Les médicaments biologiques: quelle place en

Urticaire
De la clinique à
la thérapeutique !
Biologiques en particulier
Prof. Dominique Tennstedt
2017
Définition
• Urtica, ortie
• Une des pathologies dermatologiques les plus
courantes
• Eruption oedémateuse labile prurigineuse
• Durée de chaque papule < 24h et épisode
d’angioedème < 72h
• Diagnostic clinique
Aspects cliniques
• Urticaire superficielle
Oedème dermique
• Urticaire profonde = angioedème
Oedème hypodermique
Urticaire chronique
• Papules urticariennes et/ou angioedème depuis
> 6 semaines
Eruptions d’allure urticarienne
Toujours idiopathique?
Urticaire chronique: Etiologie
• Idiopathique = majorité des cas
• Parfois, cause médicamenteuse, systémique ou
infectieuse
• Examens complémentaires orientés par
l’interrogatoire et examen clinique
Urticaire chronique idiopathique
• Majorité des cas!!
• Eviter les bilans inutiles!!
Trouver un traitement adapté > chercher la
cause
Urticaire chronique ≠ Allergie!!!
BILAN
Nouvelle classification de 2013
• Guidelines 2013 Urticaire chronique “spontanée” and
“inducible”
Zuberbier T, et al. Allergy (in press).
Chronic spontaneous urticaria
Spontaneous appearance of wheals, angioedema
or both ≥6 weeks due to known1 or unknown
causes
Inducible urticaria
•
•
•
•
•
•
Symptomatic dermographism
Cold urticaria
Delayed pressure urticaria
Solar urticaria
Heat urticaria
Vibratory angioedema
Cholinergic urticaria
Contact urticaria
Aquagenic urticaria
• Anamnèse fouillée et examen clinique
1. signe d’appel pour une urticaire inductible
Bilan: tests de provocation
2. Dans les autres cas, faut-il faire un bilan???
à la recherche
-
d’infections
de maladies auto-immunes
d’aliments
de médicaments
Conclusion:
•
•
•
•
Helicobacter pylori
Toxocarose
Hépatite C
Foyers dentaires ou sinusiens
Uniquement si signes d’appel cliniques
donc pas dépistage systématique
Exclure les causes d’urticaire inductible.
Exclure les médicaments
Bilan systématique en première
intention: cofo, CRP, VS + TSH + anti TPO
Bilan plus complet si
- signe d’appel à l’interrogatoire et
l’examen clinique
- Longue durée d’évolution/si résistance
au traitement antihistaminique
• Dans la majorité des cas!!
Trouver un
traitement adapté
>
Chercher la cause
TRAITEMENT
Traitement
• Eviction des stimulus
• Induction de tolérance
• Traitement pharmacologique: Les cibles thérapeutiques
 Anti-histaminiques H1
 Antihistaminique H2
 Antileucotriènes = Montélukast
 Ciclosporine
 Omalizumab
 Corticoides
• Prise en charge
3) Traitement pharmacologiques:
Les cibles thérapeutiques
Activation immunologique ou non
IgE
Libération immédiate
Après 6 heures
Dégranulation :
Histamine
(TNF-α, Protéases, Héparine)
Omalizumab
(Ac antiIgE)
De 3 à 6 heures
Médiateurs lipidiques :
Prostaglandines
Leucotriènes
Production de cytokines,
chimiokines
Recrutement infiltrat
inflammatoire
Antihistaminiques
Antileucotriènes
immunosuppresseurs
AntiH1
AntiH1 de 1ère génération: Atarax®, Polaramine®, Phenergan®
A ne plus utiliser car:
• effet antiprurigineux 4-6h mais effets sur le SNC >12h
• effets anticholinergiques ( bouche sèche, tachycardie, troubles de
l’accomodation, rétention urinaire)
• Interférence avec le sommeil paradoxal avec un impact sur les
performances et l’apprentissage (accidents de la route, difficultés
scolaires)
• Aggravation somnolence avec alcool et autres médicaments
AntiH1 de 2ème génération : pas d’effect anticholinergique, non ou
très peu sédatifs, pas de cardiotoxicité, peu d’interferences
médicamenteuses.
AntiH1
Quels antiH1 choisir?
Quelques études comparatives (Barbaud 2007, Potter 2008, Hong
2010):
• Sur l’efficacité (prurit, lésions cutanées, qualité de vie)
• Sur les effets secondaires (somnolence)
Cétirizine et lévocétirizine (Xyzall®) plus efficaces
Desloratadine (Aerius®) et fexofénadine (Telfast®, Allegratab®)
mieux tolérés
AntiH1
A quelle dose?
- dose de l ’AMM soit 1cp/j
- augmentation de la posologie à 4 cps/j
>> meilleure efficacité
>> pas de majoration des effets secondaires
Plusieurs études montre une amélioration en majorant les doses
(x4) et pas de d’effets secondaires.
Kameyoshi 2007, Siebenhaar 2009, Staeveska 2010
AntiH1
En continu ou au moment des poussées?
•
Selon les avis d’experts: privilégier traitement continu.
• Une seule étude comparative (Grob 2009) :
Traitement en continu > traitement des poussées au niveau
de la qualité de vie
AntiH1
Changement d’anti-H1? Association?
Consensus français de 2003 (pas d’études à l’appui):
- Changement d’anti-H1 de 2ème génération.
- Association de deux anti-H1.
Consensus européens 2014:
- Pas de recommandation sur le changement d’anti-H1
- Par conte, éviter les associations
L’histamine, oui mais….
Activation immunologique ou non
IgE
Libération immédiate
Après 6 heures
Dégranulation :
Histamine
(TNF-α, Protéases, Héparine)
Omalizumab
(Ac antiIgE)
De 3 à 6 heures
Médiateurs lipidiques :
Prostaglandines
Leucotriènes
Production de cytokines,
chimiokines
Recrutement infiltrat
inflammatoire
Antihistaminiques
Antileucotriènes
immunosuppresseurs
Guidelines 2013
1ère ligne: Anti-H1 non sédatifs
Si persistance des symptômes
après 2 semaines
2ème ligne: doses anti-H1 non sédatifs (x 4)
Si persistance des symptômes
après 1-4 semaines
3ème ligne: + Omalizumab ou Ciclosporine ou
Montélukast
Ciclosporine
• Quelques études randomisées, en double aveugle contre placebo.
• A 3 mg/kg/j , bonne efficacité mais souvent récidive à l’arrêt
(Grattan 2000, Vena 2006)
• Dans des cas ponctuels, nécessité d’un traitement (5-10 ans) avec
une bonne tolérance (Kessel 2010)
• Efficacité de traitements de courte durée (5 mois), à faibles doses
faibles (dégressives).
Dose initiale 1,5 à 2,5 mg/kg/j, diminution mensuelle jusqu’à 0,5
mg/kgJ. Suivi à 6 mois après l’arrêt, 13% de récidives.
Boubouka 2011
Omalizumab (Xolair®)
IgG monoclonal humanisée anti-IgE
- Se fixe de manière sélective aux IgE libres
- Blocage de la liaison des IgE à leur récepteur FcεRI sur le mastocyte
- Diminue l’expression du récepteur FcεRI sur le mastocyte
- Se fixe sur des récepteurs inhibiteurs des mastocytes (FcγRIIB)
• Nombreux case report, séries de cas, études en double aveugle
versus placebo pour UC spontané: bon résultats.
+ case report, séries de cas pour l’U cholinergique, U au froid, U
solaire, dermographisme et U retardé à la pression.
• Dose: variant de 75 à 375mg tout les 2 à 6 semaines
• 3 études de phase III (ASTERIA I et II et GLACIAL): 150 ou
300mg tout les 4 semaines. Efficacité et bonne tolérance.
• Effets secondaires: céphalée, hypoTA, fatigue, fièvre, douleur
abdominales, réaction au point d’injection (anaphylaxie,
maladie sérique)
MAIS:
• Pas efficace chez tous les patients UC
• Effet uniquement suspensif : traitement au long cours
• Son coût +++
Nécessité d’études contrôlées pour préciser les modalités
idéales du TT: dose, délais entre les injections, R/ d’entretien.
Corticoides
• Topiques: inutiles
• Per os: A EVITER
– Effet rebond
– Automédication
– Effets secondaires imprt au long court
• Guidelines 2013: traitement court (<10j) d’une exacerbation.
Niveau de preuve faible.
Prise en charge
Expliquer au patient sa maladie
• Les mécanismes de l’U et son caractère
souvent « spontané/idiopathique » et
chronique
• Les principes du traitement
• Les facteurs déclenchants et aggravants
(facteurs physiques, médicaments, aliments…)
sans lui rendre la vie impossible
Urticaria Activity Score (UAS)
• Mesure de l’activité de l’UC par le patient.
• Chaque jour, le patient attribue un score de 0 à 6.
Sévérité du prurit:
0 = absent
1 = léger
2 = modéré
3 = intense
Nombre de
plaques:
0 = aucune
1 = < 20
2 = 20-50
3 = > 50
Par jour
0–6
Par semaine
0 - 42
PSORIASIS
De la clinique à
la thérapeutique !
Biologiques en particulier
Prof. Dominique Tennstedt
2017
Types de psoriasis

Psoriasis en plaques



Psoriasis en gouttes




Forme la plus commune (80 %)
Lésions sur les genoux, les coudes,
le tronc, les bras, les jambes
10 % des cas
> 50 % des cas chez les enfants
Infections à streptocoques
Psoriasis pustuleux


Forme rare (moins de 3 %)
Peut être localisé ou généralisé
Psoriasis de l’enfant



Rôle du strepto dans le pso en gttes
Bon pronostic
R/amydalectomie



Antibiothérapie
Association corticoïdes/dérivés vit D(ne pas
dépasser 1 tube de 50 gr )
Rétinoïdes:Néotigason ou Roaccutane
0.5mg/kg
Quoi de neuf en
thérapeutique?

BIOLOGIQUES
Patiente
•
•
•
•
•
•
Femme de 27 ans
Psoriasis depuis l’âge de 13 ans
Antécédents du côté paternel
5 ans de méthotrexate IM à 17,5
mg/sem
Ciclosporine insuffisamment efficace à
moins de 5 mg/kg.j
PUVA : 950 J ; phototype II
Psoriasis induit
Latence
Très
Courte
variable
! : surtout
Betabloquants
pour
les
: moins de 4 semaines (surtout
AINS)
Intermédiaire : de 4 à 12 semaines (surtout
APS)
Longue
: plus de 12 semaines (surtout
lithium)
Médications "indiscutables"
- Betabloquants
- Lithium
- Antimalariques
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS)
Betabloquants
Surtout éruptions psoriasiformes
Aggravation d'un psoriasis vulgaire
Rarement psoriasis pustuleux