Urticaire chronique en échec thérapeutique - AllergoLyon
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Journée Urticaire Chronique – Actualités et Controverses Centre Hospitalier Lyon-Sud Jeudi 21 Janvier 2010 PRISE EN CHARGE DES URTICAIRES CHRONIQUES EN ECHEC THERAPEUTIQUE Dr Audrey NOSBAUM Service d’Allergologie et d’Immunologie Clinique Centre Hospitalier Lyon-Sud Hôpitaux de Lyon Définition de l’échec thérapeutique Recommandations européennes • Urticaire chronique réfractaire aux antihistaminiques (antiH1) et aux ALT au-delà d’1 mois. = résistance à une 3ème ligne de traitement • 10 à 15% des patients – Dont 40-45% sont des UC auto-immunes • Recommandations thérapeutiques européennes peu claires en 4ème ligne Anti H1 non sédatifs 2 semaines Anti H1 (jusqu’à dose x4) 1 à 4 semaines Ajouter antileucotriène ou changer d’antiH1 Exacerbation : corticothérapie générale (3-7j) UC résistant Si inefficacité >1 à 4 semaines Ajouter ciclo, antiH2, dapsone, omalizumab Exacerbation : corticothérapie générale (3-7j) D’après Zuberbier et al Allergy 2009 Les cibles thérapeutiques : L’activation mastocytaire Activation immunologique ou non IgE Libération immédiate Après 6 heures Dégranulation : Histamine (TNF-α α, Protéases, Héparine) Omalizumab Tégélines De 3 à 6 heures Médiateurs lipidiques : Prostaglandines Leucotriènes Production de cytokines, chimiokines Recrutement infiltrat inflammatoire Antihistaminiques Anti autres médiateurs Antileucotriènes AINS ciclo, MTX, MMF, APS, colchicine, dapsone, Anakinra Efficacité des traitements conventionnels • Méthotrexate (MTX) Perez et al BJD 2010 – 13/16 (80%) patients corticodépendants répondeurs, sans antiH1 de base – Amélioration considérable de l’urticaire et diminution des corticoïdes – 10 à 15 mg/sem, dose cumulée moyenne efficace 135 mg [15-600] • Mycophénolate mofétil (MMF) Shahar et el Int J Dermatol 2006 – 9/9 patients répondeurs sous antiH1, antiH2 et corticoïdes (1000x2/j de MMF, 3 mois) – Réduction de l’UAS, 100% d’arrêt des corticoïdes et diminution des antiH1 • Ciclosporine Vena et al J Am Acad Dermatol 2006 – 5mg/kg/j pendant 1 mois puis 3mg/kg/j pendant 1 mois (bras 1), 3 mois (bras 2), placebo (bras 3) (99 patients sous antiH1) – 62% d’amélioration du score de sévérité et DLQI à 2 ou 4 mois – Moins de rechute à 6 mois avec un traitement prolongé – 60% d’effet secondaire (HTA, troubles dig, paresthésies, infection, insuffisance rénale) Efficacité des traitements conventionnels • Hydroxychloroquine Reeves et al Int med J 2004 – 18 patients avec dysimmunité, sous antiH1, antiH2 et corticoïdes. – Hydroxychloroquine vs placebo pendant 3 mois – Amélioration significative du GSSS et qualité de vie (mais pas d’impact sur les traitements en cours) • Dapsone Engin et al JEADV 2008 – 65 patients sous antiH1 vs antiH1 et dapsone 50mg/j pendant 3 mois – Diminution de l’UAS et VAS à 3 mois, mais pas de différence entre les 2 groupes – Prolonge la rémission sous antiH1 à faible dose. Omalizumab (Xolair®) 5,4% d’acides aminés de souris IgG humanisée anti-IgE: IgG1 kappa 150 kD (omalizumab) • Se fixe de manière sélective aux IgE libres • Blocage de la liaison des IgE à leur récepteur FcΣRI (mastocyte) • Impossibilité de liaison à des IgE déjà fixées : pas de risque d’anaphylaxie • Impossibilité de liaison aux récepteurs à IgE: pas de risque d’anaphylaxie Efficacité du Xolair® Méthodologie • Etude monocentrique prospective ouverte • Avril 2009 à Janvier 2010 • 11 Patients présentant une urticaire chronique • • • • Resistance à au moins quatre lignes de traitement Auto-immunité ou non DLQI altéré+++ Dose adaptée aux IgE selon protocole asthme (150 à 300mg/15 jours), augmentée à 375mg/15 jours à partir de la 3ème injection si rémission partielle. Traitement d’attaque: 4 mois puis mensuel. Objectif principal • Evaluer efficacité du traitement selon • • • Rémission complète : Amélioration des symptômes >75% Rémission partielle : Amélioration des symptômes entre 50 et 75% Echec : Amélioration <50% Objectifs secondaires • • Déterminer une baisse de la consommation des autres traitements Evaluer la tolérance Nombre de patient Nombre total Pourcentage (%) 11 Antécédents Dysimmunité 4 36 Atopie 7 63 AntiH1 11 100 MTX ou ciclo 8 72 Corticoïdes 9 81 2 19 APS 4 36 Colchicine 1 9 Disulone 1 9 Traitement de 4ème ligne Non sevré Nombre de patient Nombre total Pourcentage (%) CONCLUSION XOLAIR® 11 Efficacité de Xolair Rémission complète 8 72 Rémission partielle 1 9 Echec 2 19 Arrêt ou diminution AntiH1 9 81 Arrêt corticoïdes 0/2 0 Prise de poids 7 63 Bouffées de chaleur 3 27 ↑ IgE plasmatiq. 3 27 Céphalées 1 9 Sevrage autres traitements Tolérance • XOLAIR efficace dans UC résistant aux antiH1 • Bonne tolérance+++ • UC auto-immune ou non • Arrêt ou diminution antiH1 • Rapport bénéfique risque positif • Mais Problème du coût Cas clinique : Intérêt du sevrage cortisonique •Patiente 80 ans avec urticaire chronique depuis Décembre 2008. •Antécédents : MGUS à IgM κ suivi, auto-immunité (maladie de Biermer, hypothyroidie substituée - Ac anti TPO+, cryoglobuline type II -bilan négatif) •Décembre 2008 : corticothérapie orale 60 mg/j avec résistance aux antihistaminiques et corticodépendance à 20 mg/j, ostéoporose •Juillet 2009: XOLAIR 150 mg/15 j avec amélioration de 90% initiale à la 3ème injection (Cortancyl 5mg/j) •Récidive à la 4ème injection (↑Cortancyl 10mg/j, puis ↑Xolair 300mg/15j) •Octobre 2009: arrêt Xolair après 6 injections car mauvaise tolérance (céphalées, vertiges, acouphènes, prise de poids) •Reprise sevrage progressif du Cortancyl •Actuellement, arrêt du Cortancyl. Sous hydrocortisone et ATARAX 25 : Disparition de l’urticaire L’inefficacité des Anti H1 n’est que temporaire La résistance aux AntiH1 peut être favorisée par la corticothérapie Augey et al Ann Derm Venereol 2007 Algorithme de prise en charge Arrêt de la corticothérapie générale+++ Anti H1 non sédatifs Si inefficace >2 sem Anti H1 (jusqu’à dose x4) Si inefficace >1 à 4 sem Anti H1 (x4) + Antileucotriène Si inefficace >1 à 4 sem Urticaire chronique résistante Bilan Bilan sanguin : NFS, CRP, VS, ACAN, TSH, T4L, Anti-TPO Prick tests: PNA, TPA Biopsie cutanée Tests physiques Bilan pré-IMS: urée, créatinine, EPS, BH, Sérologies VIH, VHB, VHC, Radio pulmonaire, EFR Si angio-œdème et/ou urticaire physique: C1inh, kininogénases Algorithme de prise en charge Arrêt de la corticothérapie générale+++ Anti H1 non sédatifs Si inefficace >2 sem Anti H1 (jusqu’à dose x4) Si inefficace >1 à 4 sem Anti H1 (x4) + Antileucotriène Si inefficace Autres traitements Anti H2 Levothyrox® Photothérapie Tégélines ® Anakinra ® Pas de bénéfice majeur en pratique >1 à 4 sem Urticaire chronique résistante Bilan MTX>MMF>ciclosporine Sauf si forme systémique sévère ou action rapide requise : ciclo d’emblée Si inefficace >3 à 4 mois omalizumab Evaluation de l’efficacité à 4 mois Intérêt potentiel APS (si ACAN+) colchicine Dapsone A vérifier Conclusion Devant une urticaire chronique en échec thérapeutique 1.SEVRER TOUTE CORTICOTHERAPIE 2.Rechercher dysthyroidie et ACAN 3.Eviter les conduites attentistes 4.Peser le rapport bénéfice/risque : l’urticaire n’est pas une maladie mortelle 5.Penser au Xolair® comme alternative thérapeutique Service d’Allergologie et Immunologie Clinique www.allergolyon.org URCI-LS Inserm U851
