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Enquête de prévalence des escarres en réanimation adulte
Votre service :
réanimation
médicale

Nombre de lits dans l’unité :

chirurgicale
Age moyen des patients présents :
laquelle :
……………………..……..
femmes
……………………..……..
Une évaluation du risque d’escarres est-elle réalisée
Si oui : par quelle méthode ?
échelle d’évaluation

……………………..……..
Nombre de patients présents le jour de l’enquête : ……………………..…….. hommes
évaluation clinique
spécialisée

oui 
oui

non


non 
oui
non
……………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…
Nombre de patients porteurs d’escarres :
……………………..……..
Matériels disponibles et soins préventifs :
Disposez-vous de matelas d’aide à la prévention
Si oui, lesquels :
statiques :
nombre ……………………..……..
dynamiques : nombre ……………………..……..
oui

non

Utilisez-vous d’autres aides au positionnement ?
oui

non

Si oui, lesquelles
……………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..………………….…………
Utilisez-vous d’autres techniques de soins préventifs ?
Si oui, lesquelles
oui

non

……………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..………………….…………
Utilisez-vous des pansements de protection pour prévenir les escarres liées aux dispositifs
médicaux utilisés (sonde(s), cable(s), lunettes…) ?
Lesquels
oui

non

……………………..…………………………..…………………………………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..………………….…………
Utilisez-vous les changements de position ?
oui

non

Si oui : à quel rythme ? (nombre des fois/ 24h) …………………..…………………………..…………………………..…………………………..…………………………..……………………
Si oui : dispositif de traçabilité ?
Utilisez-vous la nutrition ?
Si oui : comment ?
…………………..…………………………..…………………………..…………………………………………………………………………..…………………………..……………………
oui

non

………………..…………………………..…………………………..………………………………………………………………………………………………………………………….…..…………………………..……………
Personnel présent le jour de l’enquête :

oui 
effectif complet
effectif réduit
si oui ? nombre

non 
oui
% sur quelle catégorie : IDE
…………………..……
AS
…………………..……
présence de personnel intérimaire
oui
non
autre
…………………..……

non
…………………..……

Pour chaque patient porteur d’escarre :
1 sexe ( F - M)
2 sexe ( F - M)
3 sexe ( F - M)
4 sexe (F - M)
o/n
o/n
o/n
o/n
……………………………..
……………………………..
…………………………….
o/n
o/n
o/n
o/n
……………………………..
……………………………..
…………………………….
o/n
o/n
o/n
o/n
……………………………..
……………………………..
…………………………….
o/n
o/n
o/n
o/n
……………………………..
……………………………..
…………………………….
1
Localisation(s)
Escarre(s)
présente(s) à
l’entrée en réa5
Stade (s)2
Dimension(s) 3
Niveau de risque
d’escarre 4
Age
Poids
Nombre de j.
en réa
5
pathologie(s) Oui
/Non
Choc cardiogénique
Ventilation méca
Déficit neurol
Tabagisme
Autre : préciser
1
Localisation(s) : occiput ( O), talon (T x1, x2), sacrum (S) en regard d’un dispositif médical sur une zone cutanée (
D/C), en regard d’un dispositif médical sur une zone muqueuse ( D/Mu), autre (précisez), si escarres multiples toutes
les indiquer
2 Stade ( de chaque escarre si multiple) : Rougeur (R), Désépidermisation (D), Phlyctène (Ph), Ulcération (U), Nécrose
( N), Lésion Muqueuse ( Mu)
3 Dimension ( de chaque escarre si multiple): longueur x largeur dans la plus grande dimension
4 Niveau de risque d’escarre : de 1 (nul) , 2 modéré, 3 élevé, 4 très élevé
5 Oui-O /Non-N