Voir détails

TRAITEMENT DE L’URTICAIRE
CHRONIQUE SELON LES
RECOMMANDATIONS EUROPÉENNES
Dr Marion BRAIRE-BOURREL
Allergologue
Praticien attaché Centre Hospitalier Lyon Sud
Conflits d’intérêt
•  Intérêts financiers : néant
•  Liens durables ou permanents : néant
•  Interventions ponctuelles : néant
•  Intérêts indirects : néant
Contenu
•  Introduction : Berlin meeting
•  Diagnostic de l’urticaire chronique (UC)
•  Classification de l’UC
•  Scores cliniques
•  Traitement
•  Objectif
•  Algorithme décisionnel
•  Les différents traitements
•  Corticothérapie?
•  Education thérapeutique
•  Conclusion : prise en charge de l’UC selon les
recommandations européennes 2013
RECOMMANDATION D’EXPERTS :
PRISE EN CHARGE DE
L’URTICAIRE CHRONIQUE
Berlin meeting
28 et 29 novembre 2012
Introduction
•  Berlin meeting : conférence
d’experts sur l’urticaire
•  21 nations représentées, dont la
France : Groupe Urticaire de la SFD
(GUS)
•  EAACI, EU-funded network of
excellence, GA2LEN, European
Dermatology Forum, World Allergy
Organization
Procédure de vote
•  Recommandations
établies = consensus
entre tous les experts
des 21 nations
•  Items nécessitant un
vote : 7 le premier jour,
14 le second jour
•  > 75% de vote (oui ou
non) =
recommandation
validée
DIAGNOSTIC
Berlin meeting
28 et 29 novembre 2012
Diagnostic de l’UC
•  Activation mastocytaire non spécifique
•  Diagnostic clinique suite interrogatoire et
examen physique
•  « Est-ce que des examens de routine doivent être
effectués en première intention pour le CSU? »
>> NON
•  « Est-ce qu’un bilan complet doit être réalisé en
cas de CSU ou de CINDU? » >> NON
En pratique
- PAS d’examen paraclinique systématique
pour établir le diagnostic d’UC
Classification de l’urticaire
chronique
Berlin meeting
28 et 29 novembre 2012
Nouvelle classification 2013
2 types d’UC : même conduite à tenir pour le traitement SCORES CLINIQUES
Berlin meeting
28 et 29 novembre 2012
Scores cliniques
UC : pas de risque vital, problème =
impact sur la qualité de vie
« Quel outil pour mesurer la qualité de
vie? »
• CuQ2Ol (Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire)
= questionnaire de qualité de vie UC
• Traduction française réalisée ( avec le soutien de Novartis)
• + adapté que le DLQI
• Pas encore utilisé en pratique courante
• UAS 7 (Urticaria Activity Score) également utile en pratique
quotidienne
• peut être réalisé par le patient avant les consultations de suivi
Questionnaire de qualité de vie UC (1)
Questionnaire de qualité de vie UC (2)
UAS 7 : sévérité de l’urticaire
TRAITEMENT
Berlin meeting
28 et 29 novembre 2012
Objectif du traitement
•  « Est-ce que le traitement doit avoir pour objectif la
rémission complète des symptômes? »
•  OUI
-  Difficile d’obtenir la rémission
complète de l’UC
-  Amélioration significative de la qualité
de vie (= > 75% d’amélioration par
rapport aux scores cliniques
antérieurs) = objectif plus réaliste.
Traitement médicamenteux : algorithme décisionnel
•  2009
•  2013
Recos 2009 vs 2013 : ce qui change
•  =3ème palier :
- Omalizumab et ciclosporine sur le même
palier que
montélukast
- Omalizumab possible avant ciclosporine ou montélukast
- Possibilité de cures courtes de corticoïdes
Les antihistaminiques (antiH1)
AntiH1 :
ce qu’il faut retenir des recos 2013
•  AntiH1 de seconde génération = traitement de 1ère
intention, moins d’effets indésirables que les antiH1 de
première génération
•  Majoration de la posologie à 4 comprimés/jour si
nécessaire
•  Effets indésirables antiH1 : idem 4 comprimés/jour vs 1
comprimé/jour (Staevska, JACI 2010)
•  Pas d’intérêt posologie > 4 comprimés/jour
•  Traitement continu vs à la demande
•  Majorer le nombre de comprimés du même antiH1 vs
associer différents antiH1
Montélukast (SINGULAIR ®)
•  = anti-leucotriènes, action sur médiateurs lipidiques de la
phase semi-retardée de l’activation du mastocyte
•  Faible niveau d’efficacité selon différentes études
•  3ème palier du traitement, en association à 4 comprimés/
jour d’antiH1
Essayer montélukast AVANT omalizumab : -­‐ parfois efficace -­‐ coût faible -­‐ peu d’effets indésirables. Ciclosporine A
•  Effet :
•  direct modéré sur la sécrétion de médiateurs par le mastocyte
•  sur la phase tardive de l’activation mastocytaire (diminution de
l’effet de l’infiltrat inflammatoire)
•  Plusieurs études vs placebo : efficacité posologie 3 mg/
kg/jour
•  Recommandé seulement pour les patients ne répondant
pas aux doses majorées d’antiH1 = 3ème palier
•  En association à 4 cp/jour antiH1 de seconde génération
•  Problème des effets secondaires : insuffisance rénale ++
•  Balance bénéfice/risque favorable par rapport aux
corticoïdes
Corticoïdes cure courte
•  Pas de prescription de corticoïdes au long cours
pour le traitement de l’UC
•  Possible essai de cure courte (< 10 jours) de
corticoïdes systémiques pour une exacerbation
de l’UC, 3ème palier du traitement
•  Augey, EJD, 2011 :
•  Résistance aux antiH1, problème de l’effet rebond, cortico-
dépendance
•  Possible efficacité cure courte > risque automédication itérative
•  Impossible de prédire quel patient deviendra cortico-dépendant
Pas de corGcoïdes pour le traitement de l’urGcaire chronique même en cure courte Omalizumab (XOLAIR ®) (1)
•  3ème palier, association
avec 4 cp/jour antiH1
•  Efficacité : CSU, CINDU
•  AMM : seulement pour CSU
•  150-300 mg/mois, voie
sous-cutanée
•  Prescription
•  Réservée aux spécialistes
(pneumologues,
dermatologues, pédiatre,
interniste)
•  initiale : hospitalière
From Segal et al. WAO Journal 2008 1:174 Omalizumab (XOLAIR) (2)
•  Peu d’effets secondaires
•  Très bonne tolérance
•  Problèmes : arrêt, espacement des doses, récidive de
l’UC à l’arrêt du traitement
-­‐ Réunion de concertaGon pluridisciplinaire avant instauraGon omalizumab -­‐ Prise en charge globale de la maladie auparavant (arrêt des corGcoïdes, éducaGon thérapeuGque…) Education thérapeutique Patient
(ETP) (1)
•  La grande absente des recommandations de Berlin…
•  Loi Hôpital Patient Santé Territoire, Charte du patient
hospitalisé
•  Objectif ETP : « rendre le patient plus autonome en
facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en
améliorant sa qualité de vie » (loi HPST)
•  Séances ETP collectives :
•  Apporter connaissances sur pathologie et les traitements
•  Aider à acquérir des compétences
•  Etre acteur du traitement
Bernède, Thèse UCBL, 2015 Education thérapeutique Patient
(ETP) (2)
•  Intérêt de l’ETP dans l’UC :
•  Pathologie chronique, nombre de patients en
augmentation
•  Objectif du traitement différent pathologie aiguë = pas
guérison, mais maintien qualité de vie optimale sur le
long terme
•  Prise en charge des maladies chroniques = difficile
(problème d’observance du traitement ++)
>> Important d’impliquer les paGents dans la gesGon de la pathologie + traitement Bernède, Thèse UCBL, 2015 Conclusion : traitement de l’UC selon les
recommandations européennes 2013
+ •  Objectif du traitement = rémission complète UC ou
amélioration significative (> 75%) de la qualité de vie pour
le patient
•  Scores cliniques : CU2QoL, UAS 7
•  Traitement médicamenteux : algorithme décisionnel en 3
paliers
•  AntiH1 de seconde génération 1 comprimé/jour
•  En cas d’échec : AntiH1 jusqu’à 4 cp/jour si nécessaire
•  En cas d’échec : 1) montélukast ou 2) ciclosporine ou
omalizumab
•  Corticothérapie : contre-indiquée
•  Place de l’éducation thérapeutique ++
Merci pour votre attention!
Définition de l’urticaire chronique
•  = Urticaire chronique spontanée (vs
« idiopathique »)
•  Apparition soudaine de papules et/ou
angioedème > 6 semaines
–  Papules
•  Œdème central d’une taille variable,
entouré d’un érythème
•  Prurit ou sensation de brûlure associée
•  Fluctuant < 24h
–  Angioedème
•  Erythème ou œdème couleur peau du
derme profond ou du tissu souscutané, avec implication fréquente des
muqueuses
•  Œdèmes parfois douloureux, résolution
+ longue jusqu’à 72h.
•  PAS DE RISQUE VITAL
•  Pb principal = impact sur la qualité de vie
Prise en charge diététique
•  « Est-ce que les patients présentant une allergie
alimentaire documentée doivent éviter certains
aliments? »
> Oui, mais seulement ceux auxquels il sont allergiques
•  « Est-ce qu’il y a un intérêt aux régimes sans pseudoallergènes (additifs, arômes artificiels…) dans la prise en
charge de l’UC? »
> Oui pour les patients UCS ayant des crises
quotidiennes
Eviter régimes trop restricGfs, surtout corriger les déséquilibres alimentaires évidents AntiH1 : effets secondaires
Effets indésirables:
1ère génération versus 2ème génération (1)
•  Somnolence
•  2ème génération moins sédatifs
(Juhlin Allergy 1995)
•  Loratadine (Clarityne®) et fexofenadine (Telfast®) classés non
sédatifs par FDA
(Simons Clin Exp allergy 1996, Nolen Clin Ther 1997)
•  Cétirizine (Zyrtec®, Virlix®) classé sédatifs par FDA, risque relatif
sédation 2X supérieur/placebo
(Nolen Clin Ther 1997)
•  Prise de poids
•  Moins fréquente avec 2ème génération
•  Ketotifen (Zaditen®) stimulant appétit et astémizole
(Wihl JACI 1985, Eltze Eur J Pharmacol 1992)
Effets indésirables:
1ère génération versus 2ème génération (2)
•  Toxicité cardiaque
•  Avec les 1ère et 2ème génération
•  Allongement QT (blocage canaux K+): terfenadine, astémizole, doxepin
(Quitaxon®), hydroxyzine (Atarax®)
•  effet arythmogène ebastine (Kestin®) sur l’animal
(Honig Clin Pharamcol Ther 1992, Woosley JAMA 1993, Hey AAAI 1996)
•  Pas d’effet arythmogène avec: cétirizine (Zyrtec®, Virlix®), desloratadine
(Aérius®), fexofenadine (Telfas®)t et loratadine (Clarityne®)
•  Tératogénicité
•  Pas de différence à priori
•  Pas de surisque de malformations avec cétirizine (Zyrtec®, Virlix®), et
loratadine (Clarityne®)
(Einarson AAAI 1997,Weber-Schoendorfer Reprod Tox 2008)
•  Autres effets
•  Avec les 1ère génération
•  Mydriase, sécheresse oculaire et buccale, constipation, hypotension,
confusion, délire, hallucinations…