L`ESCARRE, une « plaie - e

21/06/2011
L’ESCARRE, une « plaie » …
un fléau pour tous !!!

Une démarche personnelle d’amélioration de la qualité des
soins (prévention, soins infirmiers)
Madame MASSERON Catherine
Infirmière en Dermatologie
Service du Professeur TAIEB avec la collaboration du Docteur
LABREZE (Praticien Hospitalier)
Mars 2008
PHYSIQUE
Douleurs Odeur
Confort
PSYCHOLOGIQUE
Image de soi
Perte de l’autonomie
Laisser aller :
tristesse, dégradation
PHASE TERMINALE
Soulager les douleurs, les
Souffrances, préserver la
dignité et la qualité de vie
Continuer les soins
OBJECTIFS
Autre regard du personnel
soignant sur ces plaies dites
« LOURDES »
Retour au domicile
ou structure
PROBLEMES DE GESTION DE LITS
SOCIO-FAMILIAL
Isolement, abandon
absence de contact physique
Odeur = MORT
ACTIONS
Prévention protocole
Education, information
Patient/famille
TRANSFERT D’APPRENTISSAGE
-Le personnel soignant
- Le patient – la famille
Médecin traitant – IDE à domicile
Le coût important
- Support location (lit)
-Pansements
-Soins dispensés
-Chirurgie reconstructrice
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AVANT-PROPOS
Catherine Masseron - IDE
Service de Dermatologie du Professeur TAIEB
Octobre 2007
IDÉES « EN VRAC »
 « vivre avec une plaie » de Bernard Kouchner
Exemple : épidermolyse bulleuse, plaie chronique
 Motivation +++ : les plaies incommodent (vue, odeur)
Incommodent les patients, les familles, et NOUS
 On ne fait pas un pansement pour faire un pansement :
il faut aimer…..comprendre
 Le processus de cicatrisation est toujours identique, seule
l’étiologie change
 Ne pas avoir la phobie de l’aseptie
Exemple : Je mets de la Béta…. Je suis tranquille !!
 Le mot « PROTOCOLE » : Attention…
 Les labos
 NE PAS OUBLIER LA VACCINATION ANTI-TETANIQUE
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D’après la CONFÉRENCE DE
CONSENSUS SUR L’ESCARRE
Novembre 2001
Définition de l’escarre
Nécrose par compression du tissu cutané entre une
proéminence osseuse et un support
Hyperpression localisée
Ischémie prolongée
Nécrose ou escarre
3
10/10/2007
3
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On peut décrire 3 types d’escarres
selon la situation
 L’escarre
« accidentelle » liée à un trouble de
la motricité et/ou de la conscience
 L’escarre « neurologique » conséquence
d’une pathologie chronique motrice et/ou
sensitive
 L’escarre « plurifactorielle » du sujet
polypathologique confiné au lit et/ou au
fauteuil
Cf de consensus P 426
Localisations des escarres
+++
sacrum, hanches, talons
= zones d'appui ponctuelles
Décubitus dorsal : Nuque, omoplates,
vertèbres, coudes, fesses, mollets.
Décubitus latéral : Oreilles, épaules, côtes,
trochanter, face interne des genoux, chevilles,
bords externes des pieds
Procubitus : Oreilles, épaules, seins, épines
iliaques, organes génitaux (hommes), orteils,
genoux
Autres : Provoqués par des « sondes » :
narines, méat urinaire et grandes lèvres chez la femme
4
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5
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AVANT
APRES
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AVANT
APRES
D’après les conférences de consensus


(Novembre 2001)
Aux Etats-Unis, une enquête menée en 1998 a montré que des patients
opérés pendant plus de trois heures ont développé des escarres.
 « compression exagérée et/ou prolongée… »
Soins de prévention décrits dans les recommandations :










Evaluation des facteurs de risques
Examen cutané
Hygiène de la peau
Massage à type d’effleurage
Changement de position
Change de la literie
Mobilisation active et passive
Lutte contre l’incontinence
Programme de nutrition – Hydratation
Matériel d’aide à la prévention : lits, matelas, coussins anti-escarres,
etc…
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Les facteurs de risques (ANAES)
A- Facteurs cliniques
 Immobilité pour troubles de la conscience et troubles moteurs
 Etat nutritionnel et le risque de malnutrition
 Incontinence urinaire et fécale
 Humidité due à la transpiration due à la chaleur ou à la fièvre
 L’état de la peau sèche et flasque est moins vascularisé
 La diminution du débit circulatoire : diminution de la perfusion
tissulaire
 La neuropathie : perte de sensibilité : incapable de changer de
position
 L’état psychologique et le manque de motivation à participer
aux soins
 L’âge
Les facteurs de risques (ANAES)
B- Les facteurs mécaniques
 Immobilisation continue au lit ou au fauteuil
(au bloc opératoire)
 Cisaillement de la peau en position semiassise ou la tête de lit surélevée : glissement
et frottement de la peau sur les draps par
exemple au cours de manipulations par les
soignants pour remonter le patient dans le lit
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Les facteurs de risques (ANAES)
C- Les autres facteurs de risques
 Antécédents d’escarres
 Déshydratation
 Certaines maladies aiguës : fièvre, troubles de
la circulation
 Pathologies graves : mauvais état général
(phase terminale)
Les frictions et les massages
« Autrefois préconisés pour améliorer la
vascularisation et donc prévenir les escarres, les
massages toniques sont remis en question. Ce
type de massage, l’utilisation du sèche-cheveux en
alternance avec les glaçons ont montré un effet
traumatisant sur les tissu déjà endommagés ».
Le massage à type d’effleurage est pratiqué même
si l’efficacité n’est pas prouvée. Elle permet de
mobiliser le patient et d’observer l’état de sa peau.
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La détersion mécanique
La détersion est effectuée par une infirmière ou un médecin. Une
expérience est requise. Il est classique de dire que l’infirmière effectue une
détersion plus superficielle (jusqu’à un centimètre en profondeur) que le
médecin ou le chirurgien. Une prémédication et/ou une anesthésie locale
est parfois nécessaire avant la pratique de ce geste, sauf chez les patients
ayant des troubles de la sensibilité (paraplégiques, tétraplégiques). Le
découpage de la nécrose est habituellement indolore (tissu mort). En cas
d’hémorragie (non habituelle), l’application d’un pansement
hémostatique (alginate) et la compression suffisent en général. Il est
exceptionnel d’avoir à suturer une petite artère pour assurer l’hémostase.
Avec un bistouri, des ciseaux à bouts renforcés, des pinces à griffe, on
commence par la partie centrale de l’escarre en prenant appui sur le
tissu nécrosé et jamais sur les bords de la plaie, dont on se rapproche
progressivement sans les atteindre complètement pour éviter douleur et
hémorragie. On retire progressivement les tissus nécrosés. Il n’est pas rare
que sous la nécrose, il existe des poches de pus qui doivent être lavées,
rincées et drainées soigneusement.
CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
 STADE


0
Peau intacte
Erythème qui blanchit
à la pression et
disparaît en moins de
24 h sans séquelle
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STADE 0
 TRAITEMENT





Hygiène
Décharge
Changement de position
Pas de massage friction car baisse du débit
microcirculatoire
Interdit : glaçons - air chaud
STADE 0
 PANSEMENTS






Pas de glaçons, ni de chaud
Pas d’antiseptique, Bétadine - Eosine
Pas de massage
Pas de Biafine
Effleurage (escarine) SANYRENE
Protection hydrocolloïde
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CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
 STADE


1
Erythème qui ne
disparaît pas après
une pression
Œdème – induration
STADE 1
TRAITEMENTS
- Changement de
position toutes les 2/3
heures.
Eviter la
macération.
PANSEMENTS
Hydrocolloïde transparent
ou
SANYRENE
- Mettre en décharge
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CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
 STADE


2
Perte de substance de
l’épiderme et/ou
derme
PHLYCTENE abrasion ou ulcération
superficielle
STADE 2
TRAITEMENTS
PANSEMENTS
- Phlyctène non tendue :
Hydrocolloïde transparent
ne pas percer
ou film semi-perméable
- Phlyctène tendue : liquide clair
Pansement gras ou Alginate
percer, évacuer, laisser le toit
Acide hyaluronique
- Phlyctène hémorragique :
Alginate hydrocellulaire
liquide foncé
ou hydrofibre
percer, découper le toit, laver la plaie
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CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
 STADE
3
Perte de substance du
tissu sous cutané avec
ou sans décollement
périphérique
STADE 3
TRAITEMENTS
PANSEMENTS
- Si nécrose sèche ou si
fibrine exsudative
Lavage sérum physiologique ou savon
eau - bain - douche Détersion
mécanique ou Hydrogel ou irrigo
absorbant.
- Si bourgeon +++
Corticothérapie < 5 jours ou Nitrate
- Plaie toujours humide
Alginate mèche ou Alginate
- Plaie infectée, si rougeur,
douleur, gonflement des bords
de la plaie
Pas d’hydrocolloïde
Pansement à l’argent
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CLASSIFICATION DES STADES
DE L’ESCARRE
 STADE
4
Perte de substance
importante pouvant
atteindre l’os, les
articulations, les
muscles, les
tendons.
STADE 4
TRAITEMENT
Biopsie. Liquide de ponction
Hémocultures - CRP  pas
antibiotiques, ni antiseptiques
locaux
PANSEMENTS
Alginate, pansement irrigo
absorbant
Pansement à l’argent
Antibiothérapie générale
- Chirurgie si nécrose +++
Alginate mèche
- Fistules. Contact osseux
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PENSER
LES MAUX
AIMER A
PANSER
LA DETERSION
PANSER
LES MAUX
PENSER LES
MOTS
LA DETERSION
AIMER A
PANSER
 Il
s’agit d’enlever la nécrose et la
fibrine qui empêchent la phase de
bourgeonnement.
 Il
y a 3 méthodes selon le type et l’état
de la plaie
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PREMIÈRE MÉTHODE

La méthode physique et mécanique
 Détersion à la compresse humide au sérum
physiologique
 Détersion à la curette
 Détersion au bistouri
 Détersion par système à eau pulsée
 Jetox : jets à pression moyenne : O 2 (IDE)
PREMIÈRE MÉTHODE

–
Versajet (sous analgésique ou AG) : Médecin
Système VAC (pression -) sur fibrine
seulement après débridement
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DEUXIÈME MÉTHODE

La méthode chimique et autolytique
Hyperhydrater et créer un milieu humide

• Hydrogel
• Irrigo-absorbant
• Hydrocolloïde
pas sur plaies infectées
Détersion enzymatique

•
•
•
•
Débrisan
Elase
Sucre
Miel
Très douloureux et toxique
pour peau périlésionnelle
TROISIÈME MÉTHODE
 La

méthode biologique
Larvothérapie (Asticothérapie)
enzymes protéolytiques entraînent une
dégradation des tissu nécrotiques et action
antibactérienne mais PSYCHOLOGIQUEMENT
DIFFICILE D’ACCEPTATION
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Conclusion



Les pansements doivent se concevoir dans la
prise en charge globale du patient.
Un traitement étiologique doit toujours y être
associé, dans la mesure du possible.
L ’escarre « douloureuse » en fin de vie BIATAIN
IBU entre autres.
Hygiène
Positionnement
Hydratation,
alimentation
Matériel
adapté
Massage
Mobilisation
La prévention, une affaire d’équipe
Sourire
Ecouter
Dialoguer
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ORDONNANCE-TYPE POUR LES
PANSEMENTS



Sérum physiologique 250 ml
Anesthésique local si nécessaire
Compresses 10 x 10 cm
stériles
non stériles
Nom, Marque et taille du pansement
Bandes de crêpe ou bandes acryliques Unité
10x4
10x3 ?
Flacon
Nom
Boite

CAVILON
Flacon

Rouleau adhésif
Marque
Omnifix
Taille
10 cm x 4 m

Bande de contention
Nom
BIFLEX ETALONNEES
BIFLEX Pratic
Marque
Thuasme
Taille Largeurs : 8 ou 10 cm
Longueurs : 3 – 3.5 – 4 – 5 m
Version
16+ ou 17+
Non substituable
•
•
Boite
Unité
Kit-nécrose
Kit-ulcère
Soins à domicile IDE
1.
2.

Avant le soin :
Anesthésie locale

Emla patch, crème

Xylocaïne gel

Autres:
Soins locaux péri-lésionnels
Nettoyer le membre

Bain de pied

Douche

Savon de Marseille – eau
Nettoyer la plaie

Douchette

Sérum physiologique



Débrider la plaie à la curette
Appliquer le pansement prescrit
Kit à pansement


Mettre en place la Contention prescrite
Décharge
P
Pansement à renouveler tous les….
Patient à revoir dans ……
Date :
Numéro de téléphone du service si besoin :
29/10/2007
20
21/06/2011
Soins à domicile
TRANSMISSIONS DE QUALITE
(écrits + photos)
Carnet (cahier) de
correspondance ?
Permettre de travailler dans le même
sens
= équipe cohérente
Responsabilités
Patient garde confiance
Gain de temps = Gain d’argent
Soulagement et bonheur pour tous
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