l`escarre

SOINS INFIRMIERS
L'ESCARRE
I - RAPPEL SUR LA PEAU
1) DEFINITION
Tissu épithélial qui recouvre le corps, les cavités, les organes et qui comporte des glandes.
Elle a une surface d’environ 1 m².
E) LES FONCTIONS DE LA PEAU
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
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Rôle protecteur contre les chocs
Imperméable
Chaleur et froid
Poussières et microbes
a) Rôle excréteur
b) Rôle absorbant
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


c) Rôle sensoriel
Corpuscules de Wagner-Meissner pour le toucher
Corpuscules de Vater-Pacini et Golgi pour la pression
Corpuscules de Ruffini pour la sensation du chaud
Corpuscules de Krause pour la sensation du froid
d) Rôle d'émetteur de sensations
 Couleur
 Odeur
 Pilosité
e) Régulateur thermique
Elle joue sur la thermorégulation.
3) LES DIFFERENTES COUCHES DE LA PEAU
a) Épiderme
0,05 à 0,5 mm d'épaisseur.
Trois couches :
 Couche superficielle cornée
 Couche moyenne
 Couche profonde : germinative
Durée de vie de chaque cellule : environ 1 mois.
b) Derme
Peut atteindre les 5 mm.
Réseau de cellules qui donnent à la peau sa structure.
Participation à la protection du corps.
Contient les vaisseaux sanguins.
Lieu de naissance des sensations nerveuses.
c) Hypoderme
Tissu adipeux.
d) Annexes
 Follicules pileux
 Glandes sudoripares
 Glandes sébacées
Le délai de cicatrisation de la peau est d'autant plus court que les téguments sont plus minces.
Les corpuscules sensitifs de la douleur sont les premiers atteints, puisqu'ils sont les plus près de la
surface de la peau.
II - L'ESCARRE
A - DEFINITION
Dévitalisation passagère ou définitive d'un territoire cutanéo-musculaire plus ou moins profond, par
des troubles hémodynamiques artério-capillaires.
L'escarre de décubitus est une nécrose ischémique des tissus compris entre une saillie osseuse et un
plan dur.
B - GENERALITES
L'aspect superficiel de la lésion cutanée ne peut être un bon indicateur de l'importance de la lésion
sous-jacente.
Des études histologiques ont démontré que, quel que soit l'aspect superficiel, les lésions nécrotiques
pouvaient exister, soit d'un bout à l'autre, soit de façon étagée, soit seulement en profondeur.
La présence d'une plaque nécrotique ne signe pas toujours une escarre profonde.
Mais lorsque c'est le cas, cette lésion est toujours volumineuse et très longue à traiter.
Devant toute modification de l'aspect de la peau, il faut rechercher par palpation de la peau l'existence
d'une poche fluctuante et tout mettre en œuvre pour éviter la prolongation de la pression traumatique.
Une phlyctène, en particulier hémorragique, peut cacher une lésion profonde.
Une simple rougeur peut être l'indicateur de la présence d'une escarre.
C - PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ESCARRE
1) CIRCONSTANCES D'APPARITION
a) Facteurs locaux
 Facteurs intrinsèques
 Diminution de la résistance des tissus à la pression : personnes âgées
 Perte de sensation dans un territoire paralysé, associée à une immobilisation ou une
mobilisation réduite
 Prédisposition de certaines zones où l'épaisseur des parties molles face aux proéminences
osseuses est réduite : coudes, chevilles...
 Troubles du tonus qui entraînent un frottement cutané.
 Facteurs extrinsèques
 La pression : d'autant plus redoutable que la surface d'appui est réduite et que la chair
sous-jacente est de faible épaisseur
 Durée de la pression
 Effet de cisaillement
 Présence de corps étrangers : plis des draps, miettes de pain
 Macération cutanée : incontinence urinaire (90%), incontinence fécale (60%)
 Fièvre qui fragilise les défenses du patient
Elle entraîne l'arrêt de la micro-circulation et la mort tissulaire.
Une station de 3 heures au fauteuil suffit à la formation d'une escarre.
b) Facteurs généraux
 Pathologies qui diminuent l'oxygénation, et donc la nutrition cellulaire

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
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Diabète
Artérites
Affections pulmonaires
Hypotension capillaire
 Pathologies qui augmentent les pressions
 Coma
 Paraplégies
 Parkinson
 Ankyloses
 Pathologies qui altèrent l'état général
 Malnutrition
 Pathologies digestives
 Cancer
L'escarre survient à deux conditions essentielles :
 Disparition d'un moyen de défense de l'organisme
 Associé à une absence de retournement et/ou de support adapté
2) CHEZ LE SUJET AGE
Le plus souvent aigus, provoqués par une maladie ayant entraîné un coma, une perte de sensibilité
ou de motricité.
L'escarre apparaît dans les 3 premières heures minimum, et le plus souvent au cours des 3 jours qui
suivent l'événement déclenchant.
Principales causes :
 Hémiplégie
 Fracture du col du fémur
Souvent déclaré :
 Sur table d'opération
 En salle de réveil
 Dans la nuit qui suit l'AVC
Au 2ème rang viennent les maladies infectieuses.
Au 3ème rang viennent les fractures diverses et les comas passagers.
3) IL EXISTE 2 TYPES D'ESCARRES AIGUËS
a) Les escarres symptomatiques
Le patient est indemne d'une lésion cutanée.
Lors d'un soin, une phlyctène est découverte.
Souvent le symptôme d'une pathologie sous-jacente.
b) Les escarres explosives
Traduisent une brutale altération de l'état général.
Phlyctènes multiples qui surgissent à des points inhabituels : genoux, épaules, occiput.
Signent une évolution défavorable à court terme pour le patient.
Patients dénutris, infectés...
4) LA FLORE BACTERIENNE DE L'ESCARRE
Le professeur Villain émettait l'hypothèse d'une infection obligatoire de l'escarre.
Mais il a été prouvé qu'il n'en était rien.
L'escarre est une affection obligatoire.
La distribution qualitative et quantitative des bactéries Gram et Gram  caractérise les différentes
étapes de l'évolution de l'escarre.
Les Gram sont présentes dans la phase de détersion.
Les Gram  au moment de la cicatrisation.
La présence de bactéries infectieuses en petite quantité n'est pas catastrophique.
On peut donc dire que les antibiotiques et les antiseptiques locaux doivent être proscrits.
Les antibiotiques éliminent les Gram et favorisent l'apparition de germes résistants.
Les antiseptiques vont détruire les Gram  et favoriser la résistance des souches bactériennes.
Or, la cicatrisation est le résultat d'un équilibre naturel entre plusieurs phénomènes :
 Phénomène hématologique
 Phénomène biochimique
 Phénomène biologique
En brisant ces deux derniers, on rompt cet équilibre naturel.
D - LOCALISATION DES ESCARRES
60% des escarres sont :
 Sacrées
 Trochantériennes
 Coccygiennes
30% sont :
 Talonnières
 Des membres inférieurs
10% : autres localisations
Certaines escarres sont considérées comme escarres de fauteuil :
 Coccygiennes
 Ischion
D'autres, de décubitus.
Beaucoup sont le résultat d'une négligence du personnel.
D'autres de l'usage de matériel inapproprié.
E - L'ESCARRE DANS L'ACTIVITE DE SOINS
1) L'ESCARRE ET L'HYGIENE
La propreté des téguments est le meilleur gage de leur conservation
 Elle favorise une meilleure oxygénation superficielle
 Elle facilite l'élimination par les pores
 Elle favorise le fonctionnement des glandes
Une escarre ne doit pas être lavée, sauf dans la phase de détersion.
Par contre, les téguments environnants doivent être propres.
La flore microbienne étant respectée, il est inutile de travailler de façon stérile.
Mais il faut faire attention de ne pas apporter d'autres germes.
2) L'ESCARRE ET L'ALIMENTATION
Les protéines interviennent dans la synthèse des tissus.
Un bon apport en protéines offre les meilleures chances de guérison : 1 g/Kg/jour.
Les régimes riches en protéine sont importants pour la cicatrisation.
Les suppléments diététiques sont très utilisés : régimes hyperprotidiques.
Éventuellement recourir à l'alimentation entérale, et même parentérale.
Il est important de s'adapter aux possibilités et aux goûts des patients.
3) LA PREVENTION
Elle fait partie du rôle propre infirmier.
C'est devenu une véritable urgence.
En gériatrie les escarres sont le plus souvent liées à une pathologie causale.
L'âge entraîne des modifications physiologiques qui représentent des sources d'escarres.
Il est nécessaire d'intervenir dès l'arrivée d'un patient à risque :
 Réduction du temps d'appui
 Hygiène corporelle
 Hygiène nutritionnelle
 Bonne hydratation
 Massage régulier des zones sensibles
 Utilisation d'outils adaptés
L'éducation permet de sensibiliser le personnel soignant.
Le camouflage n'est pas rare dans certains services.
F - QUE FAIRE ?
Ne rien mettre sur l'escarre ; même pas le patient.
Pas de Bétadine.
Nettoyage de la peau au savon de Marseille.
Toilette du siège à chaque change.
En profiter pour observer et masser les points d'appui.
Utiliser des protections et des changes chaque fois que nécessaire.
Diminuer les points de compression.
Utiliser des coussins.
Utiliser des matelas préventifs.
Le lit fluidisé reste à température constante.
Il masse en permanence le patient.
Mais il coûte très cher : 3500 F par jour.
Mobiliser le patient chaque fois que possible.
Assurer une bonne vascularisation par des massages.
Veiller à l'alimentation et à l'hydratation.
G - PROTOCOLE DE SOINS DE RENE MURET
1) STADE I : LA ROUGEUR
Érythème localisé.
Non réversible par suppression de l'appui.
L'atteinte est superficielle : pas de lésion apparente.
Le massage ne sert plus à rien.
Il risque même d'aggraver la lésion.
Consignes :
 Interdire l'appui
 Ne pas masser
 Ni chaud ni froid : la vasoconstriction favorise la majoration de l'ischémie locale
Traitement :
 Hydrocolloïdes transparents
Suivre l'évolution par un contrôle visuel.
Refaire le pansement à la saturation de la plaque : écoulement au pourtour.
2) STADE II SUPERFICIEL
Phlyctène ou désépidermisation.
Décollement de l'épiderme avec constitution d'une collection plus ou moins importante.
Elle peut être séreuse et terne ou hémorragique.
Les consignes sont les mêmes que pour le stade 1.
Traitement :
 On perce
 On évacue le liquide séreux
 On met une plaque
Pour les phlyctènes hémorragiques :
 On perce
 On retire le toit de la phlyctène
 On nettoie au sérum phy
 On met une plaque
 Pansement propre mais non stérile
3) STADE II PROFOND
Abrasion de l'épiderme et atteinte du derme.
La douleur est présente et doit être également traitée.
Consignes : les mêmes.
Traitement :
 On utilise des plaques hydrocolloïdes adaptées à la forme et à la localisation de la plaie
 On recouvre d'un pansement pour la tenir
 Changement de la plaque à saturation
4) STADE III : LA NECROSE
La nécrose est une mortification cellulaire sous-cutanée qui apparaît d'entrée sur l'ensemble des
tissus dans les escarres aiguës, et plus progressivement dans l'escarre chronique.
C'est un stade toujours douloureux et irréversible sans l'élimination des tissus nécrosés.
a) La nécrose sèche
Il est impossible de la soigner sans la ramollir auparavant.
Pour la ramollir, plusieurs méthodes peuvent être adoptées.
Utiliser un corps gras : hydrocolloïdes en plaques opaques ou en gel.
Le gel devra être renouvelé au moins tous les deux jours.
Éventuellement tulle gras ou compresses vaselinées en plusieurs couches, en refaisant le pansement
quotidiennement.
Après l'avoir ramollie, on débride la nécrose au bistouri.
On procède du centre vers la périphérie.
b) La nécrose humide, ou exsudative
La détersion est également nécessaire jusqu'à l'obtention d'une plaie propre avec un
bourgeonnement.
Consignes :
 Interdire l'appui
 Nettoyer y compris l'intérieur de la plaie
Traitement :
Plaques de produits à base d'alginate de calcium :
 Élimination des débris
 Canalisation verticale des exsudats absorbés.
Leur utilisation se fait à sec, sachant que l'exsudat humidifiera la plaie.
Si la plaie est peu exsudative, on peut humidifier la plaie au sérum phy.
5) STADE IV : PLAIE CREUSE
Atteinte complète jusqu'à l'os.
Traitement très long.
La plaie peut être inflammatoire, hémorragique ou infectée.
Consignes :
 Interdire l'appui
 Nettoyer à l'eau ou au sérum phy tant qu'il y a des débris
Traitement : 2 types de pansements :
 Alginate de calcium + film perméable + pansement secondaire selon la localisation
 Hydrocolloïdes en pâte + plaque hydrocolloïde par-dessus + pansement secondaire
On change les alginates quotidiennement.
Les hydrocolloïdes sont changés à saturation.
H - CLASSEMENT INTERNATIONAL
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Érythème
Phlyctène
Nécrose
Ulcération qui atteint le muscle et très rapidement le périoste
Escarres multiples
I - LES PLAIES BOURGEONNANTES
a) Le bourgeonnement
C'est un mécanisme de reconstitution par division cellulaire.
Il peut commencer avant la fin de la détersion, dès que les tissus vascularisés sont mis à nu.
Dans ce cas, on ne nettoie pas l'intérieur de l'escarre.
Consignes :
 Nettoyer au sérum phy ou à l'eau
 Ne pas frotter l'intérieur de la plaie
 Sécher par tamponnement, uniquement des berges
Traitement :
 Hydrocolloïdes
 Alginates
b) La réépidermisation
C'est la première phase de l'évolution favorable de l'escarre.
Consignes :
 Verser de l'eau ou du sérum phy
 Tamponner le pourtour de la plaie uniquement
Traitement :
 Hydrocolloïdes transparents sous pansement secondaire
c ) Les plaies hyperbourgeonnantes
On nettoie la plaie.
On arrête les hydrocolloïdes de manière transitoire.
On applique des Corticotulles.
Changement quotidien du pansement jusqu'à aplanissement de la plaie.
Coût journalier d'une escarre : 2500 F.
Coût moyen d'une escarre : 100 000 F.