Dénutrition en soins intensifs

Dénutrition en soins intensifs:
Du dépistage à la
prise en charge
*Nutrition Médicale Avancée
Le patient dans le service de soins intensifs
3 phases de réponse à l’agression1,2
Phase initiale: EBB phase (0-24h)
 Réduction du métabolisme de base
Phase hypercatabolique: FLOW phase
 Durée et intensité variable en fonction de la
sévérité de l’agression, du traitement et des
complications
Dépenses
énergétiques
Catabolisme
Anabolisme
STRESS
Phase anabolique: RECOVERY phase
 Récupération progressive de l’organisme
EBB
FLOW
Mobilisation des réserves
1.
2.
Cano N et al, SFNEP. Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte. 3e édition. 2010.
Faisy C et al. Dépense énergétique en réanimation. Reanimation 2009: 18, 477-485
RECOVERY
Temps
Prévalence de la dénutrition en réanimation
Patient en soins intensifs = Patient agressé
 Tout patient en service de soins intensifs est à risque de dénutrition
Prévalence de la dénutrition1,2
1
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
 40% de dénutris en soins
intensifs 2
(ZACHARIAS N et al., 2011)
Ambulatoire
Ambulatoire
Hospitalisé11
Hospitalisé
2
Réanimation
Soins intensifs2
1. Agarwal E et al.,Nutritional Status and Dietary Intake of Acute Care Patients: Results from the
Nutrition Care Day Survey 2010. Clinical Nutrition 2011.
2. Zacharias N et al. Introduction of guidelines to facilitate enteral nutrition in a surgical intensive care
unit is associated with earlier enteral feeding. Eur J Trauma Emerg Surg (2011) 37:605–608
Causes de la dénutrition en soins intensifs
(1/2)
Perturbations métaboliques liées à l’agression
• Protéines: protéolyse musculaire1,2
↗synthèse des protéines de l’agression et de l’inflammation (cytokines)1
↗synthèse protéique dans certains tissus (foie et l’intestin)1
 Perte protéique au niveau musculaire
• Glucides: apparition d’une insulinorésistance1,2
• Lipides: ↗ oxydation des acides-gras1,2
• Dépense énergétique : ↗ de la dépense énergétique de repos1-3
o
o
o
o
o
o
Procédures de réanimation
o Fièvre
Sédation (↘ de la DER)
o Frissons
Pathologies paralysantes
o Infections aiguës
Ventilation mécanique contrôlée
o Durée de séjour > 5 jours
Pertes cutanées
Sécrétion de Cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α)
1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
2. Berger MM et al., Continuing controversy in the intensive care unit: why tight glycemic control,
nutrition support, and nutritional pharmacology are each necessary therapeutic considerations.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Mar;13(2):167-9
3. Faisy C et al. Dépense énergétique en réanimation. Réanimation 2009 18, 477-485.
Causes de la dénutrition en soins intensifs
(2/2)
Diminution des apports1
•
•
•
•
•
Jeûne
Intubation trachéale
Ventilation non invasive
Coma spontané ou induit
Présence d’une sonde d’aspiration
digestive
• Anorexie liée à l’inflammation
• Troubles de la déglutition
Majoration du déficit protéinoénergétique en soins intensifs2
Déficit énergétique:
 Hôpital : -23%
 Soins intensifs: -27%
Déficit protéique:
 Hôpital : -26%
 Soins intensifs: -31%
Immobilisation1
1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
2. Dupertuis YM et al.. Food intake in 1707 hospitalized patients : a prospective comprehensive
hospital survey. Clinical Nutrition 2003 22(2) 115-123
Conséquences de la dénutrition en soins
intensifs (1/2)
La dette énergétique a un impact négatif sur le devenir du patient de soins
intensifs
↗ Mortalité1
Risque de mortalité jusqu’à x4 en cas de dénutrition modérée et surtout sévère
 Décès inéluctable d’un sujet dénutri quand perte d’environ 50% de la masse maigre1
↗ Morbidité1,2
Corrélation positive entre l’augmentation du déficit
énergétique et la fréquence des complications
(Etude menée chez 50 patients ; p<0,01, r=0,75)2
Syndrome de détresse respiratoire, recours à la chirurgie,
survenue d’escarres2
Complications post-opératoires1
Atteinte des muscles squelettiques1
Atteinte du myocarde et des muscles lisses1
1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
2. DVIR et al., 2006. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an
observational study.Clin Nutr
Conséquences de la dénutrition en soins
intensifs (2/2)
↗ Complications infectieuses1
Une étude prospective réalisée chez 48 patients de réanimation a mis en évidence que le
déficit énergétique mesuré une semaine après admission était corrélé avec le taux de
complications infectieuses (p=0,005)
↗ Durée de séjour et des coûts de prise en charge1,2
Corrélation entre balance énergétique et durée moyenne de séjour (p<0,0001)1
↗ Coûts de prise en charge hospitalière2,3
1. VILLET et al., 2005. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005 Aug;24(4):502-9.
2. Thibault et al. Combination of enteral and parenteral nutrition in intensive care patient: A new concept
of optimization.Ntur Clin Met (2009) 23; 206-213
3. Ljungqvist O, de Man F. Under nutrition: a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009;24:369-70.
Prise en charge de la dénutrition en soins
intensifs (PNNS)
Niveau 1
J1
Niveau 2
J2
Niveau 3
Algorithme de dépistage de la dénutrition chez l’adulte en soins intensifs ou réanimation. Barnoud
D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
Evaluation des besoins énergétiques du
patient en soins intensifs
Calculer la dépense énergétique de repos
Equations de Harris & Benedict
F : DER = 655,10 + 9,56 P + 1,85 T – 4,68 A
H: DER = 66,47 + 13,57 P + 5,00 T – 6,76 A
Intégrer le niveau d’agression
Postopératoire =
Fractures =
Infection sévère =
Brûlures =
1 à 1,1 x DER
1,1 à 1,3 x DER
1,3 à 1,6 x DER
1,5 à 2,1 x DER
Intégrer le niveau d’activité physique
Malade alité sédaté =
Malade alité non sédaté =
Malade ambulatoire =
1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
0,8 x DER
1,2 x DER
1,3 x DER
Des besoins énergétiques spécifiques en
soins intensifs
1.
Thibault&Pichard, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:177-183
Des besoins protéiques spécifiques en soins
intensifs
↗ Besoins en protéines1
Des teneurs élevées en protéines chez le patient de soins intensifs aident à
maintenir la masse musculaire, accélèrent la guérison des escarres et la
récupération du patient1.
↗ Besoins protéiques en
soins intensifs à 1,2-2 g/kg/1j
« La protéine est le macronutriment le plus important en soins intensifs » ASPEN 2009
1. MCCLAVE SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2009 JPEN ; 33: 277-316
Amélioration des résultats cliniques avec une
prise en charge nutritionnelle optimale
Survie à 28j en soins intensifs
Apport protéique élevé (1,46g/kg/j)
Apport
(1,46g/kg/j)
Apportprotéique
protéiqueélevé
moyen
(1,06g/kg/j)
Apport
protéique
moyen
(1,06g/kg/j)
Apport protéique faible (0,79g/kg/j)
Apport élevé en protéines
(%)(%)
survie
dede
Taux
survie
Taux
 Augmentation de la survie1 à 28j
en soins intensifs (p=0,02)
Apport protéique faible (0,79g/kg/j)
Durée de séjour en SI (jour)
Durée de séjour en SI (jour)
Apport optimal en Protéines et Energie2
Un apport optimal en protéines et en énergie chez des patients en SI est associé à
une diminution de 50% de la mortalité à 28 jours2
1.
Allingstup MJ et al. Provision of protein and energy inrelation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr . 2012; 31(4):462-8.
2.
Weijs PJ, et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mecanically ventilated,
critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN 2012; 36(1):60-8.
MCCLAVE SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in
the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2009 JPEN ; 33: 277-316
3.
Résumé : besoins nutritionnels en soins
intensifs
Recommandations de l’ESPEN1
Besoins énergétiques:
 Phase aiguë :
20-25 kcal/kg/j
 Phase post-aiguë et reste du séjour: 25-30 kcal/kg/j
Apports
correspondant à la
DER
Patient obèse: 20-25kcal/kg/j2
Poids ajusté sur un IMC de 25
Besoins protéiques:
A adapter au bilan
azoté
1,3 à 1,5 g /kg/j
Besoins glucidiques: 2 à 7 g/kg/j
Besoins lipidiques:
1.
2.
0,7 à 1,5 g/kg/j
(≤ 0,25g/kg/h)
ESPEN Guidlelines on parenteral nutrition: Intensive care. Clin nutr 2009;28:387-400
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
Evaluation des besoins protidiques du
patient en réanimation
En fonction du bilan azoté1,2
Bilan [entrée - sortie] pour les protéines
Entrée d ’azote = protéines ingérées (g/24h) / 6,25
Conversion des protéines en azote :
1 g azote = 6,25 g protéine
Sortie d ’azote
= azote urinaire et fécal
conversion de l'urée en azote (g) + azote urinaire non uréique
Bilan <0  Protéolyse2
1.
2.
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
RAND WM et al. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in
healthy adults. Am J Clin Nutr 2003;77:109–27.
Place de la nutrition parentérale en soins
intensifs
La Nutrition Parentérale est indiquée dans les cas suivants:
NP exclusive quand Tube digestif non fonctionnel
 Obstruction intestinale complète ou iléus1
 Intolérance ou impossibilités digestives absolues2 (inflammation sévère, choc
sévère, ischémie intestinale, grêle très court, fistules intestinales hautes,
Vomissements incoercibles1)
 Échec d’une nutrition entérale bien conduite1
En complément de la nutrition entérale3,4
 Si apports nutritionnels à J3 < 60% des besoins3-4
1. Bozzetti F and Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research. Clin Nutr, 2009.28(4):359-64.
2. Arbre décisionnel de prise en charge diététique , Comité Educationnel et de pratique clinique de la SFNEP. Schneider SM, et al. Questions de nutrition clinique de la personne âgée. 2008
3. THIBAULT R et al. Supplemental parenteral nutrition for intensive care patients: a logical combination with
enteral nutrition. Nutrition clinique et métabolique 2009; 23: 206-213.
4. SINGER P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2009 387–400
Nutrition entérale en réanimation
Débuter la nutrition en pratique courante

Nutrition entérale précoce1,2 (Dès les premières 24h) si patient stabilisé
sur le plan hémodynamique et pulmonaire1

Augmenter progressivement les apports3

Administration sous pompe adaptée en continu 24h/24h3

Administration à faible débit puis augmentation progressive toutes les 4 à
6h pour atteindre les objectifs fixés en 3jours (60-80ml/h) 3

Position proclive 45° (semi assise)3
 Diminue de 4 à 5 fois le risque de pneumopathies d’inhalation4
1.
2.
3.
4.
Cano N et al. SFNEP. Traité de nutrition artificielle de l’adulte – Chap Nutrition entérale ou Nutrition parentérale: critères de choix. 2010.
McClave SA, et al.ASPEN. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and EnteralNutrition (A.S.P.E.N.). JPEN. 2009;33:277–316.
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
Gramlich et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in
critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004
Bénéfices de la nutrition entérale (NE) en
soins intensifs
Voie physiologique1,2
 Rôle sur la trophicité intestinale
 ↘ Risque de translocation bactérienne
 ↘ Phénomènes d’ischémies-reperfusion mésentérique
↘ Complications infectieuses2,3

Diminution significative des complications infectieuses dans 6 études2
(RR=0,64 ; p=0,004)
 Effet positif plus la nutrition entérale est précoce3
↘ Coût par rapport à la nutrition parentérale4
 Dans le service de réanimation d’un hôpital suédois, l’utilisation plus large
de la NE au détriment de la NP  Economies de 357 000 $ par an
1.
2.
3.
4.
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
Gramlich et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review. Nutrition 2004
Artinian et al. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically
ventilated medical patients. Chest. 2006 Apr;129(4):960-7.
Thibault et al. Combination of enteral and parenteral nutrition in intensive care patient: A
new concept of optimization.Ntur Clin Met (2009) 23; 206-213
Cas clinique – Monsieur B
Monsieur B
Âge : 56 ans
Poids actuel : 100 kgs
Taille : 170 cm
Antécédents:
 IMC = 34,6
Obésité Androïde et maigreur des
membres inférieurs
BPCO Post tabagique
Hypertension artérielle
Motif d’hospitalisation:
•
Monsieur X est admis en réanimation pour un choc septique secondaire à une
pneumopathie hypoxémiante (BPCO)
•
Il est intubé, ventilé et sédaté
•
Il est stabilisé sur le plan hémodynamique
•
Aucune déficience d’organes n’est constatée
Cas clinique – Monsieur B
Trois situations à risque de dénutrition
OBÉSITÉ1
Le patient obèse agressé est à risque de dénutrition :
Dénutrition non apparente  Sur-estimation de la masse maigre
Modifications métaboliques importantes chez le patient obèse agressé (dont
l’hypercatabolisme protéique, présence éventuelle de syndrome métabolique)
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE2
 Facteur de risque de dénutrition
50 à 70% des patients souffrant de pathologie pulmonaire chronique sont déjà
dénutris avant l’épisode de décompensation
 Dépistage et prise en charge précoce indispensable
CHOC SEPTIQUE3
 Signe le plus représentatif de l’agression
1.
2.
3.
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p 171
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p 142
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p 147
Quels apports énergétiques chez M. B ?
CALCUL DU POIDS IDÉAL
Poids = 100kgs
Taille = 170 cm
 Poids ajusté pour un IMC de 25 : 25 x 1,7² =
72,25 kg
Objectifs nutritionnels chez un sujet obèse1,2:
Objectifs énergétiques:



Apports énergétiques de 20-25kcal/kg/j
72,25 x 20 = 1445 kcal/j
72,25 x 25 = 1806 kcal/j
1400 à 1800 kcal/jour
Objectifs protéiques:



1.
2.
Apports protéiques de 1,5 à 2g/kg/j
72,25 x 1,5 = 108g/j
72,25 x 2 = 145g/j
110 à 145 g/j
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p 171
C. Clec’h, et al. Management of obese patients in the intensive care unit.Pathophysiological and therapeutic aspects. Réanimation 15 (2006) 439–444
Quelle nutrition pour M. B en pratique?
Objectifs nutritionnels:
1400 à 1800 kcal/j
110 à 145 g de protéines/j
Privilégier la nutrition entérale précoce
Solution de nutrition entérale hyperprotidique
Administration dès J1
Administration à faible débit, en position proclive (45°)
Adapter le volume, le débit et la présence de fibres selon la
tolérance et les besoins du patient.
*à partir de 100 ml/h, le risque de diarrhée s’accroit
1.
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
Quelle prise en charge pour M. B ?
Surveillance de l’état du patient1,2

Adéquation entre ration calorique prescrite vs. réellement administrée

Surveillance de la tolérance
Administration en position proclive (sinon phénomènes d’inhalation)
Vomissements
Vérification de la position de la sonde et sa tolérance locale
+/- Mesure des résidus gastriques (hétérogénéité des auteurs)
Prise en charge des épisodes infectieux1

Vomissements et intolérances hautes  Utiliser les prokinétiques

Diarrhées
Recherche de toxine Clostridium difficile
S’assurer de l’absence de fécalome + éliminer les médicaments susceptibles
de provoquer une diarrhée
Préférer produit non hyperosmolaire et sans fibres
Régulation de débit, voire arrêt temporaire de la NE
1.
2.
Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010
CANO N et al, ett SFNEP. Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte. 3e édition. 2010.
Conclusion
• Dénutrition très fréquente dans les services de soins intensifs
(≈40% des patients)
• De nombreuses conséquences :
↗Mortalité
 Importance↗de
l’évaluation
de l’état nutritionnel
Morbidité
(↗complications
infectieuses)
↘ Efficacité des traitements,,
↘ Qualité de vie des patients
↗ Coûts de prise en charge
 Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel
 Importance d’une prise en charge précoce et efficace
 Attention particulière aux protéines