Limitation et Arrêt des soins en réanimation (2009)
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Limitation et arrêt des soins en réanimation chirurgicale : où en est-on ? PEL BV Mai 2009 dimanche 30 août 2009 Limitation des thérapeutiques actives • • • • • • Ne pas introduire ni majorer les drogues vasoactives Ne pas réintuber ni majorer les paramètres ventilatoires Ne pas traiter une HTIC Ne pas dialyser Ne pas pratiquer un MCE Ne pas réadmettre en réanimation… dimanche 30 août 2009 Arrêt des thérapeutiques actives • Arrêt catécholamines, antibiotiques, dialyse... • Arrêt ventilation ➡ ventilation sur T tube, sédation, confort, décès ➡ extubation sans sédation : patient confortable = pas de traitement supplémentaire ; patient inconfortable = sédation (anxiolyse et analgésie) = décès ➡ extubation avec sédation dimanche 30 août 2009 Dans tous les cas : • La décision est collégiale et fait intervenir l’ensemble des soignants • La décision est notée dans l’observation • La décision est expliquée à la famille • Pistes à explorer : discours à tenir aux familles, prendre en compte les particularismes culturels, intervenant extérieur, évaluation de nos pratiques dimanche 30 août 2009 Difficultés rencontrées • Avenir difficile à prévoir, notamment la certitude de l’irréversibilité des lésions et l’annonce d’un décès rapide • Information des familles sur extubation • Peut-on dégager une attitude quand il y a une décision d’extubation : sédation ou pas ? dimanche 30 août 2009 Prédictibilité ? • Survie et qualité de vie estimées par IDE/médecins en réa polyvalente : ➡ désaccord ➡ erreurs +++ Frick CCM 2003 • Examen clinique post ACR : pronostic péjoratif avec IC 95% ➡ à J0 : absence de retrait à la stimulation douloureuse ➡ à J1 : absence de réflexe pupillaire et cornéen ➡ à J3 : absence de réponse motrice dimanche 30 août 2009 Booth JAMA 2004 Familles ? • Peu d’expression du vivant • Peu de référent clairement désigné • Particularismes culturels = opposition entre la conception “sacrée” et la conception “autonomiste”: ➡ “la vie est sacrée et doit être protégée jusqu’à la fin, quelque soit l’état du patient, Dieu décide...” ➡ “la vie ne se conçoit que dans un cadre interrelationnel et avec une certaine qualité de vie” Lemaire congrès SRLF 2006 dimanche 30 août 2009 Familles suite • Difficulté de l’information : la famille ne peut ni porter la responsabilité de la décision, ni en être exclue • La moitié des familles ne veulent pas participer à une décision de limitation ou d’arrêt des soins Azoulay CCM 2004 • Risque de stress post-traumatique : symptomes chez 1/3 des familles, apparaissent plus souvent quand : ➡ information incomplète ➡ DC en réanimation ➡ participation à la décision Azoulay AJRCCM 2005 dimanche 30 août 2009 Familles fin • Entretien avec les familles : satisfaction corrélée au temps d’écoute (en moyenne temps de parole = 1/3 pour la famille et 2/3 pour le médecin) et pas à la durée de l’entretien McDonagh CCM 2004 • Évaluation par une Quality of Dying and Death Instrument : ➡ feeling at peace with dying, pain under control ➡ control of events, keep dignity / self-respect Mularski Chest 2005 dimanche 30 août 2009 En pratique • Différence de perception entre médical et para-médical sur la fin de vie en réa : le processus est considéré comme satisfaisant pour 75% des médecins et non satisfaisant pour 75% des IDE Ferrand, étude RESSENTI, AJRCCM 2003 • L’augmentation des posologies de BZD/Morphiniques (confort) n’accélère pas la survenue du décès Chan Chest 2004 • Un protocole de sédation, corticoïdes, diminution des apports entéraux et parentéraux pré-extubation améliore les signes d’inconfort (gasps, stridor, encombrement...) Kompanje ICM 2008 dimanche 30 août 2009 Rappel des textes • 1999 : loi garantissant l’accès aux soins palliatifs : droit d’y accéder et de refuser tout traitement ou investigation supplémentaire • 2002 : loi relative aux droits des malades : réaffirme le droit au traitement de la douleur et redit le droit de refuser un traitement • 2005 : loi relative aux droits des malades et à la fin de vie dimanche 30 août 2009 Loi du 22 Avril 2005 dite loi Léonetti Principe : reconnaissance d’un droit à s’opposer à l’obstination déraisonnable et encadrement juridique des bonnes pratiques médicales • obstination déraisonnable définie par des critères d’inutilité et de disproportion • patient conscient : respect de sa volonté, assurer dignité, qualité de vie, soins palliatifs • patient inconscient : respect de la volonté individuelle, concertation (proches, équipe soignante) et collégialité médicale dimanche 30 août 2009 Loi suite : interprétations • “Dans tous les cas la décision finale restera exclusivement une décision médicale. Si la famille s’y oppose, les médecins respecteront cette volonté, la décision étant, selon les bonnes pratiques médicales, alors reportée.” • “L’arrêt de l’alimentation et de l’hydratation peuvent survenir pour des patients en état végétatif persistant.” • Alimentation traitements dimanche 30 août 2009 et hydratation peuvent être assimilées à des Prise en charge du patient en fin de vie à l’hôpital : propositions du groupe CME / AP-HP Janvier 2006 dimanche 30 août 2009 Le patient est en fin de vie • patient conscient : respect de sa volonté, assurer dignité, qualité de vie, soins palliatifs • patient inconscient : situation fréquente en réanimation • obligation de consulter la personne de confiance • prendre compte des directives anticipées • respect d’une procédure collégiale de décision dimanche 30 août 2009 Le patient n’est pas en fin de vie • patient conscient : arrêt d’un hémodialyse chronique, d’une ventilation mécanique au long cours : obligation pour le médecin d’essayer de convaincre le patient • interruption artificielle de tout traitement englobe la nutrition • ne s’applique pas aux situations dont le médecin estimerait que la patient ne dispose pas de son jugement • en situation d’urgence vitale, le médecin peut passer outre l’injonction du patient (délai raisonnable pour réitérer sa décision) dimanche 30 août 2009 Le patient n’est pas en fin de vie • patient inconscient : concerne par exemple les patients en état végétatif chronique • la décision d’arrêt de tout traitement (dont nutrition et hydratation) se prend au terme de l’analyse précise des droits du malade (personne de confiance, directives anticipées, procédure collégiale) • accompagnement +++ dimanche 30 août 2009 Loi Léonetti : évaluation Rapport publié en Décembre 2008 (accessible en ligne sur le site de l’Assemblée Nationale) • plusieurs propositions : • création d’un observatoire des pratiques médicales de fin de vie • élargir le droit au recours à la procédure collégiale et motiver les refus des directives anticipées • faire appel à un médecin référent en soins palliatifs • institution d’un congé d’accompagnement de fin de vie dimanche 30 août 2009 Loi Léonetti : évaluation suite propositions • mieux former les médecins à l’éthique et aux soins palliatifs • préciser dans le code de déontologie médicale les modalités des traitements à visée sédative qui doivent accompagner les arrêts de traitement de survie (ie nutrition) lorsque la douleur du patient n’est pas évaluable : fait depuis Février 2009 • propositions sur l’organisation du système de soins aux problèmes de fin de vie (structures palliatives, T2A...) dimanche 30 août 2009 Discussion autour de quelques patients dimanche 30 août 2009
