V ARIATION A. LEGRAND, Infirmière SIAMU, licenciée en Sciences Hospitalières F. THYS, Médecin urgentiste, coordonnateur du projet modélisation E. VERMEIREN, Psychologue, Criminologue, coordonnateur du projet modélisation. M. TOUWAIDE, Infirmier SIAMU, data-manager W. D’HOORE, Médecin statisticien, professeur, École de Santé Publique, Clos Chapelle-aux-Champs, 30 B. 1200 Bruxelles V. HUBIN, Kinésithérapeute, Data-manager M. S REYNAERT, M.S. Reynaert, professeur, médecin Chef de Service Cliniques universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain VALIDATION D’UNE GRILLE DE TRI : PREMIÈRE ÉTAPE DANS L’ANALYSE DU FLUX DES PATIENTS ET DANS LA MODÉLISATION D’UN SERVICE D’URGENCE RÉSUMÉ SUMMARY Validation d’une grille de tri : première étape dans l’analyse du flux des patients et dans la modélisation d’un service d’urgence Validation of a sorting stale: Beginning stages in an influx analysis of patients and in the models of an emergency service Introduction : Introduction: Actuellement, la plupart des services d’urgences gèrent la multitude de sollicitations différentes dans une même unité de lieu et grâce à la même équipe de soignants avec des conséquences réelles sur les temps d’attente et sur la prise en charge de problèmes dont le degré d’urgence est très différent. Notre service étudie d’autres modèles de gestion basés sur un triage sur le temps et l’orientation. At present, most emergency services handle the multitude of various demands in the same unity of place and by the same team of nurses aides, with direct consequences on the waiting time and in the handling of problems of varying degrees of importance. Our service examines other administrative models based on a triage of time and of orientation. Méthode et résultats : Methods and results: Dans une étude prospective sur 679 patients, nous avons validé un outil de triage inspirée du modèle CIMU permettant pour chaque plainte de donner au patient en intervalle de temps informatif et une orientation basée sur les moyens à mettre en œuvre pour prendre en charge son problème médical. In a prospective study on 679 patients, we have validated a triage tool inspired from the ICEM model (International Cooperation of Emergency Medicine) allowing patients to receive, while they wait, information and training, based on the resources provided, in order to deal with their particular medical problem. Conclusions Conclusion: La validation de notre outil a été réalisée tant en terme d’utilisation que de fiabilité. Il est apparu qu’avec le triage proposé, il existe une réserve théorique de temps d’attente pour les patients dont l’urgence est relative et qui pourrait être mieux utilisée pour prendre en charge les urgences vitales. The validation of this tool was carried out in terms of its utilization as well as its reliability. It appears that, with the type of triage offered, there is a theoretical reserve of waiting time for the patients in which the urgency is relative, and which could be better used in the handling of more vital cases. Mots clés : urgence, triage, modélisation, organisation Key words: emergency, triage, model, organisation 145 Recherche en soins infirmiers N° 72 - mars 2003 V ARIATION VALIDATION D’UNE GRILLE DE TRI : PREMIÈRE ÉTAPE DANS L’ANALYSE DU FLUX DES PATIENTS ET DANS LA MODÉLISATION D’UN SERVICE D’URGENCE INTRODUCTION L’augmentation croissante de l’activité des services d’urgence de notre pays implique une réflexion sur le mode actuel d’accueil des patients. En effet, le service d’urgence accueille dans une même unité de lieu des patients dont l’état clinique est très différent et les attentes également (1,2,3). De la pathologie bénigne à l’urgence vitale, tous attendent une prise en charge complète et rapide. L’absence de mesure d’éducation de la population à l’utilisation d’autre recours renforce cette problématique. Ce qui a pour conséquences : 1. Un encombrement des salles d’urgences ; 2. Un temps d’attente trop long pour un certain nombre de patients ; 3. Une prise en charge rapide des urgences critiques parfois différées ; 4. Un mécontentement, une insatisfaction de certains usagers du service ; 5. Des difficultés à respecter la confidentialité ; 6. Des motifs de consultations cachés ou erronés ; 7. Des risques importants de détérioration de l’état de santé des patients en attente ; 8. Des coûts élevés engendrés par la lourdeur de la structure mise en place ; 9. Un stress et une charge de travail très lourde pour l’équipe du service des urgences. Un des problèmes majeur qui découle de ce volume important de patients, est d’adapter l’organisation du service des urgences, afin de mieux gérer ce flux de patients (4). C’est dans cette optique que le triage et la bonne orientation de ceux qui s’y présentent est devenu une exigence incontournable. Dès lors, notre service d’urgence étudie différents modèles de gestion de flux. Dans ce contexte, le service des urgences a développé un projet, soutenu par le Fond National de la Recherche Scientifique, qui tente d’analyser et de modéliser notre service quant à la prise en charge des patients non programmés (5). Pour ce faire, le service des urgences tente d’analyser avec précision la population qui le sollicite et les besoins réels en terme de soins de santé que cela représente. En d’autres termes cela permet d’établir un profil des utilisateurs de notre service. D’autre part, une réflexion est menée quant à la pertinence d’un double tri préalable lors de l’admission de malades. Afin de les orienter vers des modules de prise en charge adaptés aux besoins engendrés par leur état. Le but de cette réflexion est donc d’effectuer d’une part un tri sur un délai requis de prise en charge du patient (tri sur le temps) et sur le niveau de réponses en fonction de la plainte de départ du patient (tri sur l’orientation), et d’autre part diminuer les différents temps de prise en charge du patient. Le projet retenu se base sur trois niveaux de prise en charge selon la plainte de départ, on y retrouve : – « module 1 » (qui correspond au patient qui nécessite une simple consultation non programmée sans actes techniques ou diagnostiques) ; – « module 2 » (qui correspond au patient qui nécessite un bilan clinique mais aussi un bilan para-clinique en urgence) ; – « module 3 » (qui correspond au patient qui nécessite une réanimation ou un monitoring continu). Pour mener à bien ce projet, il a fallu mettre au point un outil de tri fiable, facile et performant. Afin de mieux accueillir les patients et leurs familles et surtout afin de leur prodiguer les soins les plus adéquats possible en fonction de leur pathologies et de leur niveau d’urgence, les auteurs, soutenu par toute l’équipe des urgences, ont proposé une grille de triage qui semblait être la plus adaptée à notre service. But du travail : – choix d’une grille adapté à nos besoins ; – évaluer la facilité d’utilisation de cette grille ; – évaluer sa pertinence et détecter ses limites – adaptation du modèle de base ; – validation de la grille comme outil de triage Méthode : Dans une étude prospective monocentrique (50.000 admissions/an), nous avons validé l’utilisation d’une grille de tri inspirée du modèle CIMU (6) permettant pour chaque plainte de donner un intervalle de temps informatif (ITI), qui correspond au temps d’attente maximum acceptable, en fonction de la plainte de départ ; Ces ITI vont de l’ITI 1 (moins de deux minutes) à l’ITI 5 (moins de 120 minutes) ; mais également un tri sur l’orientation (module (MOD) 1 à 3). Pendant une période déterminée (15 jours), nous avons réalisé grâce à la grille de tri, un tri virtuel, (basé sur la 146 Recherche en soins infirmiers N° 72 - mars 2003 VALIDATION D’UNE GRILLE DE TRI : PREMIÈRE ÉTAPE DANS L’ANALYSE DU FLUX DES PATIENTS ET DANS LA MODÉLISATION D’UN SERVICE D’URGENCE plainte du patient à l’admission) sur le temps et l’orientation; et nous avons comparé cette projection à la prise en charge réelle du patient ainsi qu’aux paramètres suivant : temps réels de prise en charge et diagnostic final. Nous avons ainsi pu évaluer la pertinence de cet outil de triage. La figure 1 représente le prototype de la grille utilisable. (Annexe 1) Résultats : Durant la période d’évaluation, 679 patients ont été étudiés (moyenne d’âge : 42,4ans), on y retrouve approximativement le même nombre de femmes (49.80 %) que d’hommes. Sur base des plaintes, le triage s’est effectué de la façon suivante : – triage sur l’orientation : on peut voir la distribution des patients dans chaque module grâce au tableau n° 1. 25 minutes et pour plus de la 1/2 d’entre eux doit être compris entre moins de 1 h 30 et moins de 2 heures. Le temps moyen d’attente au service des urgences avant d’être vu par un médecin (que celui-ci soit stagiaire ou assistant) est de 23,4 minutes. Le temps moyen de séjour des patients au service des urgences (sans prise en compte de l’hospitalisation provisoire) est de 2 h 20 minutes. – confrontation entre temps attendus et temps réels : On peut remarquer qu’avec le système actuel au service des urgences (tableau 3), les urgences vitales (ITI 1 et ITI 2) doivent encore attendre trop longtemps (entre 4 et 16 min) par rapport au temps qui avait été prévu (moins de 2 min. ou moins de 10 min.), par contre les gens qui peuvent attendre beaucoup plus (ITI 4 et 5), eux, seront vus dans un délai moyen de 25 minutes alors que le temps d’attente prévu pour leur plainte va de 1 h 30 à maximum 2h ! Ce qui prouve bien que le système actuel n’est pas optimal. TABLEAU N° 3 : comparaison de chaque ITI avec les temps réels d’attente et de séjour des patients au service des urgences I.T.I 1 2 3 4 5 Tableau n° 1 : Distribution des patients dans chaque module MODULE Module 1 Module 2 Module 3 Obs 90 506 82 Pourcentage 13.3 % 74.6 % 12.1 % Avec ce tableau, on peut constater que le module 2 est le plus conséquent, ce module demande une réelle prise en charge médicale et infirmière. – triage sur le temps : – confrontation entre orientation théorique et évolution réelle : L’orientation en modules est adéquate et permet une gestion sur 3 fronts des flux au lieu d’un seul. – plaintes et items à rajouter : Tableau n° 2 : Répartition des patients dans chaque ITL – ITI 1 (= < 2 minutes) – ITI 2 (= < 10 minutes) – ITI 3 (= < 25 minutes) – ITI 4 (= < 90 minutes) – ITI 5 (= < 120 minutes) Temps d’attente (en minutes) moyenne Perc.25 Perc.50 Perc.75 4,2 -6,6 0,6 3,6 16,8 1,8 7,2 16,2 22,8 7,2 15 33 25,2 7,8 18 34,2 26,4 9 16,8 36,6 Quelques modifications ont toutefois dû être apportées à la grille initiale ; 1,60 % 16,80 % 25,30 % 25,90 % 30,20 % On peut donc retirer du tableau 2, que, en règle générale, le temps d’attente des patients au service des urgences doit être pour 1/4 d’entre eux de moins de En effet sur la nouvelle grille, ont été ajoutés les items relatifs : – aux problèmes ophtalmiques, ORL et dentaires qui avaient été omis ; – la douleur qui n’avait pas été prise en considération alors que c’est une des causes principales de consultation au service des urgences ; – les plaies superficielles ; 147 Recherche en soins infirmiers N° 72 - mars 2003 – les assistances sociales et administratives telles que demande de certificat, perte d’autonomie, demande de placement, constat de coups et blessures,… – l’accident de travail pour le personnel de l’hôpital tel que la piqûre d’aiguille,… Références bibliographiques : (1) Brodsky D, Gallet M. Satisfaction de la clientèle du service d’accueil et d’urgences d’un hôpital général. Réan Urg 1994 ; 3 (4) : 413-416. (2) Boivin H, Bojanovsky L. La réingénerie : un nouveau concept appliqué au triage à l’urgence. L’infirmière du Québec 1997 : 27-32. Discussion et conclusions : En conclusion, différentes remarques ont pu être mises en évidence tel que : – la grille de tri est un outil facilement utilisable, adaptée à notre service des urgences, – ce travail a permis de valider notre grille de triage sur le temps et l’orientation, – cette étude a mis en évidence une réserve de temps (tableau n° 4) qui devrait être récupérée dans le futur modèle pour raccourcir les temps d’attente des urgences vitales. – ce travail a permis d’identifier des manquements de la grille et de modifier certains items de la grille, – ce travail a permis d’analyser chaque sous-population se présentant au service des urgences. Cette grille validée va permettre à chaque membre de l’équipe soignante d’effectuer un tri adéquat du flux des patients. Les modalités pratiques et l’intégration dans la réflexion de modélisation sont à l’étude. On peut donc dire que cette première étape de la modélisation est très importante car elle a permis de mettre en évidence les faiblesses du service qui seront à combler afin d’améliorer la prise en charge médicale et paramédicale des patients se présentant aux urgences. Elle a surtout mis l’accent sur la qualité de l’accueil qui doit devenir une de nos priorités (7,8,9,10) Il est évident que ce travail de modélisation doit être continué afin de mettre en place les meilleurs outils aussi bien organisationnels que structurels en fonction de nos besoins propres. Grâce aux différentes solutions apportées, chacun pourra en retirer des bénéfices différents tel qu’un meilleur accueil des familles, une prise en charge adéquate de chaque patient en fonction de leur degré d’urgence, des conditions de travail plus agréable pour le personnel des urgences aussi bien pour les soignants que pour les secrétaires, un meilleur travail d’équipe, garant d’une collaboration optimale (11,12). (3) Bojanovsky L. L’instrument de triage pour le service d’urgence. L’infirmière canadienne 1984 : 4-42. (4) Thys F, Reynaert MS. La place du service des urgences dans le système de soins de santé : patients ou impatients ? Louvain Médical 1997 ; 116 : 29-33. (5) Thys F. Étude prospective d’analyse de flux-patient en salle d’urgence et modélisation d’un nouveau service d’urgence. Université Catholique de Louvain. FRSM 1997. (6) Taboulet P, Fontaine JP, Afdjei A, Tran Duc C, Le Gall JR. Triage aux urgences par une infirmière d’accueil et d’orientation. Réan Urg 1997 ; 6 (4) : 433-442. (7) Picquet AF. Bien accueillir, c’est déjà soigner. Travail de fin d’études, CPSI, 1996-1997. (8) Fuks M. « Organisation des soins : des infirmières d’accueil pour les urgences » Décisions santé 1994 ; 63 : 24-27. (9) Germain S. L’accueil, premier soin en service d’urgences, Objectifs soins 1995 ; 32 : 28-29. (10) Allombert S. Mieux intégrer les familles aux soins, Objectifs soins 1995 ; 32 : 29-33. (11) Labrecque G. Évaluation des clients à l’urgence : le triage, Afin news-soins infirmiers et urgence juillet 1994 : 11-15. (12) Baron D. Fiche de poste de l’infirmière d’accueil et d’orientation des urgences. CHU de Nantes, 17 janvier 1994, 2p. 148 Recherche en soins infirmiers N° 72 - mars 2003 VALIDATION D’UNE GRILLE DE TRI : PREMIÈRE ÉTAPE DANS L’ANALYSE DU FLUX DES PATIENTS ET DANS LA MODÉLISATION D’UN SERVICE D’URGENCE ANNEXE 1 149 Recherche en soins infirmiers N° 72 - décembre 2002