URTICAIRES CHRONIQUES CHEZ L`ADOLESCENT Bien les

DERMATOLOGIE
URTICAIRES CHRONIQUES
CHEZ L’ADOLESCENT
Bien les diagnostiquer pour mieux les traiter
L’urticaire chronique (UC) se présente sous la forme, soit d’une urticaire superficielle, soit d’une urticaire profonde, ou les deux associées. On dit que l’urticaire est chronique si sa durée excède six semaines.
DÉFINITION
Les symptômes de l’urticaire chronique (UC) peuvent être quotidiens
ou presque quotidiens. On inclut dans
cette définition les urticaires persistant quelques heures ou jours, mais
qui récidivent durant des mois ou des
années.
Dr Françoise Raynaud
Dermatologue pédiatre
Maison de Solenn, Paris
Tableau 1 – Score clinique par évaluation UAS7.
Score
Nb papules/24 h
Prurit
0
Aucune
Aucun
1
Faible (<20)
Faible (peu gênant)
2
Moyen (20-50)
Moyen (gênant sans altérer les activités journalières
et/ou sommeil)
3
Important (>50)
Sévère (gênant pour les activités journalières et/ou
sommeil)
On appelle une urticaire superficielle
(Figure 1), une dermatose inflamma-
On définit l’urticaire profonde par un
SCORES
toire qui se manifeste par des papules
et/ou par des plaques érythémateuses à bords nets et prurigineuses,
parfois pâles au centre dues au gonflement. Ces plaques varient de quelques
millimètres à la taille d’une main, leurs
nombres peuvent varier de quelquesunes à innombrables. Elles sont
dites fugaces et migratrices, car elles
peuvent changer de localisation en
quelques heures. Quand les papules
et/ou plaques régressent, la peau redevient normale en 2-24 heures
angioœdème. L’angioœdème est une
Le score clinique est évalué pour les
UC superficielles par l’utilisation du
score UAS7 (Urticaria Activity Score)
(2) (Tableau 1) :
– évaluation sur 7 jours du nombre de
lésions d’UC superficielles ;
– évaluation sur 7 jours de l’intensité
du prurit.
tuméfaction dont la tension est douloureuse, non prurigineuse, ferme et
mal délimitée. Sa localisation la plus
fréquente se situe au niveau du visage
et plus particulièrement au niveau des
paupières et des lèvres. L’angioœdème
peut persister quelques jours.
50 à 80 % des enfants qui ont une UC
associent à la fois l’UC superficielle et
profonde. En général, l’UC ne met pas
en jeu le pronostic vital chez l’enfant.
CLASSIFICATION
Figure 1 - Urticaire chronique superficielle.
14
La nouvelle classification repose sur les
recommandations internationales de
2013. Dorénavant, parmi les UC superficielle et profonde, on distingue les UC
inductibles provoquées par un stimulus
reproductible défini (pression, friction,
effort, froid, chaleur, rayonnement solaire…) et les UC spontanées non provoquées par un stimulus et non reproductibles par des tests de provocation (1).
Ce score est utilisable en pratique quotidienne, mais ne tient pas compte des
lésions d’UC profondes.
Le score d’évaluation des UC profondes qui peut être appliqué est en
cours de développement et tiendra
compte des points suivants (3) :
– nombre d’angioœdèmes sur une
période de 8 heures ;
– sévérité de la gêne physique
induite ;
– capacité à réaliser des activités
quotidiennes ;
– intensité de la défiguration ;
– évaluation globale de l’inconfort
subit.
ADOLESCENCE & Médecine • Décembre 2015 • numéro 10
On en parle :
revue de la
littérature récente
P. 23
LA REVUE DE LA MÉDECINE POUR LES ADOLESCENTS DÉCEMBRE 2015 - VOL. 4 - N° 10 - 8 E
P. 06
TATOUAGES, PIERCINGS,
SCARIFICATIONS…
PEAU
DE LA
SIGNATURE
À LA BIFFURE
DE SOI
P. 19
Cardiologie : syndrome
du QT long congénital
P. 14
Urticaires chroniques :
bien les diagnostiquer
pour mieux les traiter
P. 11
Hypercholestérolémie
familiale : quel dépistage
en 2015 ?
adomed.fr
diabeteetobesite.org
geriatries.org
onko.fr
ophtalmologies.org
rhumatos.fr
neurologies.fr
cardinale.fr
DERMATOLOGIE
PHYSIOPATHOGÉNIE
Les papules urticariennes encore appelées UC superficielles sont dues à un
œdème dermique alors que l’angioœdème est secondaire à un œdème dermohypodermique et correspond à une
UC dite profonde. L’œdème est provoqué
par une vasodilatation capillaire ainsi
qu’une perméabilité accrue secondaire
à l’activation « du mastocyte », cellule
clé de l’UC qui libère ses médiateurs, au
premier plan duquel se situe l’histamine.
La plupart des UC relèvent en général
de mécanismes non immunologiques
comme :
– UC cholinergique due à la libération
d’acétylcholine (lors d’effort physique) ;
– défaut d’inhibition de médiateurs :
œdème angioneurotique par déficit en
inhibiteur de la C1 estérase.
bbPrévalence 0,3 % des enfants
et adolescents
La prévalence n’est pas précisément
connue. L’UC est moins fréquente
chez l’enfant et l’adolescent que chez
l’adulte.
bbAltération de la qualité de vie
L’UC diminue la qualité de vie, particulièrement chez les patients qui associent des lésions d’UC superficielle et
profonde, ce qui occasionne un absentéisme scolaire.
bbDurée de l’urticaire chronique
Une étude prospective récente chez
l’enfant montre au bout d’un an, trois
ans et cinq ans d’évolution que 18,5 %,
54 % et 67,7 % des enfants sont en rémission (4).
DIAGNOSTIC
Il est avant tout basé sur l’histoire
clinique obtenue à l’interrogatoire
et l’examen clinique. Les examens
complémentaires
en
découlent,
mais ils peuvent ne pas être nécessaires. En effet, la plupart des UC sont
idiopathiques.
Ainsi en l’absence d’orientation clinique étiologique, la conférence de
16
Tableau 2 – Classification et tests de provocation des UC
physiques et de contacts inductibles.
Type d’UC
Tests de provocation
Dermographisme
Frottement cutané avec une pointe mousse
urticarien
Lecture
10 minutes
Cholinergique
Exercice physique en atmosphère +/- chaude
pendant 15 minutes post-sudation
30 minutes
Au froid
Test au glaçon posé sur l’avant-bras
(5 à 20 minutes)
10 minutes
Retardée à la
pression
Poids de 7 kg en suspension avec une bande de
3 cm de largeur sur le bras, la cuisse ou l’épaule
(20 à 30 minutes)
6 heures
Solaire
Phototests
variables
À la chaleur
(exceptionnelle)
Tube en verre rempli d’eau à 45 °C sur l’avant-bras
(5 minutes)
10 minutes
Aquagénique
(exceptionnelle)
Compresse d’eau douce (37 °C) apposée sur la
peau (30 minutes)
30 minutes
Angioœdème
vibratoire
(exceptionnelle)
Positionner l’avant-bras sur un plateau vortex
(1 000 t/min) (maximum 15 minutes)
10 minutes
et 6 heures
De contact
(non physique)
Prick-tests
15 minutes
consensus (2003) (5) recommande
pour la prise en charge de ces UC :
1. de prescrire 4 à 8 semaines de traitement anti-H1 en première intention
2. et en cas d’échec, de réaliser les
examens complémentaires suivants :
NFS, vitesse de sédimentation, CRP,
recherche d’anticorps anti-thyroperoxydase à compléter lors de taux
anormal par un dosage de TSH et électrophorèse des protéines.
La biopsie n’est pas justifiée et ne se
discute qu’en cas de vascularite urticarienne, ce qui fit partie du diagnostic
différentiel. Dans ce cas les lésions sont
fixes.
ÉTIOLOGIE
De nombreuses causes sont retrouvées associées à l’origine de l’UC,
mais dans la plupart des cas, l’UC est
idiopathique. Les chances d’identifier une cause sont de l’ordre de 20 à
40 %. La plupart des causes retrouvées
sont celles de l’urticaire inductible, le
dermographisme, l’urticaire cholinergique, au froid ou à la pression.
• Les urticaires physiques : c’est l’étiologie la plus fréquente. Ces UC sont
déclenchées par des stimuli physiques
de la peau et confirmées par les tests
cliniques d’explorations en l’absence
de tout traitement antihistaminique
depuis au moins cinq jours (Tableau 2).
Les UC physiques incluent :
– le dermographisme urticarien qui
est de cause inconnue et son évolution
peut être très prolongée.
– l’urticaire cholinergique, sous forme
de petites papules prurigineuses diffuses de quelques millimètres sur le
tronc, sur un fond érythémateux entouré d’un halo pâle de vasoconstriction
qui survient pendant ou après l’effort.
– l’urticaire au froid se manifeste à la
fois par une UC superficielle et profonde après l’exposition au froid touchant préférentiellement les enfants et
les adolescents pouvant perdurer entre
4 et 10 ans souvent idiopathique, mais
parfois liée à une virose, ce qui doit
faire rechercher une cryoglobulinémie.
Il est recommandé de se protéger du
froid, d’éviter la consommation d’aliment gelé (glace, etc.) et de prendre les
précautions nécessaires lors des baignades (risque accru de malaise).
ADOLESCENCE & Médecine • Décembre 2015 • numéro 10
Urticaires chroniques chez l’adolescent
– l’urticaire retardée à la pression est
souvent très œdémateuse, mais peu
courante chez l’enfant, survient 3 à
12 heures après la pression, persiste
plus de 24 heures et est résistante au
traitement antihistaminique.
– l’urticaire solaire est rare avec une prédominance féminine, parfois associée à
des photodermatoses qui devront être
recherchées (lupus érythémateux, etc.).
– les UC à la chaleur, aquagénique
et angioœdème vibratoire, sont
exceptionnelles.
• Les urticaires alimentaires : les aliments et les additifs peuvent être impliqués plus rarement dans l’UC que dans
l’urticaire aiguë. Dans l’UC, il s’agit de
pseudoallergie alimentaire, du fait de la
consommation d’aliments histaminolibérateurs, riches en histamine. Le rôle
des aliments dans l’UC est cependant
controversé. Dans une étude, un lien de
cause à effet entre les aliments et l’UC
est retrouvé. Les crevettes, les palourdes,
et les huîtres étaient responsables chez
l’enfant et l’adolescent dans 7 % des cas
d’une allergie alimentaire confirmée. Le
régime d’exclusion a permis la guérison
dans plus de la moitié des cas (6).
• Les urticaires médicamenteuses : les
anti-inflammatoires non stéroïdiens,
au premier plan duquel se situe l’aspirine (hypersensibilité dans 10 à 24 %),
ainsi que les antibiotiques comme les
bétalactamines peuvent être responsables d’UC.
• Les urticaires auto-immunes : elles
sont souvent diagnostiquées dans la
littérature grâce au test du sérum autologue retrouvé positif chez plus de
30 % des enfants et des adolescents,
mais du fait sa non-corrélation avec
la sévérité de l’UC ni avec une plus
grande résistance au traitement, sa
réalisation n’est pas conseillée (7).
• L’œdème angioneurotique : il est
dû à un déficit quantitatif, voire plus
rarement qualitatif, de l’inhibiteur
de la C1 estérase. On l’évoque devant
des angioœdèmes des paupières, des
extrémités et des organes génitaux
externes. L’atteinte du tube digestif
est fréquente, responsable de douleurs abdominales et de syndrome
pseudoocclusif souvent révélateur. Le
pronostic est lié à l’atteinte laryngée.
Les traumatismes tels que la chirurgie,
l’endoscopie ou la prise d’œstrogènes
sont des facteurs déclenchants évocateurs. La plupart des cas sont héréditaires avec une transmission autosomique dominante. Le diagnostic
repose sur le dosage de l’inhibiteur du
C1 et les fractions du complément C2
et C4, qui sont abaissées (8).
sédatifs de seconde génération (lévocétirizine, cétirizine, desloratadine,
loratadine…).
COMORBIDITÉS
• En troisième intention, on augmente
la posologie des antihistaminiques
de première génération sédatifs (hydroxyzine, mequitazine).
L’auto-immunité thyroïdienne avec
des anticorps anti-thyroperoxydase
positifs est une association retrouvée
sans que l’on sache son lien de causalité. La plupart des enfants ont une
hyper ou hypothyroïdie qui existe
avant ou après la survenue d’une UC.
Un traitement substitutif par la thyroxine fait parfois régresser l’UC. La
dépression/l’anxiété, les maladies auto-immunes, la maladie caeliaque (un
régime sans gluten peut guérir l’UC),
l’atopie ou la gastrite à Helicobacter
pilori peuvent être associées.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
On exclut du diagnostic les vascularites urticariennes (dont les lésions
ont pour particularité d’être fixes
et non prurigineuses), la pemphigoïde bulleuse (à laquelle s’associent
des bulles) ainsi que les maladies
autoinflammatoires.
TRAITEMENTS DES
URTICAIRES CHRONIQUES
Il faut tout d’abord éliminer les stimuli
déclenchant l’UC.
• En première intention, on administre
des antihistaminiques (anti-H1) non
• En deuxième intention, la posologie
des antihistaminiques (anti-H1) non
sédatifs de seconde génération est
augmentée, ou bien ils sont donnés
en association avec un autre antihistaminique (anti-H1 en veillant bien
à l’absence d’effets sur le myocarde
ou anti-H2). On peut également les
associer avec soit un antagoniste du
récepteur des leukotriènes (montélukast, néanmoins l’AMM pour l’UC
n’est pas délivrée) soit avec un antihistaminique de première génération sédatif au coucher (hydroxyzine,
mequitazine).
• En quatrième intention, les antihistaminiques anti-H1 sont associés avec
l’omalizumab (anti-IgE, dans les cas
d’UC de plus de 7 ans d’évolution), des
anti-inflammatoires ou bien avec les
corticoïdes (3-5 jours). Les corticoïdes
sont néanmoins peu efficaces sur l’UC
à la pression et ne peuvent pas être utilisés sur le long terme.
En ce qui concerne l’œdème angioneurotique, le traitement prophylactique (plus d’une poussée/mois)
consiste en l’administration soit de
danazol (androgène qui augmente la
synthèse hépatique d’inhibiteur de la
C1 estérase) soit de l’acide tranexamique (en cas de contre-indication).
Dans les cas de crise grave, une perfusion d’inhibiteur de la C1 estérase
purifiée à partir du plasma humain ou
injection d’icatiban plus ou moins aux
corticoïdes sera réalisée.
✖✖L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
MOTS-CLÉS
Urticaire chronique, Urticaire superficielle, Urticaire profonde, Angioœdème
ADOLESCENCE & Médecine • Décembre 2015 • numéro 1017
DERMATOLOGIE
BIBLIOGRAPHIE
1. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. The EAACI: GA(2) LEN/EDF/WAO
Dermatol Venereol 2003 ; 130 : 1S3-192.
Guideline for the definition, classification, diagnosis, and managment of
6. Jirapongsananuruk O, Pongpreuksa S, Sangacharoenkit P et
urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014 ; 69 : 868-87.
al. Identification of the etiologies of chronic urticaria in children: a
2. Młynek A, Zalewska-Janowska A, Martus P et al. How to assess disease
prospective study of 94 patients. Pediatr Allergy Immunol 2010 ; 21 :
activity in patients with chronic urticaria? Allergy 2008 ; 63 : 777-80.
508-14.
3. Weller K, Groffik A, Magerl M et al. Development, validation, and initial
7. Bélot V, Desbois I, Martin L et al. [Assessment of the usefulness of
results of the Angioedema Activity Score. Allergy 2013 ; 68 : 1185-92.
autologous serum skin testing in chronic urticaria: a retrospective single-
4. Chansalkulsporn S, Pongpreuksa S, Sangacharoenkit P et al. The
centre study of 74 patients]. Ann Dermatol Venereol 2010 ; 137 : 444-50.
natural history of chronic urticaria in childhood: a prospective study. J Am
8. CEDEF. Item 183– UE 7 Hypersensibilités et allergies cutanéo-
Acad Dermatol 2014 ; 71 : 663-8.
muqueuses chez l’enfant et l’adulte. Ann Dermatol Venereol 2015 ; 142 :
5. Conférence de consensus. Prise en charge de l’urticaire chronique. Ann
S145-66.
EN BREF
DERMATOLOGIE
De nouvelles recommandations de la HAS et de la SFD contre l’acné
L
a Haute autorité de santé (HAS) et la Société française de
dermatologie (SFD) ont dévoilé le 20 octobre leurs nouvelles
recommandations pour le traitement de l’acné. Cette maladie de
peau qui concerne 80 % des adolescents peut avoir des conséquences au quotidien, mais aussi à plus long terme avec des cicatrices si elle n’est pas correctement prise en charge.
Deux indications à traiter
Les nouvelles recommandations indiquent que l’acné doit être
traitée dans 2 situations : si l’acné est sévère et/ou qu’il existe un
risque de cicatrices ; et si l’acné, quel que soit son degré de sévérité clinique, a un retentissement psychosocial sur la personne, si
elle porte atteinte à sa qualité de vie ou si elle interfère dans sa
relation avec les autres.
Des traitements adaptés à l’acné
Les traitements sont à adapter selon la sévérité de l’acné et les
préférences du patient. Pour une acné légère à moyenne, les traitements locaux à base de peroxyde de benzoyle et les rétinoïdes
sont à privilégier. Un antibiotique par voie orale (doxycycline ou
lymécycline) peut être prescrit en complément ou pour une acné
moyenne selon les cas. L’isotrétinoïne, quant à elle, sera réservée
aux acnés sévères et très sévères et avec un risque cicatriciel.
en raison du délai nécessaire au traitement pour être efficace. Il
faut au minimum quelques semaines pour obtenir une amélioration, l’observance et le suivi étant des éléments primordiaux à
prendre en compte également lors du choix du traitement.
Des précautions à ne pas ignorer
Des précautions sont à prendre avant le démarrage d’un traitement comme : prévenir des risques des antibiotiques (émergence
de souches bactériennes résistantes), des effets tératogènes
potentiels avec l’isotrétinoïne et l’augmentation du risque de
troubles dépressifs, etc.
Le cas des pilules contraceptives
L’acné n’est pas une indication pour la prescription d’une pilule
contraceptive rappellent la HAS et la SFD. Si un contraceptif doit être
prescrit à une femme qui présente de l’acné, il est recommandé en
première intention le lévonorgestrel (2e génération) et en seconde
intention du norgestimate (assimilé 2e génération) qui comporte
une AMM dans cette indication. Les antiacnéiques Diane 35® et ses
génériques ne peuvent être envisagés qu’en dernière intention si
l’acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit et
en concertation avec la patiente et un gynécologue.
4 Plus d’informations : http://reco.dermato-sfd.org/acne
Des traitements adaptés à chaque patient
La prise en compte des préférences du patient est indispensable
18
6 G. Monfort, d’après un communiqué de presse de la SFD et de la HAS du 20/10/15.
ADOLESCENCE & Médecine • Décembre 2015 • numéro 10