Nutrition parentérale en réanimation

Nutrition parentérale en
réanimation
Leïla POTTON
DESC Réanimation médicale
28 Janvier 2010
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Nutrition=thérapeutique de substitution d’une fonction vitale
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Agression → Réponse Inflammatoire et modifications endocriniennes
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➚ dépense énergétique ➚ catabolisme azoté et anabolisme protéique ➚ néoglucogénèse
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Objectif: “ Couvrir les besoins énergétiques, éviter la dénutrition et les carences en micronutriments ;
d'autre part, tenter d'interférer avec la réponse métabolique à l'agression pour en diminuer la gravité
et la durée”
Faut-il utiliser la nutrition parentérale (NP)?
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➠ NP quand la nutrition entérale (NE) n’est pas possible dans les 24-48h
➠ 10-20% des patients de réanimation
➠ Débuter tôt par extension: dans les 24-48h
Parenteral nutrition in the critically ill patient
Heyland et al
Indications
Place de la nutrition parentérale en réanimation, D. Barnoud
• Indication à réévaluer quotidiennement car NE doit être privilégiée:
•- respect de
la voie physiologique
•- risque plus élevé de complications / abord veineux / composants NP
•- Préserver “la fonction digestive”
•- Coût moindre
• En association avec NE si besoins énergétiques non couverts
Heiddeger et al, Intensive Care Med 2007
Dhaliwal et al, Intensive Care Med 2005
ESPEN Guidelines on parenteral nutrition, Clinical Nutrition 2009
Contre ou non indications
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Si la NE est possible ou bientôt possible
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Impossibilité d’apports liquidiens
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Hyperglycémie sévère
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Anomalies électrolytiques
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Choc septique
Comment l’administrer?
• Voie d’abord:
• - centrale : osmolarités + élevées, volume de fluide + faible, risques
• - périphérique: débits et osmolarités + faibles, volumes + élevés
• All-in-one bag ou flacons séparés
• - Poches à compartiments : mélanges binaires/ternaires, conservation
simplifiée
• - Flacons séparés: coût, erreurs d’administration, risque septique,
souplesse
Apports caloriques
• Objectif: apporter le plus précisément possible l’équivalent de la dépense
énergétique
• Evaluation de l’état nutritionnel et de la dépense énergétique
• Calorimétrie indirecte
• Métabolisme de base pondéré d’un facteur de correction: Harris et Benedict
• Apport calorique : 20 à 25 kcal/kg/j
Macronutriments
1.Le glucose : 2g/kg/j
• Pas de preuve de son caractère essentiel mais source sûre de calories!
• Cerveau dépend du glucose
• Débit de perfusion peut être élevé
• ➥ Mais pose 3 problèmes:
•- hyperglycémie effet pro oxydant et inflammatoire
•- hyperosmolarité
•- devenir métabolique : lipogénèse?
Macronutriments
2.Les lipides: 0.7 à 1.5g/kg/j
• Emulsions lipidiques < triglycérides et phospholipides
• Energie, rôle structurel, précurseurs de métabolites
• Dérivés de l’huile de soja (chaîne longue), d’olive ou de poisson
• Dérivés des a. gras essentiels: DHA et EPA: effets sur membranes
cellulaires et inflammation
• Surveillance: triglycéridémie, CI si ictère ou hépatopathie grave
Friesecke et al
Macronutriments
3.Les acides aminés: 1.3 à 1.5g/kg/j
• 1g d’azote = 6.25g d’acides aminés, 8-12g d’N par poche
• Solutions acqueuses d’a.a. dispersés
• Précurseurs de synthèse protéique, protègent la masse musculaire
• Composition variable, balance aa essentiels
• Cas particulier de la glutamine
Déchelotte et al.
Micronutriments
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Les poches de PN n’en contiennent pas!
Dose journalière basée sur besoins d’individus sains
Cas des brûlés, dialysés, SIRS
Formes isolées ou préparations de type mélanges de vitamines et
oligoéléments
Déficit en selenium et Glutathion peroxydase. Pas de bénéfice à
grosses doses
Efficacité et tolérance
• Efficacité
• - appréciation clinique
• - Dosage de protéines nutritionnelles, éléments traces
• - Bilans azotés
• Tolérance
• - Hyperglycémie
• - Hypertriglycéridémie et hyperchylomicronémie
• - perturbations hépato-biliaires
Complications
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Abord veineux
La suralimentation et le syndrome de réalimentation
Décompensation de déficits en thiamine par hypermétabolisme
glucidique
Effet antinatriurétique de l’insuline
Atrophie villositaire intestinale
Sur risque infectieux
Hypoglycémie
Conclusion
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La NP: oui quand la NE n’est pas possible ou insuffisante
Indication à réévaluer quotidiennement
Utilisation de poches à compartiment
Elements traces
Glutamine chez l’agressé
Coût