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News mtc1vol2 2006v4
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Actualités
Estimation Doppler des pressions de remplissage ventriculaire gauche
des patients avec maladie valvulaire mitrale
Actualités
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Titre original et référence : Diwan A, McCulloch M, Lawrie GM, Reardon MJ, Nagueh SF. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with mitral valve disease. Circulation 2005 ; 111 : 3281-9.
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Question évaluée par l’étude
L’échographie cardiaque Doppler et bidimensionnelle connaît des limites dans l’estimation des pressions de remplissage ventriculaire gauche (VG) en cas de maladie
valvulaire mitrale (MVM).
Certains intervalles de temps ont été évalués pour apprécier la relaxation VG,
notamment l’intervalle entre le début de
l’onde E mitrale et l’onde Ea à l’anneau
mitral, TE-Ea, qui est bien corrélé à la
constante temps de relaxation VG (τ) chez
le chien et dans les études cliniques [1].
L’autre intervalle de temps utilisé est le
temps de relaxation isovolumique (TRIV)
qui est dépendant à la fois de la pression
de l’oreillette gauche (POG) et de la relaxation VG, de manière à ce que le TRIV soit
équivalent à τ/POG et TE-Ea équivalent à τ,
donc le TRIV est équivalent à TE-Ea/POG.
Pour la prédiction de la POG, la POG est
équivalente à TE-Ea/TRIV ou TRIV/TE-Ea est
équivalent à 1/POG.
systolique et la différence entre la durée de
l’onde A pulmonaire (Ap) et mitrale (Am).
Ea et les vélocités en fin de diastole sur les
4 parois de l’anneau mitral ont été mesurés. De plus, l’intervalle entre le pic de R
et le début de l’onde E, ainsi que l’intervalle entre le pic de R et le début de l’onde
Ea au niveau des 4 parois ont été mesurés.
Seul le DTI en mode pulsé a été utilisé sans
le mode couleur. De plus, des gains et des
filtres plus faibles ont été réglés de manière
à bien identifier le début de l’onde Ea. Les
échelles ont été ajustées entre -20 et
+20 cm/sec et la vitesse de balayage à
100 mm/sec. Enfin des intervalles R-R équivalents ont été choisis. TE-Ea a été mesuré
sur les 4 parois et une valeur moyenne a
été déduite. τ a été dérivé de l’équation :
32+0,7x (TE-Ea).
Mesures hémodynamiques. Les données
ont été collectées en fin d’expiration par
un investigateur ne connaissant pas les
mesures échographiques.
Méthodes
Cinquante et un patients consécutifs (âge
moyen 64 ± 11 ans ; 24 femmes) ayant une
MVM ont bénéficié simultanément d’une
échocardiographie comprenant une étude
en DTI de l’anneau mitral en Doppler pulsé
et d’un cathétérisme cardiaque droit.
Analyse échocardiographique. Le volume
VG en fin de diastole, la fraction d’éjection
(FE), et le volume de l’OG ont été mesurés
selon les recommandations de la Société
américaine d’échocardiographie. Pour les
patients ayant une sténose mitrale (SM), le
gradient moyen de pression transmitral et
la planimétrie ont été réalisés. Pour ceux
ayant une insuffisance mitrale (IM), le
volume régurgitant a été calculé par la
méthode des débits en bidimensionnel.
Toutes les valeurs Doppler ont été mesurées sur trois battements. Sur le flux transmitral, ont été analysés : le pic de l’onde E,
de l’onde A, le temps de décélération de
l’onde E et le TRIV. Sur le flux des veines
pulmonaires ont été mesurés : la fraction
Résultats
Sur les 51 patients, 35 avaient une IM, et
16 une sténose mitrale (SM).
Prédiction de la pression capillaire pulmonaire (PCP) pour les patients avec IM.
Les 35 patients avaient une PCP moyenne
de 20 ± 7 mmHg. Le volume régurgitant
moyen était de 48 ± 16 mL (IM modérément sévères à sévères). Il existait une corrélation significative (p < 0,05) entre la PCP
et la vélocité de l’onde E, la différence entre
Ap et Am, et E/Ea. Mais une corrélation
plus forte (p < 0,001) était présente entre
PCP et le TRIV, le rapport TRIV/TE-Ea etTRIV/τ
(figure1). Un rapportTRIV/TE-Ea < 5,59 prédisait une PCP moyenne > 15 mmHg (en
utilisant les courbes ROC) avec une sensibilité de 100 % (intervalle de confiance
(IC) 95 %, 73,5 -100 %) et une spécificité
de 100 % (IC 95 %, 85-100 %). L’aire
sous la courbe ROC était de 1 (p
< 0,001). Un rapport TRIV/τ < 1,73 avait
une performance similaire, avec une aire
sous la courbe à 0,9 (p = 0,001).
mt cardio, vol. 2, n° 1, janvier-février 2006
Prédiction de la pression capillaire pulmonaire (PCP) pour les patients avec IM
et FEVG normale. Il y a eu 25 patients avec
FEVG normale (> 50 %) et IM. De manière
similaire à l’ensemble du groupe avec IM,
les meilleures corrélations ont été obtenues
avec les intervalles de temps et leurs ratios
(r entre -0,56 et -0,78, p < 0,01). Aucune
corrélation significative n’a été trouvée
avec le pic de E ou E/Ea alors qu’il existait
des corrélations mais faibles avec E/A et la
différence Ap-Am. Un rapport TRIV/TE-Ea
< 3 pouvait prédire une PCP moyenne
> 15 mmHg avec une sensibilité de 71 %
et une spécificité de 88 %.
Prédiction de la pression capillaire pulmonaire (PCP) pour les patients avec
IM et FEVG altérée. Ceci concernait
10 patients avec une FEVG moyenne à
29 ± 13 %. De manière similaire à l’ensemble du groupe avec IM, les meilleures
corrélations ont été obtenues avec les intervalles de temps et leurs ratios (r entre -0,65
et -0,86, p < 0,01), mais de bonnes corrélations ont également été trouvées entre
la PCP moyenne et le pic de E (r = 0,73,
p = 0,017) et E/Ea (r = 0,72, p = 0,018). Un
rapport TRIV/TE-Ea < 3 pouvait prédire une
PCP moyenne > 15 mmHg avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de
100 %.
Prédiction de la pression capillaire pulmonaire (PCP) pour les patients avec SM.
Ces 16 patients avaient des SM moyennes.
Les seules relations significatives ont été
notées avec le TRIV (p = 0,01), TRIV/TE-Ea
(p < 0,001) et TRIV/τ (p < 0,001) (figure 2).
Un rapport TRIV/TE-Ea < 4,16 pouvait prédire une PCP moyenne > 15 mmHg avec
une sensibilité de 100 % (IC 95 %, 70 %100 %) et une spécificité de 100 % (IC
95 %, 78-100 %). L’aire sous la courbe
ROC était de 1 (p = 0,008). Un rapport
TRIV/τ < 1,42 avait une performance
similaire, avec une aire sous la courbe
à 0,93 (p = 0,02).
Relation entre la PCP moyenne et TRIV/TEEa pour des patients avec et sans MVM. Le
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Sténose mitrale
40
r = -0,92
p < 0,001
Y = 12,4 + 19,9/X
32
32
24
24
16
16
8
8
0
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40
0
20
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0
0,0 0,0
IVRT/T E-Ea
r = -0,74
p < 0,001
Y = 32,4-7,6X
r = -0,88
p < 0,001
Y = 15 + 11,8/X
32
40
32
24
24
16
16
8
8
0
1,6 2,4 3,2 4,0
0
3
6
9
12 15
IVRT/T E-Ea
IVRT/τ
Figure 1. Relation entre la PCP moyenne et TRIV/ T E-Ea (gauche)et
TRIV/τ (droite) pour les patients avec insuffisance mitrale (IM).
rapport TRIV/TE-Ea a été comparé dans trois
sous-groupes : les patients avec IM et une
PCP > 15 mmHg (groupe 1), les patients
avec IM et une PCP ≤ 15 mmHg (groupe 2),
et les patients sans maladie cardiovasculaire et une fonction cardiaque normale
(groupe 3). La PCP moyenne était significativement différente dans les trois sousgroupes (respectivement, des groupes 1 à
3, 24 mmHg, 12 mmHg et 11 mmHg).
D’autre part la PCP était significativement
plus haute pour les patients du groupe 1
par rapport au groupe 2, sans différence
significative entre le groupe 2 et le groupe 3.
De la même façon, TRIV/TE-Ea était significativement différent dans les trois sousgroupes et ce rapport était significativement plus bas dans le groupe 1 par rapport
au groupe 2, sans différence significative
entre le groupe 2 et le groupe 3. Pour évaluer la relation entre la PCP moyenne et
TRIV/TE-Ea pour les patients avec et sans IM,
une analyse en régression a été réalisée.
La courbe de régression a montré une corrélation inverse significative entre ces deux
paramètres et ce dans les deux groupes.
Études répétées. Cinquante-quatre études
répétées ont été réalisées après chirurgie
valvulaire mitrale ou commissurotomie
percutanée. Les variations de la PCP
moyenne étaient corrélées de manière
significative avec le TRIV, TRIV/τ et
TRIV/TE-Ea. En particulier, une diminution
de la PCP moyenne ≥ 5 mmHg pour
22 patients, était identifiée par une augmentation de TRIV/TE-Ea ≥ 1,5 pour 21 de
ces patients. Une augmentation de la PCP
moyenne ≥ 5 mmHg pour 6 patients,
40
PCP moyenne (mmHg)
PCP moyenne (mmHg)
Insuffisance mitrale
r = -0,85
p < 0,001
Y = 35,5 = 8,8X
0
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
IVRT/τ
Figure 2. Relation entre la PCP moyenne et TRIV/ T E-Ea (gauche) et
TRIV/τ (droite) pour les patients avec sténose mitrale (SM).
était identifiée par une diminution de
TRIV/TE-Ea ≥ 3 pour tous les patients.
Étude prospective sur le groupe avec IM.
Ce groupe comprenait 14 patients. La relation entre la PCP moyenne et TRIV/TE-Ea était
hautement significative (r = -0,93, p
< 0,001). Un rapport TRIV/TE-Ea < 5,59 identifiait les 9 patients avec PCP moyenne
> 15 mmHg des 5 patients avec une PCP
moyenne ≤ 15 mmHg.
Application pour les patients en fibrillation auriculaire. Pour ces 13 patients, une
bonne corrélation a été notée entre la PCP
moyenne et TRIV/TE-Ea (r = -0,92, p < 0,001).
Un TRIV/TE-Ea < 5,59 identifiait les 8 patients
avec PCP > 15 mmHg des 5 patients avec
PCP ≤ 15 mmHg.
Prédicteurs de la PCP moyenne. Dans le
modèle de régression, seuls les ratios
(TRIV/TE-Ea et TRIV/τ, avec p < 0,001) prédisaient la PCP moyenne.
Résultat essentiel. Les rapports TRIV/TE-Ea
et TRIV/τ permettent d’estimer la POG pour
des patients avec MVM, et après chirurgie
valvulaire mitrale.
Commentaire
Dans cette étude, il existait des corrélations faibles entre la PCP moyenne et les
vélocités du flux mitral. En effet, les
patients ayant une IM ont une augmentation de la vélocité de E avec une augmentation de E/A indépendamment du
niveau de la PCP moyenne. En cas de
SM, le temps de décélération de E est
allongé et est un des critères de quantification de la SM. Les paramètres déduits
du flux veineux pulmonaire n’étaient
mt cardio, vol. 2, n° 1, janvier-février 2006
pas bien corrélés à la PCP moyenne.
En ce qui concerne le DTI, la vélocité de
Ea était réduite pour les patients avec SM,
malgré une FEVG conservée, et était positivement corrélée au volume régurgitant
pour les patients avec IM (p < 0,05). E/Ea
n’améliorait pas la valeur prédictive de la
vélocité de E mitrale seule, ce qui limite
l’utilisation de ce rapport en cas de MVM.
Des observations similaires ont été rapportées dans des études récentes en ce qui
concerne l’atteinte myxomateuse de la
valve mitrale [2].
Limites : il y avait peu de patients avec une
IM due à une dysfonction systolique VG et
une FEVG altérée. Il est donc difficile d’extrapoler les résultats à ce sous-groupe. Par
ailleurs c’est la PCP moyenne qui a été
mesurée et non la POG en raison des
mesures faites lors du cathétérisme cardiaque droit. Enfin la mesure de ces intervalles nécessite de l’expérience et une
méthodologie précise.
Actualités
News mtc1vol2 2006v4
Sandra Janower
Références
1. Rivas-Gotz C, Khoury DS, Manolios M, Rao
L, Kopelen HA, Nagueh SF. Time interval between onset of mitral inflow and onset of early
diastolic velocity by tissue Doppler: a novel
index of left ventricular relaxation: experimental studies and clinical application. J Am Coll
Cardiol 2003 ; 42 : 1463-70.
2. Bruch C, Stypmann J, Gradaus R, Breithardt
G, Wichter T. Usefulness of tissue Doppler imaging for estimation of filling pressures in patients
with primary or secondary pure mitral regurgitation. Am J Cardiol 2004 ; 93 : 324-8.
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