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Borderline… Quand les émotions perturbent la vie… Xavier Coton, Psychiatre, ISOSL Jeudi 18 avril 2013 Mieux comprendre le trouble de personnalité Borderline (état limite) Quand les émotions perturbent la vie… Introduction Un diagnostic important en psychiatrie… Le TPB est fréquent: 1 à 5% de la population générale 20% des patients hospitalisés en psychiatrie Introduction Une souffrance extrême pour le patient Une souffrance extrême pour l’entourage Les soignants rencontrent souvent des difficultés pour les soigner. Introduction Les patients borderline ont longtemps été mis de côté par la psychiatrie Introduction Aujourd’hui, il existe des soins spécifiques qui respectent la dynamique des patients tout en les incitant au changement. Historique : Origine du mot « borderline » Le terme « borderline » apparaît en 1938 Le diagnostic du « trouble de personnalité borderline est créé dans les classifications psychiatriques internationales en 1980 La notion de « limites » reste omniprésente Symptômes et Manifestations Le TPB est un trouble de régulation émotionnelle: Je réagis… … plus vite … plus fort … plus longtemps que la moyenne des gens Une voiture de course émotionnelle… Ne se conduit pas comme les autres voitures… Quand la voiture émotionnelle dérape… Symptômes et Manifestations 9 symptômes caractéristiques dans les classifications internationales Symptomatologie variable entre les individus Symptomatologie changeante chez le même individu Symptômes et manifestations 1. Des colères intenses et inappropriées. « Un coup de tonnerre dans un ciel bleu » Une dynamique destructrice Symptômes et Manifestations 2. Les changements d’humeur = Alternance d’état dépressif et d’état d’excitation Symptômes et Manifestations 3. Un sentiment chronique de vide = Une anesthésie des sens qui peut être continue Symptômes et Manifestations 4. Des symptômes psychotiques = rupture de l’unité psychique: hallucinations, paranoïa, épisodes dissociatifs, dépersonnalisation Symptômes et Manifestations 5. Perturbation de l’identité = Le PB ne sait pas qui il est. Il investit intensément d’autres identités: victime, sauveur,… Symptômes et manifestations 6. Des relations instables La stabilité relationnelle demande une capacité de régulation des émotions. Le PB attend des autres ce qu’il ne sait pas se donner de lui-même. Chaque nouvelle rencontre est source d’espoir et d’idéalisation Le PB pense qu’il ne mérite pas l’amour de l’autre Symptômes et manifestations 7. L’angoisse d’abandon Toute rupture est vécue de manière dramatique Rompre signifie pour le pb rompre avec une partie de soi-même. Symptômes et Manifestations 8. L’impulsivité = Manifestations de conduites dangereuses: boulimie, anorexie, sexe, conduite automobile, prise de toxiques,… 9. Conduites auto-destructrices et suicidaires = Conduites motivées par le désir de ne plus souffrir Symptômes et Manifestations Autres symptômes: La honte Les enjeux de pouvoir La manipulation La peur de l’envahissement Diagnostic différentiel La La Le Le schizophrénie dépendance d’alcool trouble bipolaire trouble dépressif majeur Evolution Une rémission lente et progressive, surtout pour les symptômes aigus 10% de décès, principalement provoqué par la violence des situations de crise Les origines du TPB: La théorie du cerveau triunique (Mac lean, 1969) 100,000,000 neurones, 1000,000,000,000,000 de connections Les origines du TPB: le cerveau reptilien Les origines du TPB: Le cerveau limbique Les origines du TPB: Le néocortex Les origines du TPB: Qui contrôle qui ? Les origines du TPB: Qui contrôle qui ? La réponse des neurosciences Alerte – stress normal Stress dépassé Les origines du TPB: Modèle de la fenêtre de tolérance (Siegel, 1999) Siegel, D. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford. Les origines du TPB: le modèle biosocial Prédisposition biologique Environnement invalidant Interaction pendant la période de développement DYSREGULATION EMOTIONNELLE Les origines du tpb: Les prédispositions biologiques o Le facteur génétique: L’allèle court « s » du transporteur de la sérotonine est associé: à une plus grande réactivité de l’amygdale à un biais attentionnel face aux émotions négatives Les origines du tpb: Les prédispositions biologiques L’intrication du facteur génétique avec les facteurs environnementaux: Etude clinique sur 85 enfants (Kochanska,2009) Evaluation de la relation à la mère à 1 an Evaluation longitudinale à 2,3,4 ans des capacités de régulation émotionnelle de l’enfant Les enfants porteurs de l’allèle « S » présentent des difficultés de régulation émotionnelle s’ils ont eu une relation insécurisante avec leur mère Les origines du tpb: Les prédispositions biologiques Les études fonctionnelles chez les pb: Hypermétabolisme du système limbique Hypométabolisme du cortex préfrontal Diminution du volume de certaines parties du système limbique chez les vieux pb Effet inverse avec la psychothérapie Les origines du tpb: Les prédispositions biologiques Le cortex préfrontal ne jouerait plus son rôle inhibiteur sur le système limbique, et en particulier l’amygdale. Les origines du tpb: L’environnement invalidant L’environnement invalidant est un environnement qui ne reconnaît pas la manière dont l’enfant vit ses expériences émotionnelles. Les origines du tpb: L’environnement invalidant Exemples: L’échec est un résultat d’un manque de motivation La peur, la colère sont attribuées à une trop forte réactivité La joie, la gaieté sont attribuées à de la naïveté ou à une idéalisation excessive Les comportements qui ont des conséquences négatives pour autrui seront considérés comme malveillants Les origines du tpb: L’environnement invalidant En conclusion, l’environnement ne parvient pas à transmettre à l’enfant : comment identifier ses émotions, comment tolérer la souffrance émotionnelle quand faire confiance à ses réponses émotionnelles en tant que perceptions valides des événements. Les origines du tpb: L’environnement invalidant Conséquences de l’environnement invalidant: L’enfant n’a pas confiance dans son vécu émotionnel et devient dépendant d’autrui L’enfant simplifie la résolution des problèmes de l’existence, et répète des situations d’échec L’enfant est obligé d’étaler ses émotions pour faire réagir l’environnement Les origines du tpb: L’environnement invalidant Quelle famille? La famille parfaite où les parents privilégient le contrôle de soi Les origines du tpb: L’environnement invalidant Quelle famille? La famille chaotique où les parents n’assument pas leurs responsabilités Les origines du tpb: L’environnement invalidant L’abus sexuel L’abus sexuel est le prototype de l’invalidation Insécurité extrême L’abus sexuel est corrélé positivement avec le tpb, les comportements suicidaires, le sentiment de honte Les origines du tpb: L’environnement invalidant Quelle société? La culture occidentale et son individualisme La perte de repères dans notre société La télévision, les jeux vidéo, internet Le stress de la vie quotidienne Le sexisme Les origines du tpb La spirale négative entre la vulnérabilité émotionnelle d’un enfant et un environnement légèrement invalidant: l’apaisement qui fait suite à un étalage d’émotions extrêmes, peut involontairement créer le modèle du comportement du tpb chez l’adulte. Le traitement du TPB Traitement psychothérapeutique DBT – DialecticalBehaviorTherapy (Linehan) TFP - TransferencefocusedPsychotherapy (Kernberg) MentalizationBasedTherapy (Fonagy) SFT – SchemaFocusedTherapy (Young) Thérapie Comportementale Dialectique Description générale Biographie de Marsha Linehan : New York Times - June 23, 2011 La Thérapie Comportementale Dialectique Description générale La TCD est un modèle intégratif: Théories cognitivo-comportementales Boudhisme Zen (mindfullness) Théories psychanalytiques, Kernberg .... Thérapie Comportementale Dialectique Description générale Initialement pour les pb suicidaires Utilisation plus large dans les troubles de régulation émotionnelle ex. conduites addictives Complémentaire d’autres pratiques psychothérapeutiques La TCD: Etude clinique Réduit : Les tentatives de suicide Les comportements auto-destructeurs La dépression Le désespoir La colère La dépendance aux substances L’impulsivité Augmente L’ajustement (général & social) Une estime de soi positive Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmal, C., Linehan M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personalitydisorder. The Lancet, 364, 453–61. La TCD: comparaisons avec un traitement normal ambulatoire. Tentatives de suicide DIMINUTION de 50% Visite aux urgences pour idées/Cpt suicidaires DIMINUTION de 53 % Hospitalisation pour idées/cpt suicidaires DIMINUTION de 73 % La TCD: Objectifs généraux 1. Augmenter lamotivationà changer 2. Augmenter les compétences du patient La TCD: Objectifs généraux 3. Assurer la généralisation des acquis au milieu naturel 4. Apporter un environnement thérapeutique structuré afin de soutenir le patient et le thérapeute La TCD: Hiérarchie des cibles thérapeutiques 1) Diminuer les comportement suicidaires et parasuicidaires 2) Comportement interférant avec la thérapie 3) Comportement interférant avec la qualité de vie 4) traiter les PTSD La TCD: Outils Thérapeutiques 1. Le suivi individuel 2. La thérapie de groupe 3. Les contacts téléphoniques La TCD: le suivi individuel La TCD s’appuie sur des techniques cognitivo-comportementales et des techniques d’inspiration bouddhiste ZEN notion de dialectique Techniques comportementales CHANGEMENT ZEN ACCEPTATION La TCD: Thérapie de groupe 1) Prise de conscience totale pratiques de pleine conscience 2) Régulation des émotions psycho-éducation sur le processus émotionnel 3) Tolérance à la détresse Mieux gérer les crises 4) Efficacité interpersonnelle pratiques d’affirmation de soi La TCD: Les consultations téléph. Mobiliser les ressources du patient pour gérer une situation de crise. !!! Réduire les contacts qui pourraient renforcer les comportements suicidaires Encourager la généralisation des acquis dans la vie de tous les jours Fournir aux patient la possibilité de demander de l’aide de façon appropriée La TCD: Consultations téléphoniques 3 cas de figures Patient en crise / problème / difficulté dans la relation thérapeutique Le patient appelle de thérapeute selon un agenda préprogrammé Le thérapeute appelle le patient Le TPB: Pharmacothérapie Sujet controversé: les guidelines divergent sur l’attitude à adopter (NICE 2009 >< APA 2001) 1. Le tpb n’est pas bien défini (instabilitéthymique, impulsivité, distorsions cognitives) 2. Effet thérapeutique modéré Le TPB: Pharmacothérapie 3. Aucun effet médicamenteux sur l’angoisse d’abandon, le sentiment chronique de vide, les troubles de l’identité ou les épisodes dissociatifs 4. Peu d’études cliniques randomisées 5. Critères de sélection des patients pour les études éloignés de la clinique Le TPB: Pharmacothérapie Article référence: Pharmacotherapy for borderline personalitydisorder: cochranesystematicreview of randomised trials. Klaus Lieb, Birgit Völlm, GertaRücker, AntjeTimmer, Jutta M. stoffers The british journal of psychiatry (2010), 196, 4-12 27 études randomisées, 1742 patients Le TPB: Pharmacothérapie Les Anti-Dépresseurs Trouble thymique très fréquent dans le TPB ADP indiqué ssi EDM ADP pas indiqués en dehorsEDM, sauf l’amitryptiline ADP testés: fluoxétine, miansérine, phénelzine Le TPB: Pharmacothérapie Les stabilisateurs de l’humeur Indiqués pour l’impulsivité, la sensitivité interpersonnelle, l’instabilité thymique Intérêt pour l’acide valproïque, le topiramate et la lamotrigine L’acide valproïque réduit les modifications épigénétiques des séquences d’ADN Peu d’intérêt pour la carbamazépine et le lithium Le TPB: Pharmacothérapie Les anti-psychotiques de 2ème G. Indiqués pour l’impulsivité, la sensitivité interpersonnelle, l’instabilité thymique et les symptômes psychotiques Intérêt pour l’aripiprazole et l’olanzapine L’olanzapine moins efficace pour l’impulsivité et les comportements auto-destructeurs Autres anti-psychotiques de 2ème G. pas testés Le TPB: Pharmacothérapie Les anti-psychotiques de 2ème G. A dose comparison of olanzapine for the treatment of borderline personalitydisorder:a 12 weekrandomized, double blind, placebo controlledstudy Zanarini MC and al., Mac Lean Hospital, Belmont, USA Journal of clinicalpsychiatry, oct 2011, 72, 1353-62 451 outpatients: Olanzapine 5-10 mgr. showed a clinicallymodestadvantage over placebo in the treatment of overall borderline psychopathology Le TPB: Pharmacothérapie Autres Les acides gras oméga-3 pour l’hostilité et les symptômes dépressifs (Zanarini, 2003) La naltrexone: tendance à réduire l’intensité et la durée des épisodes dissociatifs (Lieb, 2012) En conclusion: Pourquoi s’intéresser au TPB? Une clinique des émotions: la 3ème vague des TCC Un modèle thérapeutique qui intègre TCC, mindfulness, psychanalyse Une entité diagnostic en évolution Une fenêtre sur notre société Des patients très touchants La TCD: GROUPE MOSAÏQUE Groupe psychothérapeutique de pb animé par Raphaël Gazon, psychologue et moi-même Organisé dans le cadre d’ISoSL En ambulatoire 8 à 10 participants Depuis Février 2010 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Xavier Coton Psychiatre 0497/212722 [email protected] Merci à Raphaël Gazon pour sa collaboration Merci à Daniel Rentmeister pour la réalisation de la vidéo - témoignage
