Toxicité pulmonaire à la Bléomycine: Profil clinico

Toxicité pulmonaire à la Bléomycine:
Profil clinico-radiologique de 10cas
Merzem (1), N. Moussali (1), K. Amzil (1), A. Gharbi (1),
M. Lamchahab (2), M. Quachouh (2), A. Quessar (2), S. Benchekroun (2)
1Service de Radiologie, 2 Service d'Hématologie, Hôpital 20Août,
CH Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
Introduction:
•
La bléomycine est un antibiotique cytolytique avec
propriétés anti-tumorales, utilisé dans le traitement des
lymphomes, les tumeurs à cellules germinales et de
certains carcinomes épidermoïdes.
•
En hématologie, elle fait partie des protocoles de
chimiothérapie essentiellement dans le lymphome de
Hodgkin.
•
L’incidence de la toxicité pulmonaire à la bléomycine
(TPB) est d’environ 4%, et constitue l’effet secondaire le
plus sévère
•
Elle agit par un mécanisme de toxicité directe sur les
cibles cellulaires épithéliales et/ou endothéliales.
Introduction:
•
Elle peut donner un SDRA, une
pneumopathie interstitielle avec fibrose
•
Son évolution peut être fatale dans
environ 25% des cas.
Objectif:

Souligner les différents aspects radiologiques de la
toxicité pulmonaire à la bléomycine TPB ; molécules
faisant partie du protocole de chimiothérapie dans le
lymphome hodgkinien et non hodgkinien.
Patients et méthodes

Patients suivis pour lymphome, au Service d’Hématologie,
ayant une TPB, et explorés au Service de Radiologie de
l’Hôpital 20 Août, entre Janvier 2003 et Juillet 2011

le bilan radiologique a consisté en une radiographie et/ou
TDM thoracique en haute résolution. La TPB était révélée
soit par une symptomatologie respiratoire ou de
découverte fortuite dans le cadre du bilan d’évolution de
la maladie sous chimiothérapie.
Résultats:
Caractéristiques des patients
• N= 10 patients
• Sex-ratio H/F 5/5
• Age Moyen: 48ans [21-70ans]
Diagnostic:
• Lymphome de Hodgkin: 9 cas (sous protocole ABVD)
• Lymphome à grandes cellules B: 1cas (sous protocole
MBACOD)
Résultats:
Symptomatologie
• Respiratoire:
- douleur thoracique:
- dyspnée:
- toux :
8/10
1cas
3cas
4cas
Découverte fortuite au cours du bilan d’extension:2 cas
• ATCD de fibrose pulmonaire: 1 cas
• Tabagisme chronique : 2cas
• Délai entre début traitement et TPB : 2 à 6sem
•
Résultats:
Bilan radiologique:
Radiographie thoracique (10/10)
- normale 1cas
- opacités alvéolaires basales bilatérales 2cas
- infiltrats alvéolo-interstitiels diffus 2cas
- infiltrat réticulaire diffus avec signe de fibrose: 5cas
- l’atteinte prédominant aux bases pulmonaires :10cas
TDM thoracique (8/10)
- aspect en verre dépoli : 2cas
- syndrome interstitiel avec signes de fibrose: 5cas
- foyers de condensation alvéolaire: 1cas
Résultats:
MR.TH:TDM thoracique en fenêtre parenchymateuse après 4 cures d’ABVD:
infiltrat réticulo nodulaire basal, sous pleural et bilatéral prédominant à gauche
Résultats:
TDM thoracique chez un malade sous chimiothérapie incluant
la bléomycine: Infiltrat réticulo-nodulaire diffus et bilatéral,
l’atteinte nodulaire mimant une origine métastatique
Résultats:
Radiographie de face et TDM thoraciques
montrant un infiltrat interstitiel réticulonodulaire avec verre dépoli bilatéral
prédominant à droite ou’ il' est rétractile
Résultats:
Syndrome interstitiel lobaire inférieur avec épaississement interstitiel réticulaire
basal surtout à droite , due à la toxicité pulmonaire de la bléomycine
Résultats:
Evolution:

amélioration spontanément :2cas

amélioration sous corticothérapie: 6cas

décès/TP: 2cas
Résultats:
Mr TH: TDM thoracique en fenêtre parenchymateuse
Bilan après traitement: pas d’anomalie parenchymateuse
Discussion:


Le risque de développer une TPB varie de 0 à 46%
Le diagnostic est clinico-radiologique, et il doit être
retenu après élimination d’une origine infectieuse ou
métastatique.
Facteurs de risque:




Une dose cumulée de plus de 400 mg
Un âge supérieur à 70 ans
Le tabagisme
L’association à une oxygénothérapie ou à un autre
médicament cytotoxique ( cyclophosphamide ++) ou
une irradiation thoracique antérieure.
Discussion:
Signes cliniques:
 Peuvent
apparaitre au cours du traitement ou à
distance( délai de 6 mois).

la TPB peut se manifester par:
◦ une dyspnée lentement progressive
◦ des crépitants et une toux sèche se développant sur
plusieurs semaines ou mois.
◦ Moins fréquemment: un syndrome subaigu ou un syndrome
aigu de pneumopathie rapidement progressive.
Discussion:
Imagerie
Radiographie standard du thorax:

Infiltrat réticulaire des deux bases: le plus fréquent.

localisations: les angles costo-diaphragmatiques puis
les régions moyennes et supérieures principalement
en sous-pleurales.

Un épanchement pleural: rare (doit faire rediscuter le
diagnostic).

Dans certains cas: nodules multiples mimant des
métastases.
Discussion:
TDM thoracique

Détecte les anomalies plus
radiographie standard
précocement que la

des opacités linéaires et nodulaires sous-pleurales sont les
premières anomalies à apparaître aux bases et dans les
secteurs postérieurs.

Atteintes plus sévères: opacités irrégulières confluentes
qui s’étendent dans l’ensemble des poumons en
respectant relativement les apex.

Rayon de miel, distorsion

Possibilité d’atteinte bilatérale
Discussion:
Toxicité pulmonaire à la bléomycine avec fibrose: verre dépoli, infiltrat réticulo nodulaire,
et distorsion bronchique . Noter l’association avec un pneumothorax et un pneumomédiastin . (Université numérique francophone des sciences de la santé et de sports, collèges français des pathologistes)
Discussion:
Pneumopathie médicamenteuse avec verre dépoli bilatéral
Imagerie des pneumopathies médicamenteuses, EMC radiologie, vol 1, issue 4, AUG 2004
Discussion:
EFR


réduction de la capacité de diffusion du monoxyde
de carbone
syndrome restrictif
Biopsie pulmonaire:


souvent non contributive
Permet d’éliminer en cas de lésion nodulaire d’autres
hypothèses diagnostiques, notamment tumorale.
Discussion:
Traitement et Evolution

Régression spontanée au cours des anomalies
pulmonaires modérées au simple arrêt de la
bléomycine.

Régression sous corticothérapie au cours des
anomalies plus importantes.

Evolution fatale en particulier chez les patients qui
étaient sous oxygénothérapie.
Conclusion:

Les signes radiologiques rencontrés dans la TPB sont
variés. La TDM, mieux que la radiographie thoracique
occupe une place prépondérante dans leur
caractérisation ainsi que dans le suivi post
thérapeutique

Le diagnostic de pneumopathie médicamenteuse reste
un diagnostic d’élimination qu’il faut soulever chez
tout patient prenant un médicament pouvant être
toxique pour le poumon.
QCM 1:
La toxicité pulmonaire à la bléomycine se voit :
1. toujours à distance de l’administration de la
bléomycine
2. Surtout chez le tabagique
3. Après une dose cumulée supérieure à 100mg
4. Chez le sujet jeune
QCM 2:
La toxicité pulmonaire à la bléomycine :
1.
2.
3.
4.
Peut être fatale dans 25% des cas
Dont les lésions sont toujours sévères
Le lésions prédominent aux bases pulmonaires
L’atteinte est toujours bilatérale
QCM 3:
la toxicité pulmonaire à la bléomycine :
1.
2.
3.
4.
peut être d’évolution spontanément favorable
Répond souvent à la corticothérapie
La guérison sans séquelles est la règle
L’origine métastatique des atteintes constituent
un des diagnostics différentiels
Principales références:



1-Prognostic impact of bleomycin-induced pneumonitis on
the outcome of Hodgkin’s lymphoma. Ann Hematol(2011)
90:67–72
2-Bleomycin-Induced Pneumonitis*CHEST 2001; 120:617–
624)
3-Diagnosis and management of drug-associated interstitial
lung diseaseBritish Journal of Cancer (2004) 91(Suppl2), S24
–S3