Les escarres

Les escarres
Une escarre est une lésion de la peau qui survient lorsqu'une personne est immobilisée,
au lit ou au fauteuil. L'apparition de l'escarre peut être très rapide mais sa guérison est
toujours lente et difficile.
 Les causes
Les escarres apparaissent le plus souvent sur les points d'appui du corps : le sacrum (partie
inférieure de la colonne vertébrale), les fesses, les talons, les hanches. Du fait de l'alitement
ou de l'immobilisation prolongée, les vaisseaux sanguins qui irriguent les muscles et la peau
sont comprimés par le poids du corps et ne remplissent plus leur rôle.
 Les symptômes
Tout commence par une rougeur, qui ne disparaît pas sous l'effet de massages ou lorsque la
personne change de position. Négligé, l'escarre poursuit son évolution en devenant plus
marquée, puis en fonçant jusqu'à devenir noire. La peau nécrosée fait alors place à un ulcère.
 Le traitement
Sensibles à l'infection, les escarres mettent beaucoup de temps à cicatriser et s'accompagnent
de douleurs importantes au moment des soins. Le médecin peut d'ailleurs prescrire des
antalgiques pour soulager ces douleurs.
La plaie est nettoyée et pansée par une infirmière ou un médecin et doit être conservée propre
pour éviter d'autres infections.
Pour une cicatrisation plus rapide, il est nécessaire que le malade change souvent de position.
Enfin, le traitement peut s'accompagner d'un programme nutritionnel élaboré par le médecin
et une diététicienne.
 La prévention
La prévention est essentielle et doit être pratiquée par tous : le malade, la famille et le
personnel soignant.
Afin d'éviter la compression sur les points d'appui, il est important que la personne âgée
change souvent de position (toutes les trois heures), et qu'elle soit massée régulièrement, pour
faciliter la circulation.
Un lever précoce après une opération ou tout au moins la mise dans un fauteuil, ou encore
l'utilisation de matelas spéciaux, permettent également de réduire la compression sur les
points d'appui.
Une bonne hygiène reste aussi essentielle pour garder une peau sèche et propre, ainsi qu'une
bonne alimentation, riche en protéines (viandes, poissons, œufs). C'est souvent à ce stade que
la famille peut intervenir, en veillant, par exemple, à la composition des repas, ou en tenant
compagnie à la personne âgée pendant ses repas afin de stimuler son appétit.
 Une bonne alimentation
Une alimentation insuffisante est une des causes majeures de survenue d'escarres lors d'une
maladie. Afin de prévenir ce risque, il est nécessaire de boire chaque jour un litre et demi de
liquide (eau, tisane, bouillon…),de maintenir une alimentation apportant au moins 1500 Kcal
par jour, de garder des repas variés avec de la viande, du poisson, des œufs, des légumes et
des fruits frais en quantité suffisante, de bien prendre son temps pour manger, ou même de
fractionner les prises alimentaires en petites collations au cours de la journée.
 Les matelas anti-escarres
Le plus courant des matelas anti-escarres est le matelas "gaufrier" en mousse, composé
d'éléments de densité variable. Il permet de répartir différemment les pressions et de faciliter
l'aération de la peau par-dessous. Toutefois, il s'agit d'un matelas de prévention seulement.
On peut aussi opter pour un "sur-matelas", à eau ou à air. Ils peuvent être efficaces contre les
effets de la friction, mais pas ceux de la macération.
Les matelas anti-escarres peuvent être complétés par des coussins anti-escarres, des protègetalons ou protège-coudes ou encore par des anneaux de surélévation placés autour de la
cheville.
Qu'est ce qu'une escarre ?
Le mécanisme le plus généralement décrit pour la formation des escarres est la pression
exercée sur les tissus mous situés entre une saillie osseuse et le lit ou le fauteuil où repose le
malade .Cette pression provoque un écrasement des petits vaisseaux sanguins de la zone,
provoquant une ischémie (absence d'irrigation) à l'origine de sa nécrose (mort localisée)
L'escarre est une plaie de pression, très sensible aux infections et qui met beaucoup de temps
à cicatriser.
Pourquoi se forme-t-elle ?
Les escarres apparaissent particulièrement chez les personnes alitées, ou à mobilité très
réduite, mais ne sont pas une conséquence directe du cancer. Les escarres constituent une
pathologie fréquente, qui peut être à l'origine de complications graves.Les régions les plus
sensibles aux escarres sont bien sûr celles où l'appui se fait : région fessière, talons, bas du dos
ou sacrum, coudes, omoplates, partie arrière de la tête, et ce, d'autant plus que le patient n'est
pas dans de bonnes conditions d'alitement ou d'assise.
La difficulté d'un diagnostic précoce de l'escarre réside dans le fait que son développement
débute dans les tissus sous cutanés, et donc bien avant d'être visible. Elle gagne ensuite les
tissus cutanés à proprement parler, derme et épiderme.
Il ne faut pas réduire la survenue de l'escarre aux seuls facteurs mécaniques car elle ne
constitue pas une plaie ordinaire, ni dans son mode de formation, ni dans sa prise en charge.
C'est une plaie qui s'inscrit toujours dans un contexte général, c'est la face visible de l'iceberg,
la manifestation localisée d'un état clinique que l'on doit absolument apprécier dans son
ensemble.
Symptômes : Tout commence par une rougeur, qui devient peu à peu plus marquée, puis qui
fonce, pour devenir noire et insensible. Puis la disparition de la peau nécrosée laisse place à
un ulcère, découvrant les tissus sous-jacents.
Il faut souligner l'importance d'un traitement général. Le patient doit être traité, en identifiant
les circonstances de l'apparition de l'escarre, afin de mettre en place des soins locaux et
généraux de bonne qualité. La première décision à prendre est la suppression de l'appui sur la
zone concernée, sans pour autant mettre en danger d'autres zones du corps. La nutrition et
l'hydratation revêtent un caractère également fondamental.
Comment la soigne-t-on ?
La description et l'évaluation de l'état initial de l'escarre sont essentielles aux choix d'une
stratégie de traitement et de soins. Il faudra préciser le nombre et la localisation de chaque
atteinte, le stade, la surface et la profondeur de la plaie, l'aspect de la peau en bordure de la
lésion. Enfin, une évaluation de la douleur, de son caractère permanent ou lié aux soins.
Un des premiers principes est le dépistage précoce de l'escarre. Son traitement est d'autant
moins difficile que la lésion est débutante. Lorsque seule la rougeur est visible, il convient de
la traiter en supprimant la pression, en changeant la position toutes les deux à trois heures. Le
massage de la zone peut s'avérer utile.
En cas d'escarre constituée, il faut instaurer un traitement général du patient, lutter contre la
dénutrition et la déshydratation, tout en traitant localement la plaie. Celle ci devra avant tout
être maintenue propre, mais l'usage des antiseptiques, souvent allergisants, n'est pas toujours
conseillé.
Contrairement à une idée reçue, les plaies cicatrisent mieux en milieu humide qu'en milieu
sec : les pansements vont donc avoir ce rôle de maintien de l'humidité au niveau de la plaie.
Il en existe de nombreux types selon le stade de l'escarre.
La plupart sont à laisser en place plusieurs jours et permettent de se laver sans mouiller la
plaie.
Une fois la plaie bien nettoyée au sérum physiologique, tous les tissus morts sont éliminés
(excision), et le pansement est placé, dans un but de détersion.
Différents pansements
• Hydrocolloïdes et hydrogels : dérivés de la cellulose, les hydrocellulaires sont utilisés
surtout sur les plaies exsudatives et les hydrogels sur les plaies sèches.
• Films de polyuréthane : films transparents maintenant un climat humide, mais perméables à
la vapeur d'eau, ce qui évite la macération.
• Alginates : dérivés d'algues brunes, forment un gel avec l'exsudat de la plaie
• Pansements au charbon : sur des plaies souillées.
• Tulles : en maille souvent recouverte de vaseline, paraffine, antibiotique ou antiseptique.
Généralement réservés aux plaies dont la cicatrisation est en cours.
• Pâtes et gels osmotiques, enzymes protéolytiques : utilisés pour la détersion.
Le bourgeonnement (début de la cicatrisation) est ensuite stimulé par l'utilisation de
pansements gras changés tous les deux jours(pansements hydrocolloïdes ou hydrocellulaires),
puis la réépidermisation est enfin assurée par l'utilisation de pansements gras,(hydrocolloïdes
ou film de polyuréthane).
Peut-on s'en protéger ?
L'escarre est plurifactorielle et l'on sait que deux facteurs de risque sont essentiels,
l'immobilité et la dénutrition.
Il faudra donc veiller à diminuer la pression au niveau des zones sensibles par l'utilisation de
supports (matelas, sur-matelas, coussins de siège), stimuler la mobilité, et bien sûr assurer un
apport nutritionnel suffisant et varié. Enfin, par une information ciblée, favoriser la
participation du patient et de son entourage.
L'installation au lit ou en fauteuil doit tenir compte des bonnes positions articulaires, de la
durée des périodes d'immobilisation et de la fréquence des changements de position, de
l'autonomie du malade. L'hygiène joue bien entendu un rôle fondamental et peut être associée
à des massages, apportant soulagement et confort. Enfin des soins de rééducation de la
mobilité en phase post opératoire devront être envisagés rapidement. La vigilance est
primordiale et l'on doit toujours garder à l'esprit que la prévention doit débuter dés que les
risques sont identifiés.
Evolution des techniques de soins.
Ces dernières années ont vu apparaître des nouvelles générations de produits de plus en plus
sophistiqués, n'ayant plus le simple rôle de pansement mais aidant véritablement à la
cicatrisation.
Ces substances jouent un rôle dans les phénomènes microscopiques de la cicatrisation.
Ils utilisent :
• Les facteurs de croissance : substances ayant un rôle stimulant de la croissance des cellules
cutanées (plaquettes ou sang du patient, substances de synthèse).
• Les substituts cutanés : pansements contenant des cellules cutanées (cultures de peau) ou
des substances biologiques (acide hyaluronique ou collagène).