Indications Imagerie Thorax Partie 1
publicité
Indications des examens d’imagerie en pathologie thoracique Partie 1 M El Hajjam et P Lacombe • La prescription d’un examen d’imagerie thoracique doit être raisonnée et motivée • Le problème à résoudre doit être clairement exprimé : » Orientation diagnostique » Bilan préthérapeutique » Evaluation pronostique » Surveillance après traitement » Dépistage - On doit évaluer pour chaque examen : » Le bénéfice – risque » Le coût – efficacité - Lorsque le type d’examen a été déterminé : Le radiologue est le seul responsable des modalités de réalisation et d’interprétation de l’examen. Il a besoin pour cela de : . Connaître le contexte clinique et les hypothèses diagnostiques. . Avoir accès au reste du bilan réalisé. . Disposer des examens antérieurs. Il y a : Une dizaine de causes à un syndrome alvéolaire Une centaine à un syndrome interstitiel . Nécessité d’une prescription écrite, complète et détaillée Si l’indication est mauvaise : - Risque de faux positifs élevés - Risques médicolégaux - Risques liés à l’irradiation, contraste…. . Consentement éclairé du patient. Irradiation Examen Irradiation naturelle annuelle Radiographie thoracique TDM thoracique Equivalent de dose efficace moyenne (mSv) 2,4 Equivalent en clichés thoraciques 24 Durée équivalente d'irradiation naturelle 1 an 0,1 1 15 jours 4,8 48 2 ans • • • • • • . . Radiographies standard TDM IRM Angiographie Scintigraphie PET - CT Echographie Doppler – ETT – ETO Imagerie interventionnelle Radiographie du thorax -Simple, fiable, reproductible -Cliché de face en inspiration -Cliché de profil -Cliché de face en expiration TDM • • • • Rapide, fiable, TDM multibarrettes Coupes mm, HR, 2D , 3D, – Injection d’iode – Grossesse – Irradiation IRM - Pas d’irradiation, pas d’iode - Peu disponible - Peu adapté à l’urgence Etude vasculaire, cancer de l’apex pulmonaire, médiastin, rachis… Attention aux contre-indications ! Angiographie » » » » Aortographie Artériographie bronchique Angiographie pulmonaire Coronarographie Imagerie Interventionnelle - Diagnostique (ponctions, biopsies...) - Thérapeutique (angioplastie, vaso-occlusion...). Scintigraphie • Examen bien toléré, pas d’effet secondaire sauf irradiation • La scintigraphie est contre-indiquée chez la femme enceinte. Produits de contraste iodés – – – – – Diabète Myélome Allergie Insuffisance rénale Insuffisance ventriculaire gauche Douleur thoracique Radio thorax Il existe de nombreuses étiologies de gravité variable : Il faut rapidement penser à : » L’ischémie myocardique » La dissection de l’aorte » L’embolie pulmonaire » Péricardite » Pneumonie » Pleurésie » Pneumothorax, pneumomédiastin » Fractures de côtes Douleur thoracique Etiologies - Cardiaque Pulmonaire Pleurale Pariétale Oesophagienne Médiastinale Douleur pleuro-pulmonaire Pneumonie franche lobaire aiguë (lobe supérieur droit) due au pneumocoque Petite scissure Face Profil Pneumopathie récidivante Pneumopathie récidivante du lobe supérieur droit Petite scissure Scanner thoracique avec injection Collapsus du segment ventral du lobe supérieur droit Ao AP Traitement médical Ao Rachis Ensuite ? Scanner thoracique 1 mois plus tard Scanner thoracique 1 mois plus tard Fenêtre pulmonaire Petite tumeur carcinoïde de la bronche ventrale du LSD Pneumopathie excavée du LSD Embolie pulmonaire avec un infarctus excavé du LSD Embol de A2 Trouble de perfusion AMLSD Embols Niveau APD Scanner avec injection Angiographie pulmonaire Patient immunocompétent suspect de pneumopathie infectieuse Normale Radio thorax Anormale Traitement médical Echec TTT récidive Stop Radio de contrôle après 10 j TDM Si non spécifique Fibroscopie Douleur pleurale Pleurésie Radio thorax Pleurésie scissurale : Insuffisance cardiaque… Aspect initial Après ponction Pleurésie enkystée Radio Scanner Epaississement nodulaire de la plèvre et des scissures : Mésothéliome pleural Douleur thoracique brutale Dans cette situation Pas de cliché en expiration Pneumothorax gauche sur « blebs » Douleur pleurale Pneumothorax Radio thorax Recherche Signes de gravité Moignon pulmonaire collabé LSD LM LID Petit pneumothorax apical droit Penser au cliché en expiration pour sensibiliser la détection des petits pneumothorax ! Pneumothorax en position couchée TDM thoracique Air Liquide Hémopneumothorax sur traumatisme thoracique Cliché face couché Clarté gazeuse basale droite Décubitus latéral gauche Rayon horizontal Niveau Air-Liquide Pneumothorax sous pulmonaire sur ventilation en Pression positive Cliché de face couché Cliché en décubitus dorsal Rayon horizontal Pneumothorax Cul de sac pleural trop profond Pneumothorax récidivant Nécessité de bilan étiologique : TDM - Dystrophie bulleuse - Fibrose pulmonaire - Tuberculose - Tumeurs Douleur pleurale Radio thorax Pneumothorax Pleurésie Unilat Bilat Debout-Assis Evident Sinon expiration TDM non systématique Si diagnostic étiologique non évident Traitement Couché Récidive Etiologie DD rayon horizontal TDM Toux, douleur thoracique et dyspnée Signe du diaphragme continu Pneumomédiastin, emphysème cervical Pneumomédiastin Radio thorax Traumatisme Vomissements Fièvre Toux isolée Asthme TDM Surveillance TOGD hydrosolubles Rupture œsophage Bronchoscopie Rupture trachéo-bronchique
