Objectif nutritionnel en réanimation

Objectifs nutritionnels en
réanimation
D.E.S.C. Réanimation Médicale
5 février 2008
O.Brissy
introduction
• Malnutrition: désordre de la composition corporelle avec
des apports en deçà des besoins
• Conséquences:
perte de poids,
dysfonctionnement organes , troubles trophiques
anomalies métaboliques sanguines,
perturbation du système immunitaire
infections
et pronostic
Nutrition en Réanimation
Objectifs
Apport énergétique
et protéique
Immuno-modulation
inflammation
Le(s) patient(s) de réanimation
• Perturbations métaboliques différentes selon les patients
• Brûlés > infectés > trauma
Agression:
• Activation du système nerveux sympathique
• Mobilisation des réserves
• Catabolisme > anabolisme
Babineau ICM
• But: minimiser la perte protéique
Guérison:
• Anabolisme > catabolisme
• But: maintenir une balance positive
Place de l’assistance nutritionnelle
Priorité 1:
• correction des défaillances hémodynamiques et
respiratoires
• Assistance nutritionnelle inutile/nocive en cas
d’instabilité HDN
• Apport de glucose (200-300g/J) pour couvrir les besoins
des tissus gluco-dépendants; électrolytes, vitamines et
éléments de carences rapides (phosphore, zinc et ac
folique)
• Si persistance d’un état HDN instable
apparition d’un état catabolique
• Donc assistance nutritionnelle
• Correction des déficits métaboliques
immédiats
• Prévention d’un état de malnutrition et
de ses conséquences
indications
• Jeune total/ partiel > 1semaine +/- 2 j
• Plus précoce selon l’état préalable, l’affection aigue
• 500 patients, 40% malnutris à l’admission
Mc Whirter BMJ 1994
• 44 patients , prospectif
Prescription = 66% des besoins
78% de la prescription administrée
McCLave CCM 1999
Roberts Critical Care Nurse 2003
50 patients consécutifs dans les unités de
SI et réa entre janvier et février 2000
Non indications
• Jeune prévisible < 1 semaine
• Pronostic vital engagé à court terme et arrêt des autres
thérapeutiques curatives
Contre indications nutrition entérale:
• Coma sans protection des VAS
• Instabilité HDN
• Occlusion mécanique digestive
• T digestif: Hémorragie haute, vomissements
incoercibles, fistule haute
Nutrition par entérale/ entérale
• Heyland JPEN 2003
• NE précoce VS NE retardée
• Mortalité: RR 0, 52 [IC 0,25- 1,08]
• Infection: RR 0,66 [IC 0,36- 1,22]
• Simpson ICM 2005:
Meta analyse 11 études
Analyse mortalité en ITT: NP+ OR 0,51 [IC 0,27-0,97 p=0,04]
Analyse en sous groupes
NE précoce Vs NP: OR 1,07
NE tardive Vs NP: NP+
Comparaison NE /NP
INFECTIONS
MORTALITE
Gramlich, Nutrition 2004
• Pas de corrélation entre gravité et dépense énergétique
• Surévaluation des formules standard / calorimétrie de
20%
mc donald nutrition 2003
• Evaluations des besoins:
• Calorimétrie
• Formule de Harris et Benedict x stress factor 1,6
• Empiriquement: homme 25-30 kcal/kg/j, femme 20-25
• >35 kcal/kg/j en phase de récupération
Nutrition entérale
•
•
•
•
•
À débuter au plus tôt
Administration continue à la pompe
Estimation de la tolérance digestive:
Evaluation du volume résiduel seuil 150-300mL
Gastro/jejunostomie si durée>4sem
DELAI
Roberts Critical Care Nurse 2003
Différences qualitatives entre les 2 groupes
Pas de différences sur la mortalité
• Nutrition parentérale complémentaire si objectif
non atteint en 3-4j
•
•
•
•
•
Répartition:
Glucides: 40-60%
Lipides 20-40%
Protéines: 15-25% 2g/Kg/J
Micronutriments
Ions
• Phosphore: besoin x10 si
détresse respiratoire
Bollaert chest 1995
• Fer: sensibilité infection
• Zinc: déficit immunitaire, S
protéique
• Sélénium: anti oxydante
• Vit B: neuropathie,
métabolisme énergétique
Berger Am J Clin Nutr
suppléments
• Influence sur la réponse immunologique
• Glutamine, arginine , oméga 3
• Action anti oxydante
N = 98 SDRA
Galban
CCM
2000
Gadek CCM 1999
Vs
Montejo Clin Nutr 2003
Immuno nutrition
conséquences
Infection paroi
Abcès
Etudes OR
15
6
bactériémie
PNPathie noso
0,46
0,26
IC
0,3-0,69
0,12-0,56
P
0,003
0,0005
9
11
0,45
0,54
0,29-0,69
0,35-0,84
0,002
0,007
Infection U
Sepsis
10
5
0,66
0,45
0,45- 1
0,005
0,18
Diminution VM
Diminution jours réa
7
8
2,25
1,6
0,5-3,9
1,2-1,9
0,009
<0,001
Diminution jour Hop.
12
3,4
2,7-4
<0,001
Montejo Clin Nutr 2003
Trauma / post op
Contrôle glycémique
• Traditionnel >1,8-2g/L Intensif 0,8-1,1 g/l
• 1548 patients sous VM
Van Den Berghe NEJM 2001
Eviter la surnutrition
CJ KLEIN, J Am Diet Assoc 1998
Pour résumer…
prévention
réflexion
action
Cas particuliers
•
•
•
•
•
•
•
•
Brûlés: hypercaloriques, hyperprotidiques
Polytrauma: pharmaco nutriments
IRA: pas de réduction protéique
IHC: normale, réduction des apports protéique
temporaire si EPH discutée
Chir. visc: nutrition pré-op si dénutrition pré op., complic
post op.
Obèse: poids ajusté 0,25x Poids actuel + Poids théorique
SDRA: cf. Marion
Sepsis: ???
SRLF 2003
CONCLUSION