Nice

Biologie déportée aux urgences
L’expérience de Nice
Professeur Jacques LEVRAUT
Pôle Urgences SAMU SMUR
CHU de Nice
Examens de biologie médicale
délocalisés (EBMD) Exigences
concernant la qualité et la
compétence
Analyse de biologie délocalisée
•  Analyse réalisée à proximité du patient ou à l’endroit où il se
trouve, dont le résultat peut entraîner une éventuelle
modification des soins prodigués au patient
Doivent obéir à des exigences normatives :
•  Norme NF/ISO/15189 (version 2007 et 2012)
•  2008 : extension du projet aux examens de biologie médicale
délocalisés (EBMD)
–  Parution de la norme ISO 22870 en 2006
–  exemples : gaz du sang, CO-Oxymétrie, électrolytes, glycémie…
Organisation générale conduisant à
l’accréditation des EBMD selon la
norme COFRAC NF/EN/ISO 22870
EXPRESSION D’UN BESOIN CLINIQUE
•  Examen nécessaire en urgence, permettant par exemple
une adaptation thérapeutique immédiate
•  Dossier de justification : liste des analyses souhaitées,
motifs de la demande
•  Etude bénéfice – risque : fiabilité, compliance des
personnels, encadrement
•  Création d’un groupe de travail multidisciplinaire pour
cette demande
→
Protocole d’accord entre le laboratoire et l’unité de
soins
Implantation et choix d’un
dispositif – mise en place
d’un SMQ
• 
Validation des conditions d’implantation
• 
Validation du dispositif et des méthodes de dosage
• 
Corrélation avec le dispositif habituel du laboratoire
• 
Mise en place des procédures d’utilisation, d’entretien, de
maintenance
• 
Formation et habilitation des personnels autorisés
• 
Intégration du nouveau dispositif dans le système qualité du
laboratoire
• 
Déclaration de politique qualité (laboratoire et unité de soins)
A Nice
actuellement…
•  Commission d’encadrement des EBMD à minima qui
gère d’abord les activités déjà en place
•  Le laboratoire à réponse rapide de Biochimie est relié
au SAU par un pneumatique :
–  DDR réduit au maximum
•  Pas de personnel technique disponible à l’heure
actuelle
et dédié à la Biologie Délocalisée …
⇒ Beaucoup d’avantages pour le Clinicien
⇒ Mais que des inconvénients pour le Biologiste !!
⇒ On ne peut pas parler de Biologie Délocalisée….
Intuitivement : objectifs de la
biologie délocalisée
GAGNER DU TEMPS !!!
Comparaison de 2 prises en charge : étude randomisée multicentrique
(Corée du Sud)
POCT (n = 1167) vs. laboratoire central (n = 1156).
Le temps d’obtention des résultats (médian, interquartile range [IQR])
était plus court (14, 12-19 vs. 55, 45-69 minutes; p < 0,0001).
Le délai médian (IQR) de décision médicale était aussi plus court (46,
33-61 vs. 86, 68-107 minutes; p < 0,0001).
La proportion de patients avec une modification de prise en charge dans
les 60 minutes était de 73% vs.13% (p < 0,0001).
Lee et al Am J Emerg Med 2011
GAGNER DU TEMPS !!!
Mais pourquoi faire ??
Intérêt individuel
Intérêt collectif
Intérêt individuel :
exemple du sepsis
50
Early
goal directed therapy
40
Ttt standard
EGDT
30
PAS
(mmHg)
20
Température (°C)
10
Fréquence cardiaque
PAM (mmHg)
0
Lactate (mmol/L)
109 ± 34
36.6 ± 2.3
114 ± 27
76 ± 24
E G D T 6.9 ± 4.5 C o ntrô le
106 ± 36
35.9 ± 3.2
117 ± 31
74 ± 27
7.7 ± 4.7
Rivers et al, N Engl J Med 2001
Intérêt individuel :
exemple de l’OAP
25%
11%
Ray et al, Crit Care 2006
Intérêt collectif :
désengorger les urgences
Flux sortant
Flux entrant
Encombrement
des Urgences
Qualité des soins
Temps de passage
Temps d ’attente
L’expérience niçoise
Système EPOC mis en place
au SAU en septembre 2013 et
au SMUR en mars 2014
•  Ce n’est pas de la biologie délocalisée au sens règlementaire du terme
•  Positionné en SAUV uniquement
•  Réservé aux patients avec pronostic vital engagé (CCMU 4 et 5) pour
lesquels la biologie apporte une plus-value :
– 
– 
– 
– 
Lactate et sepsis
Etats de choc
Gaz du ang et détresse respiratoire
Suspicion d’hyperkaliémie
Attention à l’hémolyse lors
des manipulations
Quelques exemples de prise
en charge
Patient 1
Rajouter 45 à 60 minutes
Gain de temps > 60 minutes
Patient 2
Rajouter 45 à 60 minutes
Mise en route d’une VNI
Gain
de temps > 60 minutes
dès l’admission
Nette amélioration clinique.
Transfert en SI respiratoires
pour poursuite de la VNI
Patient 3
Retrouvé au sol. Obnubilé, marbré. Température à 38°C
Suspicion de sepsis
Mise en route du
protocole sepsis grave
Antibiothérapie dans les 45 premières minutes de PEC
Expansion volémique par 1500 mL de sérum physiologique
en 60 minutes
Protocole clairance lactate
Les prochaines étapes
•  Évaluation de son intérêt en SMUR
•  Nécessité de conduire des études randomisées
pour prouver l’intérêt d’une telle démarche
–  VNI et gazométrie déportée
–  Lactate et sepsis
–  Évaluation de l’efficacité du traitement d’un état de
choc
–  …