endoscopie et MICI

> 2èmes SOIREES EUROPEENNES <
DE LA SFED
Actualités de l'UEGW 2012 :
endoscopie et MICI
Docteur David Bernardini, Toulon
Docteur Philippe Bulois, Lille
Endoscopie et MICI
Essais thérapeutiques
Azathioprine précoce dans la MC de l’adulte
Cosne et al OP009
•
Étude : étude
RAPID multicentrique randomisée (147 patients)
IS d’emblée (AZA  6MP  MTX)
Diagnostic
Critères d’analyse . Nb de trimestres sans
- activité (luminale/périanale)
- corticoïdes
- IFX
- chirurgie
- hospitalisation
< 6 mo

Randomisation
2 des 3 critères
- corticoïdes
- LAP
- < 40 ans
IS à la demande
≥ 2 ans
Résultats
70
60
61
AZA précoce
50
Contrôle
50
40
29
30
p = NS
26
21
20
13
10
11
3
0
Trimestres en
rémission
Anti-TNF sup.
Chirurgie périanale
Chirurgie
 Conclusion : L’intérêt de la prescription précoce des thiopurines
dans la MC n’est pas prouvé
Les nouveaux traitements:
Anti-intégrines
VEDOLIZUMAB INDUCTION THERAPY FOR CROHN’S DISEASE:
RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBO CONTROLLED,
DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL.
J.-F. Colombel et al OP139A
• 368 patients: Vedolizumab 300 mg IV ou placebo J 1 – 15
• 48% de la population en échec anti-TNFa; 55% échec primaire; 27% population
avait eu 2 anti-TNF.
Vedolizumab en induction est significativement plus efficace que le PBO
pour une rémission à 6 semaines dans une population de MC active dont la
plupart sont en échec de TRT IS, ou au moins un échec d‘un TRT anti-TNF, ou
les deux.
VEDOLIZUMAB MAINTENANCE THERAPY FOR CROHN’S DISEASE:
RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED,
DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL.
J.-F. Colombel et al OP139B
• Parmi 1115 patients en réponse trt induction  461 Patients trt maintenance:
• VDZ: 8 sem (n = 154), VDZ: 4 sem (n = 154), ou PBO (n = 153).
• 51%: échec anti-TNFa; 45%: Pas d’ anti-TNFa antérieur
En ITT, Taux infection comparable, « AE » plus important PBO vs VDZ !
CONCLUSION :
Trt de maintenance: VDZ toutes 4 S ou 8 S est significativement plus efficace que
PBO
dans l’obtention d’une rémission, d’une réponse profonde, d’une rémission sans
corticoïdes chez les patients en échec d’un TRT IS et/ou anti-TNF.
Endoscopie et MICI
Anti-TNF
Adalimumab vs IS : effets indésirables
Colombel et al OP102
•
•
•
•
•
Etude rétrospective / base de données
Crohn (RCH exclues)
Exclusion IS + ADA et switch IS/ADA < 6 mois
n= 1965 (ADA) + 5893 (IS)
A l’inclusion :
o
o
o
•
+ de salicylés / IS
+ de corticoïdes / ADA
maladies plus sévères / ADA
Suivi médian : 330 j ADA – 447 j IS
Adalimumab vs IS : effets indésirables
Colombel et al OP102
Absence de sur-risque relatif pour les patients sous ADA
malgré maladie plus sévère vs patients sous IS
Effets indésirables
Hazard ratio
p
Cancers
0.923
0.626
Infections
1.162
0.064
Infections sévères
1.148
0.297
Recours non programmé au système de soins
1.008
0.865
ADALIMUMAB / INFLIXIMAB
A MULTICENTER RETROSPECTIVE HEAD-TO-HEAD
COMPARISON OF ADALIMUMAB AND INFLIXIMAB
FOR CROHN’S DISEASE
C. Kestens OP 348
CONCLUSION:
TRT par ADA et IFX dans les MC = efficacité comparable à 1 et 2 ans:
•Taux de réponse,
•Sevrage en corticoïde
•Effets secondaires et infections opportunistes
IFX et ADA = plus efficace en cas de trt associé (AZA, MMX, 6MP)
(non significatif pour le trt ADA)
IMPACT OF IMMUNOSUPPRESSANT AND ANTI-TNF TREATMENT ON
COMMON INFECTIONS IN IBD PATIENTS. J.F. Rahier et al OP 195
•
Etude prospective : 13 centres
-
•
1093 MICI
-
•
Patients interrogés sur 2 mois sur le diagnostic de pneumopathie (avec
hospitalisation), varicelle ou zona, infection à influenzae (2008/2011) depuis le début
de la MICI
44% H
74% MC, 25% RCH, 1% colite indéterminée.
Age médian 39 ans, durée évolution médiane 10 ans
76% au moins 1 immunosuppresseur et/ou anti-TNF
251 infections pendant la durée de la maladie dont 211 (84.1%) pendant le
trt IS.
-
Infection à influenza 2008/2009 (11.6%), influenza in 2009/2010 (2.5%).
Zona (10.2%),
Pneumonia (5.4%),
Varicella (3.5%)
Le nbre d’infections par patient était plus haut pour MC que RCH
CONCLUSION:
Tendance à une augmentation de la prévalence d’infections
communautaires dans les MICI traitées par IS et/ou anti-TNF.
Notamment pour le zona chez le jeune patient sous traitement
A PHASE 2/3 RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED,DOUBLE-BLIND STUDY
TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF SUBCUTANEOUS GOLIMUMAB
INDUCTION THERAPY IN PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE
ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT SC. P. Rutgeerts OP 343
•
•
Trt induction par Golimumab:
- UC (modérée à sévère) malgré trt adéquat
- Echec de réponse ou pb de tolérance au traitement avec 6-MP, AZA, corticostéroïdes et/ou
5-ASAs ou cortico- dépendance
- Naïfs anti-TNF.
Les patients randomisés vs PBO:
- Score de Mayo de 6 à 12 , Avec un sous scores endoscopique > 2
Ei similaire dans les deux groupes
Ei Grave = 3.0% vs 6.1%. 1 DC rapporté ds le groupe GLM et 1 cas de démyélinisation
Sécurité du trt en induction a été validée en rhumatologie et pour les autres anti TNF
CONCLUSION: Induction par GLM induit une réponse et une rémission clinique,
une cicatrisation muqueuse et améliore la qualité de vie sous anti-TNF chez les
patients naïfs.
ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT- MAINTENANCE
A PHASE 3 RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND
STUDY TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF
SUBCUTANEOUS GOLIMUMAB MAINTENANCE THERAPY IN
PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE P. Rutgeerts
OP 344
• Population = 464 répondeurs à GLM en induction, randomisés:
- PBO vs GLM 50 mg, ou GLM100 mg S 0 et S 4 jusqu’à S 52.
• Réponse clinique =
- 47.1% GLM 50 mg / 50.6% GLM100 mg vs 31.4% PBO à S54
(p = 0.01 / p<0.001).
• Rémission clinique =
- PBO 15.4% vs GLM 100 mg 28.6% (p = 0.003), GLM 50 mg 23.5% (p = 0.091)
• Taux de CME =
- PBO :26.9% vs GLM 100 mg 43.5% (p = 0.001), GLM 50 mg 41.8% (p = 0.011)
• Rémission sans Corticosteroïde =
- PBO 18.4% vs GLM 100 mg, 22.9% GLM 50 mg 27.8%
CONCLUSION:
Parmi les patients répondeurs GLM, le trt d’entretien par GLM 50 mg &
GLM 100 mg permet le maintien de la réponse, de rémission clinique à
long terme et de la CME
Adalimumab et RCH : pas de sur-risque de
cancer à moyen terme
Colombel et al P0859
•
•
•
•
Etude rétrospective / base de données
RCH
n= 581 (ADA) + 23286 (ttt conventionnel)
Evaluation des CRC à 1 et 2 ans
CRC à 1 an
CRC à 2 ans
ADA
0.22%
0.22%
ttt conventionnel
0.25%
0.41%
p
0.812
0.762
Endoscopie et MICI
Cicatrisation muqueuse
Le 5-ASA garde-t-il un effet protecteur une fois la
cicatrisation muqueuse obtenue ?
Bessissow et al OP106
• Les colites chroniques sont associées à un risque accru de CCR
• Le rôle protecteur du 5-ASA est controversé mais probable
• Son efficacité chez les patients avec cicatrisation muqueuse n’est pas évalué
• Etude rétrospective cas-contrôle (pts avec cicatrisation muqueuse)
• 28 cas (cancer ou dysplasie) / 98 contrôles
• Evaluation de l’impact du 5-ASA (dose, durée de traitement)
• Absence de corrélation 5-ASA / K-dysplasie
• Tout dosage : OR 0.54 (95%CI: 0.21–1.38), p= 0.193
• Dose ≥ 2g/j : OR 1.10 (95% CI: 0.35–3.42), p = 0.869
L’efficacité protectrice du 5-ASA en cas de cicatrisation muqueuse est douteuse
Le concept de cicatrisation muqueuse pourrait nous amener à ré-évaluer nos
pratiques
Cicatrisation muqueuse
• L’intérêt de la cicatrisation muqueuse au cours des traitements biologiques est
établi
• Les contraintes réglementaires de certains pays conduisant à analyser des
situations particulières :
• Patients naïfs d’anti-TNF au Japon (disponibilité tardive des traitements)
• Arrêt systématique à 1 an en Hongrie (déremboursement au delà)
Intérêt pronostic de la cicatrisation muqueuse / RCH (Japon)
Inoue et al OP53
Etude rétrospective, n=265, suivi moyen 38 mois
Rémission clinique et endoscopique (Mayo 0 ou 1) sans corticoïdes / anti TNF
Le risque récidive est moins important en cas de cicatrisation parfaite :
- sous score Mayo 0 : 11.6%
- sous score Mayo 1 : 26.9% (p<0.002)
Valeur pronostique de la cicatrisation muqueuse en cas d’arrêt des anti-TNF (Hongrie)
Farkass et al OP54
Etude rétrospective, n=41, MC et RCH en rémission clinique
Pas de corrélation cicatrisation muqueuse / récidive à l’arrêt des anti-TNF
Cicatrisation muqueuse ou cicatrisation
histologique ?
Bessissow OP56
• Le niveau d’exigence souhaitable vis-à-vis de la cicatrisation anatomique n’est pas
déterminé : cicatrisation endoscopique partielle ou complète ? histologique ?
•
•
•
•
Travail rétrospectif, n=75
RCH, rémission clinique et endoscopique, suivi 1 an
Traitement : 5ASA (71%), thiopurines (36%), anti-TNF (53%)
Evaluation de la récidive en fonction de la cicatrisation histologique (score de
Geboes)
• Définition activité histo : plasmocytose basale et ou Geboes ≥ 3.1
Récidive clinique 20%, avec 2 facteurs prédictifs :
• Plasmocytose (p<0.007)
• Score de Geboes (p<0.007)
• La CRP n’est pas corrélées à la récidive
MUCOSAL HEALING IN ULCERATIVE COLITIS PATIENTS WITH WEEK 8
RESPONSE TO ADALIMUMAB: SUBANALYSIS OF ULTRA 2
(double-blind, randomised, placebo-controlled) G. D’Haens
OP 346
• Patients atteints RCH modérée à sévère en échec de trt conventionnel
en réponse au trt d’ induction avec Anti-TNF (Adalimumab) à S 52
• Patients randomisés = induction ADA 160/80 mg ou placebo, puis trt
entretien.
CONCLUSION:
Patients avec une RCH active modérée à sévère le TRT par ADA est
efficace dans le maintien de la cicatrisation muqueuse à long terme à S 52
chez les patients ayant une réponse complète ou partielle à S 8
Endoscopie et MICI
Dysplasie
Dépistage de la dysplasie : random ou target ?
Moussata et al OP105
Rationnel : les recommandations dans le dépistage de la dysplasie au cours des MICI
suggèrent de ne réaliser des biopsies systématiques qu’en l’absence de chromoendoscopie
Méthode
étude prospective conduite par le GETAID (2008 à 2012)
rectocolite hémorragique (RCH) : pancolite > 8 ans ou colite gauche > 15 ans
maladie de Crohn (MC) : atteinte colique > 1/3, durée > 8 ans
maladie inactive : CAI < 1 ou HB < 3
pour chaque patient, CE et biopsies ciblées + biopsies aléatoires
Résultats : n = 900 (369 RCH, 424 MC, 107 CI)
Biopsies
Nombre de
biopsies
Biopsies par
colo
Proportion de patients avec
dysplasie ou cancer
Ciblées
4188
4.7
8.3%
Aléatoires
27956
31
1%
Les biopsies multiples et non ciblées ne permettent de mettre en évidence des
lésions supplémentaires (essentiellement DBG)
que pour 1% des patients
Dépistage de la dysplasie : Chromo vs NBI
Bisschops et al OP115
• La chromoendoscopie est la référence
• Les premières études sur les colorations électroniques
étaient décevantes
• Améliorations récentes du NBI : luminosité et définition
• Travail prospectif randomisé : CE vs NBI
• n=108 (58 CE / 50 NBI)
Temps de retrait
Proportion de pts avec
anomalies visibles
Proportion de lésions
dysplasiques ou cancéreuses
CE
27’
77%
16.5%
NBI
20’
76%
18.5%
p
0.003
NS
NS
Première étude suggérant équivalence CE / NBI
Endoscopie et MICI
COMPLICATIONS
TRAITEMENTS
COLONOSCOPIC PERFORATIONS IN INFLAMMATORY BOWEL
DISEASE IN A FRENCH REFERRAL CENTER (1999–2012)
A. Buisson PO 827
Objectif: Comparer taux de perforation au cours d’une coloscopie chez des
patients: atteints de MICI / non atteints
•
•
•
Etude rétrospective (Nancy IBD cohort) :
- De Février 1999 à Février 2012 toutes les coloscopies complètes revues
Groupe contrôle: Tous les patients bénéficiant d’une coloscopie durant la même période
pour une autre cause
17 992 colonoscopies:
- 2 375 (13.2%) réalisées pour MICI:
• 1547 (8.6%) pour MC et 828 (4.6%) pour RCH
-
4 perforations (0.168%): MC: 2/1547 (0.129%), RCH : 2/828 (0.241%).
• 3 Perforations colon sigmoïde / 1 colon droit.
-
•
3 patients: coloscopie de surveillance,
Dernier cas dilatation d’une sténose
- 3 patients ont été opérés, 2 ont eu des stomies
- Pas de décès
Groupe contrôle : 16/15617 perforations (0.102%).
CONCLUSION:
Dans ce centre référent les patients porteurs d’une MICI
n’ont pas plus de risque de faire une perforation.
SERIAL INTRALESIONAL INJECTIONS OF INFLIXIMAB IN
STRICTURING SMALL BOWEL CROHN’S DISEASE
J.G. Karstensen P0861
Rationnel :
Problème de la dilatation = Récidive du fait de l’inflammation
Les corticoïdes n’ont pas réellement convaincu
Etudes avec de petits effectifs dans le colon et les fistules ano-périnéales
Les auteurs proposent d’injecter de l’IFX dans les sténoses du grêle.
RESULTAT:
• 6 patients: Sténose avec activité inflammatoire (Sténoses non
inflammatoires exclues)
• Dilatation au ballon (S 0, 2, 6) et injection d’Infliximab 40 mg (10 mg par
quadrant)
• Pas de complication
• Valeur SES-CD a diminué chez tous les patients pendant l’étude
• Au final tous les patients ont décrit une amélioration.
CONCLUSION:
Combinaison d’une dilatation au ballon d’une sténose du grêle
avec injection d’Infliximab dans la MC est faisable et semble diminuer l’intensité de
l’inflammation à 6 mois
Mais petit effectif, pas de conclusion possible définitive sans étude plus large
Endoscopie et MICI
Techniques émergentes
Capsule colique et RCH
Heinzow et al P117
•
•
•
•
•
•
•
Prospectif
VCC à J1 puis colo à J2
n=13
RCH connues, patients symptomatiques
Enregistrement vidéo, relecture 6 experts
Rachmilewitz : 8.1 colo vs 5.9 VCC (p<0.001)
Sous-estimation par la VCC
o de l’extension
o de la sévérité
•
VCC non recommandée dans cette indication
Evaluation de l’activité et de l’extension colique
des MICI : i-scan vs lumière blanche
Neumann et al OP271
• La cicatrisation muqueuse devient l’un des objectifs des traitements
• La cicatrisation endoscopique n’est pas synonyme de cicatrisation
histologique
• i-scan est un système de coloration électronique permettant
•
•
Une visualisation des reliefs de surface
Une analyse fine des vaisseaux pariétaux
• Travail prospectif randomisé : lumière blanche vs i-scan (1:1)
• n= 78
• Gold standard = histologie
Durée d’examen
Corrélation
endoscopie/histologie
(extension)
Corrélation
endoscopie/histologie
(activité)
Lumière blanche
18’
51%
56%
i-scan
20.5’
92%
89%
p
NS
0.0009
0.011
La coloration électronique par i-scan évalue mieux la cicatrisation histologique
que l’endoscopie en lumière blanche
Endomicroscopie confocale et colites
Lésions élémentaires
Modification des cryptes
-Lumière
-Espace inter-cryptes
Dilatation des vaisseaux
Côlon sain
Intensification du signal
-Vasculaire
-Extravasculaire (leakage)
Infiltrat cellulaire
RCH
Endomicroscopie confocale et MICI
3 études
L’EMC est efficace dans l ’évaluation de la cicatrisation muqueuse
Hundorfean et al OP118
300 biopsies optiques avant et après IFX
Corrélation entre le score Mayo et l’évaluation en EMC
Présence de lésions visibles en EMC et pas en lumière blanche
L’EMC moléculaire pourrait prédire la réponse aux anti-TNF
Atreya et al OP313
Etude ouverte de phase I (15 MC avant ttt ADA)
Evaluation par EMC avant traitement de l’activité TNF
membranaire
Corrélation intensité TNF pré ttt et réponse thérapeutique
Prédiction de la réponse thérapeutique (VPP 96% - VPN 82%)
L’EMC est prédictive de la récidive
Moussata et al P830
58 pts (38 RCH 14 MC) en rémission
Evaluation de l’activité inflammatoire colique par EMC
Présence d’anomalies EMC est corrélée au risque de rechute à 1 an
Traitement des Colites Collagènes
DOUBLE-BLIND, DOUBLE-DUMMY, RANDOMISED, PLACEBOCONTROLLED, MULTICENTRE TRIAL OF BUDESONIDE AND
MESALAZINE IN COLLAGENOUS COLITIS.
Miehlke OP 446
•
•
92 patients randomisés, 83% femmes
TRT en double aveugle pendant 8 semaines:
- Budésonide capsules (9 mg)
- Mesalazine (3 g)
- Placebo
CONCLUSION:
Budésonide est très efficace en induction dans la rémission des
colites collagènes
Améliore le nombre des selles et la consistance.
Mesalazine n’est pas efficace dans les colites collagènes.