remerciements

REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Pierre-Louis Druais,
Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse.
Veuillez trouver ici, Monsieur le Professeur, l’expression de mon profond respect.
A Monsieur le Docteur Marc Harboun,
Pour m’avoir accompagné dans la réalisation de ce travail et pour m’avoir transmis ce
savoir clinique et scientifique avec autant de passion et d’enthousiasme.
A Monsieur le Docteur Michel Villiers-Moriamé,
Pour participer au jury de cette thèse et pour m’avoir toujours encouragé pendant ces trois
années de tutorat.
A l’ensemble des membres du jury,
Veuillez trouvez ici le témoignage de ma vive reconnaissance.
A l’ensemble de l’équipe médical de la clinique de la Porte Verte, Madame le Docteur
Cécile Legendre et Monsieur les Professeurs Laurent Teillet et Laurent Lechowski, pour
leur précieuse collaboration et sans lesquels je n’aurais pu mener à bien ce projet.
A mes amis,
Aude et David, avec qui j’ai partagé pleinement cette aventure médicale singulière ; Lola,
conseillère précieuse et amie très chère ; Céline ma co-interne « goth » de choc, et bien sur,
ceux qui regardent ça d’un peu plus loin mais néanmoins indispensables.
A ma famille,
Mes très chers parents que j’aime, ma sœur Armelle qui me connaît et me soutien comme
personne, Fabien et Rose.
A Louis-David, mon mari, qui partage ma vie, la médecine et « mes problèmes ».
A mon grand-père.
1
ABBREVIATIONS
AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
AVK : Anti-Vitamines K
BZP : Benzodiazepine
CREDES : Centre de Recherche, d’études et de Documentation en Economie de la Santé
CRH : Compte Rendu Hospitalier
DMP : Dossier Médical Personnel
EGS : Evaluation Gériatrique Standardisée
EHPAD : Etablissement pour l’Hébergement de Personnes Agées Dépendantes
EIM : Effets Indésirables Médicamenteux
ESPS : Enquête Santé et Protection Sociale
HAS : Haute Autorité de Santé
HCSP : Haut Conseil de Santé Publique
HTA : Hypertension artérielle
IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion
INSEE : Institut Nationale de la Statistique et des Etudes Economiques
IRDES : Institut de Recherche en Economie de la Santé
LAP : Logiciels d’Aides à la Prescription
MG : Médecin Généraliste
MH : Médecin Hospitalier
NTIC : Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OPEPS : Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé
PMI : Prescription Médicale Inappropriée
PMSA : Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé
RMO : Références Médicales Opposables
SAU : Service d’Accueil des Urgences
SMR : Service Médical Rendu
SNC : Système Nerveux Central
2
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ............................................................................................................... 1
ABBREVIATIONS.................................................................................................................. 2
TABLE DES MATIERES ...................................................................................................... 3
TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES ............................................................................. 4
TABLE DES ANNEXES ........................................................................................................ 5
INTRODUCTION ................................................................................................................... 6
CONTEXTE ............................................................................................................................ 7
1. Définitions.................................................................................................................... 7
1.1.
1.2.
2.
Définition de la personne âgée ....................................................................................... 7
Définition de la iatrogénie médicamenteuse .................................................................. 8
Epidémiologie de la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé........................... 9
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
3.
Prévalence ....................................................................................................................... 9
Les déterminants de la iatrogénie liés au sujet âgé .......................................................10
Les circonstances favorisant la iatrogénie en rapport avec les médicaments ...............17
Les circonstances favorisant la iatrogénie en rapport avec les prescripteurs ...............18
Les circonstances favorisant la iatrogénie et le manque d’essais thérapeutiques.........19
Symptomatologie et iatrogénie du sujet âgé ..................................................................20
Iatrogénie médicamenteuse et lien ville-hôpital ...................................................... 21
ETUDE DE LA QUALITE DE LA TRANSMISSION MEDICALE HOSPITALIERE
DANS UN CONTEXTE DE IATROGENIE MEDICAMENTEUSE.................................. 23
1. Problématique........................................................................................................ 23
2. Matériels et méthodes............................................................................................ 24
2.1.
2.2.
3.
Résultats ................................................................................................................. 26
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
4.
Population étudiée à partir des CRH.............................................................................24
Enquête auprès des MG.................................................................................................25
Sélection des CRH .........................................................................................................26
Population de patients ...................................................................................................27
Population de MG et entretiens téléphoniques.............................................................28
Caractéristiques des accidents iatrogéniques ................................................................29
Evaluation de la qualité de la transmission médicale hospitalière................................32
Suivi ambulatoire des modifications thérapeutiques ....................................................35
Evaluation des attentes des MG sur l’amélioration du lien ville-hôpital ......................35
Discussion .............................................................................................................. 36
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
Caractéristiques des accidents iatrogéniques ................................................................37
Les outils pour améliorer les prescriptions non optimales ...........................................38
Outils de communication au service du lien ville-hôpital.............................................43
Confiance accordée par les MG à la prise en charge hospitalière .................................44
Bénéfices de l’expertise gériatrique ...............................................................................45
Points forts et limites de l’étude ....................................................................................45
CONCLUSION ……………………………………………………………………………………. 46
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................ 47
ANNEXES ............................................................................................................................. 53
3
TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES
Tableau 1 - Incidence des effets secondaires médicamenteux parmi 3137 admissions hospitalières.
..................................................................................................................................................... 10
Figure 1 – Evolution du nombre de boites acquises par personne et par an selon les sexes.......... 15
Figure 2 – Relation entre consommation médicamenteuse et nombre de maladies....................... 16
Tableau 2 - Fréquence des effets indésirables par classe ................................................................. 18
Figure 3 - Diagramme de flux ............................................................................................................ 26
Tableau 3 - Caractéristiques socio-démographiques des patients (n = 20) ...................................... 27
Tableau 4 - Caractéristiques sociodémographiques des MG interrogés (n=20)............................... 28
Tableau 5 – Molécules impliquées dans les accidents iatrogéniques............................................... 29
Tableau 6 – Molécules impliquées dans les accidents iatrogéniques et motifs d’hospitalisation
correspondants. .......................................................................................................................... 30
Tableau 7 - Motifs d’hospitalisation par ordre de fréquence. .......................................................... 31
Tableau 8 – Médicaments mis en causes, conclusions respectives des CRH et opinions des MG
dans les 13 situations cliniques pour lesquels la part de responsabilité accordée à la
iatrogénie par le MG était considérée comme « modérée » ou « minime ».............................. 33
Tableau 9 – Médicaments mis en causes, conclusions respectives des CRH dans les 6 situations
cliniques pour lesquels la part de responsabilité accordée à la iatrogénie par les MG était
considérée comme « importante». ............................................................................................. 34
Tableau 10 –Éléments pouvant améliorer le lien ville-hôpital selon les 20 MG interrogés
regroupées par thèmes ............................................................................................................... 35
4
TABLE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : Questionnaire soumis aux MG lors de l'entretien téléphonique ............................... 54
ANNEXE 2 : Critères de Beers 2012 .................................................................................................. 56
ANNEXE 3 : Liste des médicaments inappropriée chez les personnes âgées de 75 ans et plus
adaptée à la pratique française selon Laroche et al. ................................................................ 64
ANNEXE 4 : Critères STOPP et START d’après Lang et al. ........................................................... 69
5
INTRODUCTION
En France, la iatrogénie médicamenteuse serait responsable de plus de 10 % des
hospitalisations chez les personnes de plus de 65 ans et de près de 20 % chez les
octogénaires (1). Elle est le plus souvent la conséquence d’une erreur thérapeutique
(mauvaise indication, non-respect des contre-indications, posologie excessive ou traitement
trop prolongé), d’une mauvaise observance du traitement ou d’une automédication
inappropriée (2) chez des patients polymédiqués, âgés et «fragiles». 30 à 60% des effets
indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables (3). L’amélioration de la
prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA) fait parti des objectifs prioritaires
de santé publique actuelle.
L’hospitalisation en médecine aiguë gériatrique permettrait de diminuer la prévalence
d’utilisation de médicaments inadaptés de 66 % à l’admission à 44,6 % à la sortie (4). Les
modifications thérapeutiques faites durant une hospitalisation sont d'une manière générale
suivies en ambulatoire mais la transmission des informations médicales reste à améliorer
(5,6). Le médecin généraliste (MG) est le principal prescripteur du sujet âgé, 85% des
ordonnances des patients de plus de 80 ans sont rédigées en cabinet de médecine générale
(7). Son rôle central dans le parcours de soins lui impose une multitude de taches et le
temps de consultation reste limité. Dès lors, la transmission des informations sur les
traitements médicamenteux d'un patient lors de sa sortie de l’hôpital est primordiale. Or,
le manque de retour d'informations adressé aux soignants de ville par les soignants
hospitaliers est déploré (8). Aussi, les échanges entre les MG et les médecins hospitaliers
(MH) concernant un patient durant son hospitalisation sont insuffisantes voire inexistantes
(9). De plus, la mauvaise qualité des comptes rendus d’hospitalisation (CRH) a été mise en
évidence dans différentes études françaises et internationales (9–11). Cette défaillance a
notamment été constatée en gériatrie aiguë (12). Or, la mise en évidence d’une iatrogénie
médicamenteuse durant
une hospitalisation, nécessite une transmission rigoureuse de
l'information afin de limiter le risque de récidive.
6
CONTEXTE
1. Définitions
1.1. Définition de la personne âgée
La personne âgée est définie par l’Organisation Mondial de la santé (OMS) comme toute
personne de 65 ans et plus. L’espérance de vie s’accroissant, le seuil de 65 ans initialement
utilisé paraît peu pertinent. La définition proposée de la Haute Autorité de Santé (HAS)
dans le rapport sur la consommation médicamenteuse chez le sujet âgé comprend les
personnes de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans et polypathologiques (13).
Schématiquement, trois catégories de personnes âgées peuvent être individualisées en
fonction de leur état de santé après 75 ans (14)(15) :
-
Les personnes en bon état général c’est-à-dire autonomes d’un point de vue
décisionnel et fonctionnel qui sont assimilables aux adultes plus jeunes ;
-
Les personnes dites « malades » c’est à dire dépendantes, en raison d’une
polypathologie chronique évoluée, génératrice de handicaps et d’un isolement social ;
-
Les personnes dites « fragiles » : à l’état de santé intermédiaire et à risque de
basculer dans la catégorie des malades. Elles sont décrites comme une population
vulnérable, aves des limitations fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse
des capacités d’adaptation.
Le concept de fragilité semble en ce sens plus adapté que l’âge proprement dit pour
définir la personne âgée. Ce concept est né aux Etats-Unis sous le terme de « frail elderly »
et permet de décrire des situations propres à la gériatrie, dominées par la faiblesse ou
l’instabilité de l’individu âgé, illustrant des situations à risque. La définition la plus
unanime est empruntée à Campbell en 1997 (16) qui la décrit comme une diminution des
capacités à réagir face à un stress par la baisse des réserves fonctionnelles. Il a été
démontré que la fragilité augmente la vulnérabilité et les risques néfastes tels que la
7
survenue d’une pathologie aigue, la progression d’une maladie chronique, les chutes, la
survenue ou la progression d’incapacités et la mort prématurée (17)(18).
1.2. Définition de la iatrogénie médicamenteuse
Le terme « iatrogénie » provient du grec et signifie littéralement « provoqué par le
médecin » (iatros : médecin ; génès : qui est engendré). La « iatrogénie » ou « iatrogénèse »
est d’ailleurs décrit dans le dictionnaire Robert comme « toute pathologie d’origine
médicale ».
L’OMS (1969) la définit comme « tous les effets nocifs, involontaires et indésirables d’un
médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme, à des fins
prophylactiques, diagnostiques et thérapeutiques, ou pour des modifications des fonctions
physiologiques »
Le dictionnaire de Médecine Dorland (1994) la défini plus précisément : «Résultat de
l’activité médicale, initialement appliqué aux troubles induits chez le malade par
autosuggestion induite par le contact avec le médecin. Le terme est maintenant appliqué à
tout effet indésirable, conséquence d’un traitement par un médecin ou un chirurgien, en
particulier les infections acquises durant le traitement, appelées infections nosocomiales ».
Cette définition est retenue par le rapport Queneau-Grandmottet de 1998 (2) qui
précise que « la iatrogénie ne recouvre pas la seule intervention du médecin, mais tout ce
qui est du domaine de l’action médicale (thérapeutique ou diagnostique), y compris par
extension, l’automédication qui elle-même procède d’une sorte de « démarque » d’une
action de type médical. Nous précisons de même que cette conception ne préjuge donc en
aucune façon d’une erreur, faute ou négligence». Il est décidé d’inclure dans cette
définition les effets indésirables sans mauvais usage des thérapeutique (aléas non fautifs) et
avec mauvais usage des thérapeutique, qu’il soit le fait du médecin (conformément à
l’étymologie) ou, par extension d’autres soignants (notamment le pharmacien ou
l’infirmière), ou encore du malade lui-même, par automédication inappropriée ou mauvaise
observance du traitement. Enfin, le Haut Comité de Santé Publique considère comme
iatrogènes « les conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé individuel ou
collectif, de tout acte où mesure pratiqués ou prescrits pas un professionnel habilité et
qui visent à préserver, améliorer ou rétablir la santé » (19).
8
2. Epidémiologie de la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé
2.1. Prévalence
L’âge, en lui même, ne semble pas être un facteur de risque d’accident iatrogénique (20)
mais il est un facteur de gravité de ces accidents. Par contre, la polymédication est un
facteur de risque indépendant d’accidents iatrogènes, constamment retrouvé dans les
études. La polypathologie est un facteur de gravité des accidents iatrogènes (1).
Il est difficile d’estimer avec précision, l’incidence, la gravité et a fortiori l’évitabilité de la
iatrogénie chez la personne âgée. Une méta-analyse (21) a mis en évidence les limites
méthodologiques des nombreuses études réalisées chez les sujets âgés concernant la
mesure de la responsabilité de la iatrogénie dans l’hospitalisation. Néanmoins, elle estime à
16,6 % le taux d’hospitalisation moyen lié à un problème lié à un médicament chez le sujet
âgé, à partir de 17 études observationnelles revues.
Une étude anglaise, prospective, sur 18 820 admissions consécutives de l’adulte, permet
une estimation plus fiable du poids de la iatrogénie (22). 5,2 % des admissions étaient
directement liées à un accident iatrogénique ; l’âge moyen des sujets admis pour iatrogénie
était de 76 ans (versus 66 ans pour tous les sujets admis pour une autre raison) ; des
interactions médicamenteuses dangereuses étaient retrouvées dans 16,6 % des cas ; les
médicaments les plus incriminés étaient les anti-inflammatoires non stéroïdiens (avec
l’acide acétyl-salicylique en chef de file, même à faible dose), les diurétiques et la
Coumadine®. 70% des accidents étaient potentiellement ou certainement évitables.
L’étude française prospective de Doucet et al. (23) a été réalisée à partir de 2814 admissions
de sujets de plus de 70 ans (âge moyen de 82,5 ans). Elle retrouve 500 effets indésirables
liés aux médicaments présents à l’admission. 40,2% ont été considérés comme évitables
(certaines interactions médicamenteuses, un surdosage et l’interaction prévisible avec une
co-morbidité). Une interaction médicamenteuse était impliquée dans 60,6 % des accidents.
La survenue d’un événement intercurrent aigu, le plus souvent déshydratation, était
retrouvée dans 44,2% des cas.
9
L’incidence et la prévalence des effets indésirables médicamenteux augmentent avec l’âge.
Une étude prospective réalisée à partir de 3137 admissions consécutives dans 66 centres
hospitaliers français a permis de déterminer l’incidence des effets indésirables
médicamenteux motivant une hospitalisation (24). Le tableau 1 ci-dessous résume les
résultats de l’étude.
Tableau 1 - Incidence des effets secondaires médicamenteux parmi 3137 admissions hospitalières.
(d’après Pouyanne P et al. BMJ. 2000)
Age
≤ 15 ans
16 à ≤ 64 ans
≥ 65 ans
Total
Nombre d’admissions
Nombre d’EIM
Incidence (% ; 95% CI)
525
1184
1428
10
31
59
1,91 (0,91 à 3,5)
2,62 (1,57 à 3,66)
4,13 (2,72 à 5,54)
3137
100
EIM : Effets indésirables Médicamenteux
3,19 (2,37 à 4,01)
Chez le sujet âgé vivant à domicile, l’incidence des accidents iatrogéniques a été estimée à
50/1000 personnes années, dont 27,6% ont été considérés comme évitables. La majorité de
ces erreurs se situent au niveau de la prescription (choix, dose ou déficit d’éducation du
malade) et du suivi du traitement (clinique et/ou biologique) (25). En milieu hospitalier, les
erreurs se situent essentiellement lors de la prescription, mais aussi lors de
l’administration, et concernent le plus souvent la posologie du médicament (26) (27).
La iatrogénèse médicamenteuse est mal recensée par les centres de pharmacovigilance car
les médicaments incriminés sont anciens et bien connus ce qui n’incite pas le prescripteur
à déclarer l’effet indésirable. D’autre part l’imputabilité est souvent difficile à percevoir
pour les cliniciens en raison des polypathologies et des polymédications (1).
2.2. Les déterminants de la iatrogénie liés au sujet âgé
2.2.1. Les modifications pharmacologiques liées au
vieillissement
Les modifications physiologiques et pathologiques survenant chez les personnes âgées sont
à l’origine d’une fragilité qui les rend plus sensibles à l’action et aux effets indésirables
potentiels de certains médicaments. Ainsi, la pharmacocinétique et la pharmacodynamie
sont perturbées. La pharmacocinétique représente les modifications de la relation entre la
dose administrée et la concentration plasmatique ou tissulaire. Avec l’avance en âge toutes
les étapes de la cinétique du médicament à savoir les phases d’absorption, de distribution,
10
de métabolisation et d’élimination peuvent être altérées. La pharmacodynamie correspond
aux modifications de la relation entre l’effet et la concentration du produit au niveau
tissulaire. La réponse des organes et la régulation homéostatique sont altérés chez le sujet
âgé.
Concernant la modification des paramètres pharmacocinétiques :
-
L’absorption est globalement diminuée avec un délai d’absorption prolongé compte
tenu d’un moindre rendement digestif. Il y a, au niveau gastrique, une diminution de
l’acidité liée à l’atrophie gastrique et une diminution de la vidange gastrique
entrainant un retard à la résorption. D’autre part, il y a au niveau intestinal, une
diminution de la résorption liée à l’atrophie villositaire. Par ailleurs, la diminution de
la masse musculaire et/ou l’immobilité entraine une diminution de la résorption de
l’administration en intra-musculaire. La pauvreté de la vascularisation sous-cutanée a
également une influence sur l’absorption.
-
La distribution est influencée par trois paramètres que sont l’hydrosolubilité ou la
liposolubilité, la fixation aux protéines plasmatiques et le flux sanguin desservant les
organes. Chez le sujet âgé, il y a une diminution de la masse musculaire, de l’eau
corporelle total et une augmentation relative des tissus adipeux entrainant une
modification du volume de distribution avec un risque de surdosage des
médicaments hydrosolubles et d’accumulation des médicaments liposolubles. Par
conséquent,
certains
médicaments
voient
leurs
concentrations
plasmatiques
augmentées du fait de leur hydrosolubilité avec un risque accru de surdosage comme
la digoxine et le paracétamol par exemple. D’autres médicaments sont soumis à un
stockage et donc à un relargage prolongé comme les psychotropes et notamment les
neuroleptiques, les morphiniques et certains anesthésiques. La fixation aux protéines
plasmatiques est aussi un facteur important puisque seule la forme libre diffuse dans
les tissus. Les deux principales protéines porteuses sont l’albumine et l’α1 acides
glycoprotéine acide (AAG). Il n’y a pas de modification significative du taux sérique
de l’albumine avec l’âge. En revanche, la dénutrition et l’insuffisance rénale
entrainent une hypoalbuminémie et une infection augmente l’AAG. La diminution
de l’albuminémie augmente la fraction libre du médicament et donc le risque de
toxicité. La fixation aux protéines plasmatiques dépend des caractéristiques acido-
11
basiques des médicaments. Les médicaments concernés sont nombreux (les AVK,
certains anti-epileptiques comme la phenytoïne, les sulfamides hypoglycémiants, la
ceftriaxone, les AINS pyrazolés, les salycilés, le clofibrate…).
-
Le métabolisme hépatique ne concerne pas tous les médicaments. Il dépend pour
certain du flux sanguin hépatique (pour les médicaments ayant un « effet de premier
passage hépatique ») et pour d’autres, de l’activité enzymatique du foie. Il n’y a pas
d’altération histologique liée à l’âge ni de modification des transaminases et des
phosphatases alcalines. En revanche, le débit sanguin hépatique est diminué
(d’environ 50 % dans le grand âge) ce qui entraine une diminution de la clairance
hépatique d’un grand nombre de médicament chez le sujet âgé. Il y a une réduction
du métabolisme oxydatif par les enzymes du cytochrome P 450 mais elle est modérée.
En revanche, les fonctions de conjugaison sont conservées. D’une manière générale,
les
fonctions
hépatocytaires
sont
plus
diminuées
quantitativement
que
qualitativement. Les médicaments qui ont un « effet de premier passage hépatique »
subissent chez les personnes âgées une réduction de cet effet, avec a fortiori, un
risque de toxicité. Néanmoins, la notion de « vieillissement hépatique » ne justifie pas
à elle seule de modifications de la posologie des médicaments, sauf pour les
médicaments à fort coefficient d’extraction hépatique (inhibiteurs calciques, bétabloquants lipophiles, opiacés) (28). A noter qu’il existe de grandes variations
interindividuelles (facteurs génétiques, environnementaux, états pathologiques).
-
L’élimination rénale est modifiée compte tenu d’une diminution de la masse rénale et
du flux sanguin rénal. Le flux sanguin rénal diminueraient d’environ 1% par an à
partir de la quarantaine. La fonction rénale peut également être altérée par certaines
pathologies. La cinétique de certains médicaments éliminés par voie rénale, se trouve
également modifiée. L’altération de la fonction rénale entraine donc des
modifications des paramètres cinétiques (augmentation de la demi-vie, diminution de
la clairance plasmatique), justifiant d’adapter les posologies à la fonction rénale,
lorsque l’élimination est exclusivement ou à prédominance rénale. Les principales
classes
médicamenteuses
hypoglycémiants,
les
concernées
inhibiteurs
de
sont
la
l’enzyme
Digoxine,
de
les
conversion,
sulfamides
certaines
céphalosporines, certaines fluoroquinolones, les béta-bloquants et les aminosides. Il
12
est important de rappeler que la fonction rénale ne peut être évaluée qu’à partir de la
clairance à la créatinine. La formule de Cockcroft et Gault reste la formule de
référence pour l’adaptation thérapeutique (29).
Concernant la pharmacodynamie, l’impact du vieillissement physiologique sur ce
paramètre est moins bien connu. Il a été démontré que le vieillissement s’accompagne de
modifications de la sensibilité et du nombre de récepteurs, ainsi que d’une moindre
efficacité des systèmes de contre régulation. Ils peuvent aller, aussi bien dans le sens d’une
augmentation, que d’une diminution de l’activité du médicament (28). Par ailleurs, il y
aurait une diminution de la densité de certains récepteurs (chez l’animal), notamment au
niveau du SNC, du rein et du foie. Le SNC présente une sensibilité exacerbée aux
psychotropes. La diminution du flux sanguin cérébral, et les modifications de la
perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, augmenteraient la durée d’exposition du
tissu cérébral aux médicaments agissant au niveau central. Cela expliquerait, en partie, la
sensibilité accrue du sujet âgé aux effets des psychotropes. Au contraire, le système
nerveux autonome aurait des mécanismes de contre régulation (hypotension orthostatique,
incontinence urinaire…) moins performants (30)
2.2.2. Intrication des pathologies aiguës et chroniques et
iatrogénie
Chez le sujet âgé, la plus grande fréquence de sujets polypathologiques, de l’existence
d’une insuffisance rénale, d’une dénutrition, de troubles locomoteurs, d’un déficit
sensoriel ou d’une démence augmentent le risque iatrogénique.
La polypathologie a des conséquences sur le métabolisme des médicaments. Les troubles
de la vision ou les troubles cognitifs sont sources d’accidents, par erreurs ou oublis de
prises médicamenteuses. De plus, la survenue d’une pathologie aiguë, en déséquilibrant le
traitement habituellement pris par le patient, augmentent le risque iatrogène.
2.2.3. Polymédication du sujet âgé et iatrogénie
Il n’existe pas de consensus sur la définition de la polymédication. L’approche
quantitative la plus employée fixe la borne à cinq médicaments (31). L’approche
qualitative la défini comme l’utilisation d’un nombre élevé de médicaments que celui
13
cliniquement indiqué (32) ou encore comme l’utilisation de médicaments potentiellement
inappropriés, associés à un risque élevé d’effets indésirables chez les sujets âgés (33). Elle
est, chez le sujet âgé, habituelle et souvent légitime. Néanmoins, le nombre d’effets
indésirables augmente de manière exponentielle en fonction du nombre de médicaments
administrés. La prise de plus de quatre médicaments est associée à un risque augmenté
d’un facteur trois (3).
Selon les données issues de l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS 2000) de l’Institut
de Recherche en Economie de la Santé (IRDES), 67% des personnes âgées de plus de 65
ans ont acquis au moins 1 médicament en 1 mois contre 35% pour les moins de 65 ans.
Cette proportion augmente avec l’âge. Elle est de 65% pour les 65-74 ans, 70% entre 75-84
ans et de 69% pour les plus de 85 ans. Le nombre moyen de médicaments, par personne
âgées de plus de 65 ans, et par jour, s’établit à 3,6 (3,3 pour les 65-74 ans, 4 pour les 75-84
ans et cela passe à 4,6 pour les 85 ans et plus) (34).
Les données de consommation médicamenteuse sont issues de l’ESPS de 2002 chez le
sujet âgé vivant à domicile par l’IRDES (35). Cette enquête étudie la consommation un jour
donné et ne permet donc pas de comparaison directe avec les enquêtes précédentes. En
effet, celles-ci s’intéressaient à la consommation pendant un mois pour l’enquête de 2000
et trois mois pour les enquêtes décennales antérieures du CREDES.
En 2002, le taux de consommateurs de médicaments (prescrit et non prescrits) sur une
journée est de 85,8% chez les sujets âgés de 65 ans et plus (35). 82,2% ont consommé au
moins un médicament prescrit et 3,4% au moins un médicament non prescrit. Le taux de
consommateurs de médicaments prescrits augmente avec l’âge (57,1% de 50 à 59 ans, 74,9%
de 60 à 69 ans, 82,4% de 70 à 79 ans et 87% à partir de 80 ans). A l’inverse, le taux de
consommateurs de médicaments non precrit diminue avec l’âge (5,9,% de 50 à 59 ans, 4,4%
de 60 à 69 ans, 4,1% de 70 à 79 ans et 1,4% à partir de 80 ans). Les raisons de cette baisse de
l’automédication au grand âge ne sont pas bien connues alors que cette diminution est
retrouvée dès les enquêtes du début des années 1980 (1).
Les sujets de 65 ans et plus consomment en moyenne 3,9 médicaments différents en une
journée. Ce chiffre s’élève à 4,4 pour les sujets âgés de 80 ans et plus.
14
Cette augmentation de la consommation médicamenteuse avec l’âge est relativement
récente, comme en témoignent les enquêtes décennales de l’INSEE-CREDES qui se sont
intéressées à l’acquisition, sur trois mois, de médicaments par des sujets vivant au domicile
(36). La courbe de consommation montre que le nombre de médicament acquis augmente
dans le groupe des sujets de 80 ans et plus, essentiellement à partir de l’enquête de 1980 et
1981 (figures 1 et 2).
Figure 1 – Evolution du nombre de boites acquises par personne et par an selon les sexes.
(d’après les données du CREDES de 2004)
15
Entre 1970 et 1991, l’augmentation a porté essentiellement sur le nombre de
conditionnements achetés par les très âgés. Le taux a augmenté de 109% chez les plus de
80 ans. Cela concernerait, essentiellement, les médicaments cardio-vasculaires, les antidiabétiques et les collyres, notamment bêta-bloquants.
Le premier déterminant de la polymédication est la polypathologie. L’enquête ESPS 2002
montre que le taux de consommateurs de médicaments augmente de façon considérable
lorsque l’état de santé se dégrade (37).
Figure 2 – Relation entre consommation médicamenteuse et nombre de maladies.
(d’après les données du CREDES et de l’enquête ESPS 2000)
Les autres déterminants de la polymédication sont liés aux facteurs culturels et au système
de santé. La France est le pays ayant la plus forte consommation de benzodiazépines alors
que le syndrome anxieux ne semble pas plus fréquent chez les français (1).
L’étude PAQUID (personnes âgées en Aquitaine) est une grande enquête épidémiologique
menée entre 1988 et 1997 sur 3777 personnes âgées de plus de 65 ans (38). Elle a permis
d’évaluer la consommation médicamenteuse des personnes âgées à leur domicile. Elle a
montré que le nombre moyen de médicaments par jour était de 4,5 à domicile et 5,2 en
institution.
16
2.2.4. Observance et iatrogénie
Le terme d’observance est controversé. Celui « d’adhésion au traitement », qui reconnaît
l’autonomie du patient, lui est préféré, l’observance traduisant une certaine asymétrie dans
la relation médecin malade.
La non observance est un phénomène dont l’ampleur est difficile à évaluer. Il n’y a pas de
méthode infaillible pour mesurer la quantité de médicaments réellement prise pas un
patient. Il n’y a d’ailleurs pas de consensus sur la définition du patient non observant,
puisque l’observance est un comportement complexe, difficile à mesurer et pour lequel il
n’existe pas de gold standard (39). Elle a donc été très peu évaluée.
Certaines études récentes ont pu démontrer qu’elle concernerait 40 à 60% des sujets âgés
et serait responsable d’environ 10% des hospitalisations (40,41). En ambulatoire, une étude
rétrospective ayant analysé 1523 accidents médicamenteux survenus chez des sujets âgés
sur un an a permis de montrer que 21,1% d’entre eux étaient imputable à un défaut
d’observance.
L’âge en soi ne serait pas un facteur de mauvaise observance. La polymédication est le plus
souvent retrouvé dans les études comme facteur de risque indépendant, ainsi que certaines
Co morbidités : la dépression, les troubles cognitifs et l’HTA du fait de son caractère
asymptomatique. Par ailleurs, la complexité des traitements est un facteur de risque
indépendant de mauvaise observance.
2.3. Les circonstances favorisant la iatrogénie en rapport avec les
médicaments
L’étude prospective de l’Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la
Thérapeutique (APNET) a été réalisée dans 7 services d’accueil et d’urgences français.
Elle consistait à recueillir systématiquement toutes les observations d’effets indésirables
médicamenteux (EIM) pendant 2 semaines. Les médicaments les plus fréquemment
incriminés étaient les psychotropes, les diurétiques, les anticoagulants et les autres
médicaments cardiovasculaires, les antalgiques et AINS. 46,8% des EIM furent considérés
comme évitables en raison d’un mauvais usage du médicament par le médecin, et plus
souvent, par le malade (mauvaise
observance,
arrêt
brutal,
récent
et
inapproprié,
17
automédication inappropriée).
Les médicaments les plus responsables d’effets indésirables se répartissent en trois
grands
groupes :
diurétiques,
les
médicaments
anti-arythmiques,
IEC,
du
système
AVK), les
cardiovasculaire (digitaliques,
psychotropes
et
un
groupe
de
médicaments incluant les AINS, les corticoïdes et les antiparkinsoniens (22). Concernant
la iatrogénèse et les admissions en gériatrie, dans l’étude de Doucet et al. (23), 43,7% des
accidents iatrogéniques concernaient des médicaments cardio-vasculaires et 31,2% des
psychotropes. En milieu ambulatoire, l’étude américaine de Gurwitz et al. réalisée en 2003
sur une grande cohorte de patients (plus de 30 000 sujets avec une moyenne d’âge de 74,7
ans) suivie pendant 1 an (de 1999 à 2000). 1523 effets indésirables ont été répertoriés dont
38% graves (0,7% fatals). Les classes des médicaments les plus impliqués figures dans le
tableau 2 ci-dessous (25).
Tableau 2 - Fréquence des effets indésirables par classe
(d’après Gurwitz et al. JAMA. 2003)
Classes pharmaceutiques
Cardio-vasculaire
Antibiotiques/anti-infectieux
Diurétiques
Antalgiques non opioïdes
Anticoagulants
Hypoglycémiants
Corticoïdes
Opioïdes
Antidépresseurs
Total
(n = 1523)
396 (26,0)
224 (14,7)
203 (13,3)
180 (11,8)
121 (7,9)
103 (6,8)
80 (5,3)
74 (4,9)
48 (3,2)
Effets indésirables, n (%)
Evitables
(n = 421)
103 (24,5)
13 (3,1)
93 (22,1)
65 (15,4)
43 (10,2)
46 (10,9)
11 (2,6)
28 (6,7)
15 (3,6)
Non évitables
(n = 1102)
293 (26,6)
211 (19,1)
110 (10,0)
115 (10,4)
78 (7,1)
57 (5,2)
69 (6,3)
46 (4,2)
33 (3,0)
Les médicaments les plus prescrits, chez le sujet âgé, sont les médicaments
cardiovasculaires (3/4 soit 76% des sujets de plus de 65 ans en consomment et 90% après 80
ans), les psychotropes (4 sujets âgés sur 10 en consomment soit 41%), les antalgiques (23%),
les médicaments de l’appareil digestif (13%) et les antidiabétiques (7%) (37).
2.4. Les circonstances favorisant la iatrogénie en rapport avec les
prescripteurs
Le prescripteur peut être à l’origine de l’affection iatrogénique par le non respect du
terrain ou des contre-indications, les erreurs de posologie ou la prescription de traitement
inapproprié ou pour de mauvaises indications. Plusieurs raisons peuvent être avancées :
18
-
La difficulté d’établir un diagnostic précis chez le sujet âgé du fait des signes
propres aux vieillissements, de la symptomatologie atypique et de la diminution de
l’autonomie rend la prise en charge complexe. La prescription médicamenteuse est
donc souvent symptomatique et les diagnostics imprécis (42). La précision du
diagnostic est pourtant primordiale puisqu’elle permet de limiter la polymédication.
-
Le manque de rationalité thérapeutique peut également être en cause. Etablir des
priorités thérapeutiques est indispensable.
-
Le manque de réflexe de « dé-prescription » avec des prescriptions « par habitude »,
sans respect des RMO (durées de traitement, associations médicamenteuses),
et/ou sans réévaluation des posologies (36).
-
Une mauvaise coordination des thérapeutes (médecins généralistes et spécialistes,
médecins
hospitaliers)
favorise
la
polymédication
et/ou
les
prescriptions
inappropriées.
2.5. Les circonstances favorisant la iatrogénie et le manque
d’essais thérapeutiques
La plupart des médicaments de référence n’ont pas fait l’objet d’études spécifiques chez les
sujets âgés et très âgés, sains ou polypathologiques. Actuellement, la prescription de ces
produits repose sur des données obtenues, le plus souvent, à partir d’études chez des
volontaires sains ou des patients âgés de moins de 65 ans. Par conséquent, les patients âgés
sont sous représentés dans les études, y compris celles ou la pathologie étudiée est
fréquente dans le grand âge (maladie d’Alzheimer, ostéoporose, arythmie cardiaque).
En 2000, il y avait 3% des 8 945 études randomisés et 1,2% de 706 méta-analyses chez des
sujets de plus de 65 ans. Sur 214 études sur l’infarctus du myocarde, les sujets âgés étaient
exclu dans 60% des cas (43).
Dans une revue de la littérature de quatre grands journaux médicaux anglo-saxons, 35%
des études répertoriées entre le 1er juin 1996 et le 1er juin 1997 avaient exclu, de manière
injustifiée, les personnes âgées de leur champ. Seuls 4% de ces travaux étaient
spécifiquement ciblés sur les personnes âgées (44).
19
Les causes d’exclusion des études sont multiples : La fréquence de co-morbidité,
l’impossibilité du recueil de consentement éclairé du fait de la fréquence des troubles
cognitifs, l’aspect éthique lié aux investigations complémentaires jugées utiles par l’étude.
Par ailleurs, lorsque les patients âgés sont inclus, ils sont en meilleure santé que la
moyenne,
présentent
moins
de
co-morbidités.
La
proportion
des
personnes
institutionnalisées lorsqu’elle n’est pas simplement exclue est souvent très sousreprésentée.
Pourtant,
la
Conférence
Internationale
d’Harmonisation
(ICH)
a
établi
des
recommandations pour l’étude des médicaments dans une « note for guidance on studies
in support of spécial populations : Geriatrics » (45). Elle démontre dans ce « topic »
comment les médicaments devraient être étudiés dans toutes les tranches d’âge, y compris
les sujets âgés. Elle précise que la définition du nombre et de l’âge des seniors, s’il n’est
pas fixé, doit inclure des sujets se rapprochant le plus possible des données
épidémiologiques concernant l’indication. L’évaluation de l’efficacité et de la tolérance doit
être globale et toujours inclure les chutes, l’état nutritionnel, thymique, fonctionnel et
cognitif.
2.6. Symptomatologie et iatrogénie du sujet âgé
Chez le sujet âgé, les évènements cliniques ont la particularités d’être peu spécifiques
(malaises, chutes, troubles de l’équilibre, AEG) et donc de diagnostic difficile (23,25,46,47).
L’accident iatrogénique peut concerner l’organe cible (apparition d’un bloc sinoauriculaire sous traitement anti-arythmique de classe I) ou atteindre un autre organe
(agitation, troubles ioniques sous corticothérapie, hémorragie digestive sous AINS ou
fibrose pulmonaire induite par l’amiodarone par exemple). Il peut également aggraver une
défaillance préalable (aggravation d’une insuffisance rénale sous IEC par exemple).
Dans l’étude de Gurwitz et al. de 2003, les évènements cliniques les plus souvent retrouvés
étaient les troubles gastro-enterologiques (22%), hydro-electrolytiques et dysfonctions
rénales (16,7%, les hémorragies (12,7%) et en moindre mesure les troubles métaboliques ou
endocriniens (9,5%) et les réactions cutanées ou allergiques (8%) (25). Une étude française
plus récente (46) sur 2018 patients hospitalisés dans une unité de court séjour gériatrique
montre que les manifestations cliniques les plus souvent rencontrés sont d’origine :
20
-
cardiovasculaire dans 31,5% (hypotension orthostatique ou troubles du rythme ou de
la conduction) ;
-
ioniques ou insuffisance rénale dans 24,3% ;
-
neuropsychiatrique dans 13,7% (troubles de la vigilance, du sommeil, confusion,
agitation, syndrome extrapyramidal) ;
-
digestive ou hépato-pancréatique (8,7%) ;
-
toxicité digitalique (7,2%)
-
troubles métaboliques dans 6,2% (thyroïde, glycémie, SIADH)
-
troubles hématologiques et de l’hémostase (5,4%)
Compte tenu de l’atypie des symptômes rencontrés chez le sujet âgé, un accident
iatrogénique devrait systématiquement être évoqué :
-
Dès que la pathologie initiale n’est pas conforme à la description classique ;
-
Dès que le patient présente des symptômes difficilement rattachables à la pathologie
initiale ;
-
Dès lors que la fréquence de la pathologie iatrogène est grande avec un médicament
donné ;
-
Chaque fois qu’un médicament est connu pour induire de fréquents effets
secondaires.
3. Iatrogénie médicamenteuse et lien ville-hôpital
La transmission efficace des informations entre professionnels de santé représente un
enjeu majeur de la qualité du système de soins. C’est un élément indispensable à une prise
en charge optimale du patient. Sa nécessité est, en outre, rappelée dans les codes de
déontologie et de santé publique.
Le courrier de sortie et/ou le CRH est le principal lien après la sortie d’une hospitalisation.
Ceci pour deux principales raisons, d’une part, les patients ne connaissent généralement
pas la surveillance à effectuer ni l’exactitude du traitement prescrit (48), d’autre part, les
communications entre les MG et MH concernant un patient durant son hospitalisation sont
insuffisantes voire inexistantes (6,12,48–53). Le MG ayant un rôle central de coordonnateur
dans la poursuite des soins après une hospitalisation, le CRH doit lui permettre d’exercer
aux mieux cette fonction, en mentionnant de façon pertinente les informations nécessaires
(50). Or, différentes études françaises et étrangères ont montré que les CRH n’étaient pas
21
toujours adaptés à une bonne continuité des soins en raison d’informations incomplètes et
d’erreurs (9,54), et qu’ils ne répondaient que partiellement aux attentes des MG (49,51,55).
Le problème du délai de réception de l’information est récurrent dans la littérature (48–
50,56). Par ailleurs, les imperfections d’informations amènent à des risques de prises en
charge sous optimales, pouvant avoir des répercussions sur l’état de santé et le plan de
soins des patients (9,55,56). Une étude a montré une diminution du risque de ré
hospitalisation des patients dans les 3 mois lorsque, lors de la visite après hospitalisation, le
médecin traitant était en possession du CRH (54).
La problématique de la transmission médicale comme élément favorisant la iatrogénie
médicamenteuse n’a jamais été étudiée. Aussi, aucune étude n’a évalué la qualité de la
transmission hospitalière dans un contexte de iatrogénie chez le sujet âgé.
22
ETUDE DE LA QUALITE DE LA TRANSMISSION
MEDICALE HOSPITALIERE DANS UN CONTEXTE DE
IATROGENIE MEDICAMENTEUSE
1. Problématique
La mise en évidence d’une iatrogénie médicamenteuse durant une hospitalisation,
nécessite une transmission rigoureuse de l'information afin de limiter le risque de récidive.
Notre hypothèse de recherche est que la transmission médicale hospitalière durant et à
la sortie d’une hospitalisation, liée à une iatrogénie médicamenteuse, chez un patient
âgé n’est pas optimale.
L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la qualité de la transmission médicale après
une hospitalisation, dans un contexte de iatrogénie médicamenteuse, chez le sujet âgé.
Les
objectifs
secondaires
sont
l’étude
du
suivi
ambulatoire
des
modifications
thérapeutiques et les attentes des médecins généralistes concernant la transmission de ces
informations et les éléments qui permettraient d’améliorer le lien ville-hôpital.
23
2. Matériels et méthodes
Enquête prospective quantitative et semi qualitative réalisée auprès de MG à partir de CRH
de patients hospitalisés durant la période du 1er novembre 2012 au 1er juin 2013 dans un
service de gériatrie aigu de trois centres hospitaliers parisiens ou de la région parisienne :
le Centre médicale de la Porte Verte à Versailles (centre 1), le Centre Hospitalier Saint
Joseph à Paris 14ème (centre 2) et le Centre Hospitalier Universitaire Sainte Perine à Paris
16ème (centre 3).
2.1. Population étudiée à partir des CRH
Les CRH ont été sélectionnés à l'aide du Département d'Informations et Médicales (DIM)
ou directement après repérage par les médecins du centre 1 et après relecture simple des
CRH des centres 2 et 3. Tous les CRH ont été relus par un seul évaluateur pour l’inclusion
des dossiers. La recherche s'est intéressée à la période du 1er novembre 2012 au 1er juin
2013.
Les dossiers retenus mentionnaient le médicament comme responsable du diagnostic
principal d’hospitalisation. Cette responsabilité devait, au moins, figurer dans la conclusion
du CRH. Les CRH devaient concerner des patients pris en charge dans un service de
gériatrie aiguë, adressés par un service d’urgence ou venant directement de leur domicile
ou d’EHPAD. Ils pouvaient, à l’issue de l’hospitalisation, être transférés dans un service de
SSR ou rentrer directement à leur domicile ou en EHPAD. Etaient exclu les patients
transférés d’un autre service hospitalier de médecine ou de chirurgie.
Pour le centre 1, le DIM a permis une première sélection à l'aide du codage informatique.
Ont été retenus les dossiers dont le motif d’hospitalisation était lié à une «iatrogénie
médicamenteuse»,
soit
les
patients
ayant
pour
diagnostic
principal
(ou
motif
d'hospitalisation) «déshydratation», «chute(s)», «altération de l'état général», «malaise»,
«syndrome confusionnel», associé aux principaux effets indésirables des médicaments les
plus rencontrés (AVK, diurétiques, médicaments cardiotropes, psychotropes, AINS,
sulfamides hypoglycémiants...). Les caractéristiques retenues correspondent aux motifs
d’hospitalisations et aux molécules les plus rencontrés dans la littérature (20,25,37,47).
Les données des patients ont été recueillies dans les CRH. Les co-morbidités ont été
24
classées selon l’échelle de Charlson. Ce score varie de 0 à 30 selon l’importance des
morbidités compétitives, décrites selon quatre niveaux. Il a été initialement validé dans les
populations de patients atteints de cancer puis chez le sujet âgé et est utilisé dans de
nombreuses études cliniques en gériatrie. L’autonomie fonctionnelle a été coté selon
l’échelle de Katz pour les activités domestiques de la vie quotidienne (ADL) et l’échelle de
Lawton pour les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) à 4 items (utilisation
du téléphone, des moyens de transport, la prise des médicaments, et la capacité à gérer le
budget). Ses échelles étaient retrouvées directement dans les CRH, sinon elles été déduites
à partir de celui-ci.
2.2. Enquête auprès des MG
Les MG ont été contactés par téléphone une 1ère fois pour convenir d'un rendez-vous
téléphonique. Un questionnaire à 13 items comprenant 2 questions à réponses ouvertes
leur était alors soumis lors du rendez-vous (ANNEXE 1). Il était demandé aux MG d’avoir
le CRH sous les yeux afin de limiter les biais de mémorisation.
Afin d’améliorer la qualité du questionnaire, une pré enquête a été réalisée auprès de trois
MG « test ». Elle a permis d'évaluer le temps de l'entretien et d'améliorer la formulation
des questions.
25
3. Résultats
3.1. Sélection des CRH
Dans les 83 CRH initiaux, 59 ont été sélectionnés dans le centre 1 (53 via le DIM et 6 après
repérage par les médecins du service), 10 dans le centre 2 et 14 CRH dans le centre 3. 39
CRH du centre 1, et 3 CRH du centre 3, ont été exclus. Les 10 CRH du centre 2 ont été
retenus. Un total de 41 CRH a donc été recueilli : 20 provenant du centre 1, 10 du centre 2
et 11 du centre 3. Sur ces 41 CRH, 20 entretiens téléphoniques ont été réalisé, 10 à partir
de CRH du centre 1, 6 à partir de CRH du centre 2 et 4 à partir de CRH du centre 3 (figure
3 - diagramme de flux).
Figure 3 - Diagramme de flux
83 CRH
59 du centre 1 (53 par le DIM et 6 par les médecins des unités)
10 du centre 2
14 du centre 3
39 CRH exclu du centre 1
32 non liés au motif d’hospitalisation
7 survenu durant l’hospitalisation
1 survenu au SAU
3 CRH exclu du centre 3 (médecins traitants non MG)
41 CRH
MG n’ayant pas donnés suite
10 n’ont pu être contactés directement
8 refus pour manque de temps
3 refusent de répondre à une enquête par
téléphone
20 entretiens téléphoniques
26
3.2. Population de patients
Le tableau 3 résume les caractéristiques des patients. L’âge moyen des patients inclus dans
l’étude est de 87,2 +/- 5,5 ans dont 16 femmes (soit 80%) et 4 hommes. 17 (85%) vivent à
domicile et 3 (15%) en EHPAD. 12 patients provenaient d’un SAU et 8 directement du
domicile ou d’un EHPAD. Concernant leurs statuts fonctionnels, les patients avaient, en
moyenne, un ADL à 5,25 +/- 1,5 et un IADL à 2 +/- 1,7. Les patients avaient, en moyenne,
un score de co-morbidité selon Charlson de 6,8 (rang 4-11). La durée moyenne du séjour
hospitalier était de 9,75 jours (rang 4-15). Le nombre de médicaments des patients inclus
était en moyenne de 7,42 +/- 2,65 (rang 3-12) à l’entrée et de 7,85 +/- 2,85 (rang 3-13) à la
sortie d’hospitalisation.
Tableau 3 - Caractéristiques sociodémographiques des patients (n = 20)
Variables
Sexe, n (%)
Hommes
Femmes
Age en années, moyenne (rang)
4 (20%)
16 (80%)
87,2 (78–97)
Provenance, n (%)
SAU
Domicile
12 (60%)
8 (40%)
Lieu de vie, n (%)
Domicile
EHPAD
17 (85%)
3 (15%)
Autonomie, moyenne (rang)
ADL
IADL
5,25 (2–6)
2 (0-4)
Comorbidités*, moyenne (rang)
6,8 (4-11)
Aides à domicile, n (%)
Aucune aide
Modérée (1 à 3 fois/semaine)
Importante (au moins 1 fois/jour)
Maximale (24h/24) ou EHPAD
NR
3 (15%)
7 (35%)
2 (10%)
4 (20%)
4 (20%)
Durée du séjour hospitalier en jours, moyenne (rang)
9,75 (4-15)
Nombre médicaments à l’entrée, moyenne (rang)
Nombre médicaments à la sortie, moyenne (rang)
7,42 (3-12)
7,85 (3-13)
* Selon le score de Charlson
CRH : Compte-Rendu Hospitalier ; SAU : Service d’accueil des urgences ; EHPAD : Etablissement d’Hébergement
pour les personnes âgées dépendantes ; NR : Non renseigné
27
3.3. Population de MG et entretiens téléphoniques
11 MG ont refusés de répondre par téléphone (la raison principale étant le manque de
temps) et les autres MG n’ont pas pu être contacté. Au total, 20 entretiens téléphoniques
ont été menés du 29/04/2013 au 19/06/2013.
L’âge des MG interrogés était en moyenne de 56 +/- 8,5 ans avec une majorité d’hommes
(14 contre 6 femmes). La plupart exerçaient en région parisienne (département des Hautsde-Seine et des Yvelines essentiellement), 5 MG étaient installés à Paris et un dans le
Finistère. 11 MG ont une activité de groupe (soit avec au moins un autre collaborateur). 2
MG avaient une activité hospitalière associée (dans un service d’urgence) et seulement 3
MG encadrent des étudiants (dont 2 avec des internes). 16 MG (75%) estimaient à plus de
20% leur population « gériatrique » (soit à partir de 75 ans) au sein de leur patientèle et
seulement 1 MG n’effectuaient pas de visites à domicile chez ses patients âgés. Le délai
entre l’entretien téléphonique et la sortie d’hospitalisation était, en moyenne de 130 +/55,9 jours (rang 20-201) soit 4,3 +/- 1,8 mois (rang 0,7-6,7) (tableau 4).
Tableau 4 - Caractéristiques sociodémographiques des MG interrogés (n=20)
Variables
Sexe, n (%)
Hommes
Femmes
Age, moyenne (rang)
14 (70%)
6 (30%)
56 (39-69)
Lieu d’exercice, n (%)
Paris
Région parisienne
Autre (Finistère)
5 (25%)
14 (70%)
1 (5%)
Type d’exercice, n (%)
Individuel
Groupe
9 (45%)
11 (55%)
Formations complémentaires, n (%)
7 (35%)
Activité hospitalière
2 (10%)
Enseignement, n (%)
3 (15%)
Estimation de leur population gériatrique* au sein de leur patientèle
>30%
20 – 30%
10 – 20%
< 10%
4 (20%)
11 (55%)
2 (10%)
1 (5%)
* Age ≥ 75 ans ; MG : Médecins généralistes
28
3.4. Caractéristiques des accidents iatrogéniques
Les médicaments cardio-vasculaires étaient impliqués dans 11 hospitalisations (55%). 6
(30%) impliquaient des diurétiques et dans 4 cas, ils étaient associés à d’autres molécules
(associations de médicaments ou spécialités d’associations). Les psychotropes et
médicaments du SNC sont impliqués dans 9 hospitalisations (45%) dont 3 (15%)
impliquaient des neuroleptiques. 3 autres hospitalisations (15%) impliquaient des
antalgiques (tableau 5).
Tableau 5 – Molécules impliquées dans les accidents iatrogéniques
Molécules par classe
n (%)
CARDIO-VASCULAIRE
11 (55%)
Diurétiques
Anticoagulants
Sartans
Anti angineux (trinitrine en patch)
Digoxine
Inhibiteur calcique
PSYCHOTROPES ET MEDICAMENTS DU SNC
Neuroleptiques
Zolpidem
IRS
BZP
L-dopa
Valproate de sodium
ANTALGIQUES
Tramadol
Lamaline®
6 (30%)
3 (15%)
2 (10%)
2 (10%)
1 (5%)
1 (5%)
9 (45%)
3 (15%)
2 (10%)
2 (10%)
1 (5%)
1 (5%)
1 (5%)
3 (15%)
2 (10%)
1 (5%)
AUTRES
IPP
Alpha-bloquant
Insuline
1 (5%)
1 (5%)
1 (5%)
SNC : Système Nerveux Central ; IRS : Inhibiteur de la Recapture à la Serotonine ;
BZP : Benzodiazepine ; IPP : Inhibituer de la Pompe à Proton.
Les molécules étaient impliquées seules, dans la moitié des cas (10 accidents
iatrogéniques), sinon elles étaient mises en causes en association avec au moins 2
molécules (tableau 6). Parmi celles-ci, 3 concernaient des spécialités d’association de
molécules (Micardis Plus®, Atacand Plus® et Lamaline®).
Comme le montre le tableau 6, lorsque les médicaments psychotropes étaient mis en cause,
les motifs d’hospitalisations les plus souvent retrouvés étaient des malaises, des chutes, des
troubles de la marche ou des vertiges. 2 vertiges étaient imputés à des associations avec des
psychotropes (Zolpidem et Risperidone). Lorsqu’il s’agissait d’un médicament cardio-
29
vasculaire, en dehors des saignements sous anticoagulant, les motifs étaient : 2 syndromes
confusionnels, 1 insuffisance rénale aigue et 3 hyponatrémies imputées à des diurétiques
en associations (Micardis Plus, Atacand Plus associé à un IPP et l’hydrochlorothiazide
associé à l’escitalopram).
Tableau 6 – Molécules impliquées dans les accidents iatrogéniques et motifs d’hospitalisation correspondants.
Molécules responsables de l’accident iatrogénique, n (%)
Motifs d’hospitalisation
Une seule molécule impliquée, n=10 (50%)
Psychotropes et médicaments du SNC, n=6 (30%)
Neuroleptiques, n=2 (10%)
o
Tiapridal
o
Amisulpiride
Zolpidem, n=1 (5%)
BZP, n=1 (5%)
L-dopa, n=1 (5%)
Valproate de sodium, n=1 (5%)
Fausse route avec détresse respiratoire
Perte d’autonomie
Syndrome confusionnel
Somnolence
Malaise et chute
Troubles de la marche
Cardiovasculaires, n=4 (25%)
-
-
Diurétiques,n=2 (10%)
o
Hydrochlorthiazide
o
Furosemide
AVK, n=1 (5%)
Dabigatran, n=1 (5%)
Syndrome confusionnel aigu
Insuffisance rénale aigue
Hématome du membre inferieur
Jambe augmentée de volume
≥ 2 molécules impliquées, n=10 (50%)
Aspirine + AVK, n=1 (5%)
Association d’au moins 1 diurétique, n=4 (25%)
Hydrochlorothiazide + Escitalopram, n=2 (10%)
-
Telmisartan / Hydrocholothiazide *
Candesartan / Hydrochlorothiazide ** + Omeprazol
Anémie
Hyponatrémie et céphalées
Syndrome confusionnel
Hyponatrémie
Hyponatrémie profonde
Association d’au moins 1 psychotrope, n=2 (19%)
Tramadol + Zolpidem
Tramadol + Trinitrine patch
Bilan de vertiges
Chutes à répétition
Association de plus de 2 molécules, n=3 (15%)
Paracétamol/Caféine/Opium ***
Risperidone + Hemidigoxine + Diltiazem
Furosémide + Insulinothérapie + Trinitrine patch + Alfuzosine
Syndrome sub-occlusif
Vertiges
Chutes à répétition
* Micardis Plus®, ** Atacand Plus®, *** Lamaline®
BZP : Benzodiazépine ; AVK : Antivitamine K ; SNC : Système Nerveux Central
30
Comme décrit dans le tableau 7, les motifs d’hospitalisation étaient principalement des
chutes associées à des troubles de la marche, des malaises et/ou des vertiges (n=6 soit 30%).
4 cas (25%) concernaient des syndromes confusionnels. 3 hyponatrémie (15%) ont été le
motif principal d’hospitalisation et 3 accidents étaient liés à un saignement sous
anticoagulant (AVK seul ou associé à l’aspirine et 1 cas sous Dabigatran). Les 3 autres
motifs étaient une perte d’autonomie, un syndrome sub-occlusif et une fausse route.
Tableau 7 - Motifs d’hospitalisation par ordre de fréquence.
Motifs d’hospitalisation
n (%)
Chutes, troubles de la marche, vertiges ou malaise
6 (30%)
Confusion ou somnolence
4 (25%)
Troubles ioniques (Hyponatrémie et IRA)
4 (25%)
Saignement sous anticoagulant
3 (15%)
Perte d’autonomie
1 (5%)
Sub-occlusion
1 (5%)
Fausse route
1 (5%)
IRA : Insuffisance Rénale Aigue
31
3.5. Evaluation de la qualité de la transmission médicale
hospitalière
19 MG sur 20 (95%) avait reçu le CRH et l’avaient sous les yeux au moment de l’entretien
téléphonique. Le seul MG qui ne l’avait pas reçu était celui installé dans le Finistère. Il a
pris connaissance de l’hospitalisation durant l’entretien téléphonique. En revanche,
seulement 9 MG (45%) avaient reçu un courrier ou le CRH dans la semaine suivant la
sortie.
7 MG (35%) ont été contactés par téléphone pendant l’hospitalisation et la plupart ont
souligné avoir été appelé essentiellement au début pour le recueil des antécédent sans être
contacté par la suite, notamment à la sortie du patient.
Concernant l’amélioration de la transmission de l’information médicale hospitalière, 9 MG
(45%) ont estimé la transmission optimale, 5 (25%) ont regretté le manque d’utilisation
d’une messagerie médicale sécurisée, 3 (15%) auraient préféré recevoir le CRH plus tôt et 3
(15%) auraient souhaité être contacté au moins à la sortie d’hospitalisation du patient.
La part de responsabilité accordée à la iatrogénie était considérée comme « minime » ou
« modérée » pour
13 MG (65%). Ils avaient tous pris en compte les modifications
thérapeutiques faites durant l’hospitalisation. Les 13 situations cliniques sont présentées
dans le tableau 8, ci-dessous. Pour 6 de ces hospitalisations, le CRH concluait à une origine
polyfactorielle. Les raisons évoquées par les MG pour expliquer la part peu importante
accordée à la iatrogénie étaient pour 6 d’entre eux (30%), le fait que la cause était
polyfactorielle. 4 (25%) étaient peu convaincu par l’origine médicamenteuse. En dehors,
d’un syndrome confusionnel imputé à l’arrêt de traitement par Zolpidem qui est une
situation atypique peu documentée, les 3 autres situations sont un syndrome confusionnel
sous l’association Tramadol® et Zolpidem, des vertiges sous Tramadol® et Nitriderm®, et un
syndrome l’oligivie imputé à la prise de Lamaline®. Enfin, 3 MG (15%) sont en désaccord
avec le diagnostic de iatrogénie médicamenteuse. Cela concerne une nécrose tubulaire
aigue sous Lasilix® et 2 hyponatrémies iatrogènes.
32
Tableau 8 – Médicaments mis en causes, conclusions respectives des CRH et opinions des MG dans les 13 situations
cliniques pour lesquels la part de responsabilité accordée à la iatrogénie par le MG était considérée comme
« modérée » ou « minime »
Médicament(s) imputé(s)
n (%)
Conclusions des CRH
Visions des MG
Part de responsabilité
PSYCHOTROPES
n=4 (25%)
Tiapridal
Raisons évoquées
Fausses routes à répétition favorisées par les
neuroleptiques.
Minime
Cause polyfactorielle
Troubles de la marche polyfactoriels
décompensés par un traitement psychotrope
déséquilibré.
Syndrome confusionnel en rapport avec un
sevrage médicamenteux.
Minime
Cause polyfactorielle
Minime
Pas convaincu
Encéphalopathie à la Dépakine®.
Modérée
Cause polyfactorielle
Syndrome confusionnel pluri-factoriel associé
à une hyponatrémie iatrogène.
Minime
Cause polyfactorielle
Furosémide
IRA secondaire à une déshydratation
compliquée d’une nécrose tubulaire.
Minime
Pas d’accord
Dabigatran
Hématome de jambe au décours d’un
surdosage en anticoagulant.
Modérée
Cause polyfactorielle
Instabilité à la marche polyfactorielle associée
à une hyponatrémie iatrogène.
Minime
Pas d’accord
Atacand Plus® + Omeprazol
Hyponatrémie sévère iatrogène.
Minime
Pas d’accord
Tramadol + Zolpidem
Syndrome confusionnel d’origine iatrogène.
Modérée
Pas convaincu
Tramadol + Nitriderm®
Vertiges sur iatrogénie (TramadolNitriderm®).
Modérée
Pas convaincu
Lamaline®
Syndrome d’oligivie réactionnel à la prise de
Lamaline.
Modérée
Pas convaincu
Furosémide + Insuline +
Trinipatch® + Xatral®
Malaises polyfactoriels favorisés par une
déshydratation secondaire à l’introduction du
Lasilix®, des hypoglycémies sous Lantus® et
l’association Trinipatch® et Xatral®
pourvoyeur d’hypotension othostatique.
Modérée
Cause polyfactorielle
Amisulpiride
Zolpidem
Valproate de sodium
CARDIO-VASCULAIRES
n=3 (15%)
HCT
ASSOCIATIONS
n=6 (30%)
HCT + Escitalopram
HCT : Hydrochlorothiazide
33
La part de responsabilité accordée à la iatrogénie est considérée comme « importante» pour
6 MG (30%). Ces situations cliniques sont résumées dans le tableau 9 ci-dessous.
Tableau 9 – Médicaments mis en causes, conclusions respectives des CRH dans les 6 situations cliniques pour lesquels la
part de responsabilité accordée à la iatrogénie par les MG était considérée comme « importante».
Médicament(s) imputé(s) par classe
Conclusion des CRH
PSYCHOTROPES
L-Dopa
Hypotension orthostatique secondaire à l’augmentation du Modopar®
Lysanxia®
Surdosage en BZP
CARDIO-VASCULAIRES
AVK
Hématome secondaire à un surdosage en AVK.
HCT
Hyponatrémie sévère sous Esidrex®.
ASSOCIATIONS
Aspirine + AVK
Saignement digestif sous Aspirine et AVK.
Risperidone + Hemidigoxine + Diltiazem
Chutes répétées sur une polypathologie associée à une iatrogénie par
traitements psychotrope et cardio-vasculaire.
AVK : Antivitamine K ; HCT : Hydrochlorothiazide
34
3.6. Suivi ambulatoire des modifications thérapeutiques
Tous les MG ont suivi ou envisageaient de poursuivre les modifications thérapeutiques
réalisées durant l’hospitalisation. Dans 3 cas, le MG n’avait pas encore vu le patient en
consultation depuis sa sortie d’hospitalisation. Dans un autre cas le patient était décédé
peu de temps après sa sortie.
3.7. Evaluation des attentes des MG sur l’amélioration du lien
ville-hôpital
Les principales attentes exprimées par les MG afin d’améliorer le lien ville-hôpital sont
résumées dans le tableau 10.
La plupart ont regretté le manque de communication orale ou directe mais ont souvent
soulevé le manque de temps, de chacun, inhérent à la profession. 5 MG (25%) ont souligné
le délai trop long de réception du CRH et 1 MG a venté les mérites de la dictée vocale,
pouvant être un gain de temps pour la rédaction et donc l’envoi du CRH. L’amélioration
des outils de communication était un souhait pour 6 MG (30%) et la messagerie médicale
sécurisée a été évoquée par 5 de ces 6 MG. Un MG a estimé que le principal frein à une
collaboration efficace entre MG et MH est le manque de respect des MH vis-à-vis des MG.
Il déplorait un rapport inégal sans aucun lien direct. 2 MG ont souligné l’amélioration
croissante du lien ville-hôpital avec la mise en place des Equipes Mobiles de Gériatrie
notamment.
Tableau 10 –Éléments pouvant améliorer le lien ville-hôpital selon les 20 MG interrogés regroupées par thèmes
Éléments à améliorer selon les MG (n=20)
n fois cités (%)
Manque de contact direct par téléphone
11 (55%)
Manque d’outils de communication (messagerie médicale sécurisée)
6 (30%)
Délai de réception des informations écrites trop long
5 (25%)
Manque de soutient pour élaborer un projet social
1 (5%)
Manque d’informations médicales transmises au patient durant l’hospitalisation
1 (5%)
Difficulté d’hospitalisation en urgence (services injoignables)
1 (5%)
D’avantage de respect des MH vis à vis des MG
1 (5%)
Lien ville-hôpital de qualité
2 (10%)
MH : Médecins Hospitaliers ; MG : Médecins Généralistes
35
4. Discussion
Dépister un accident iatrogénique fait parti de l’EGS et donc des missions de la prise en
charge hospitalière gériatrique. Elle ne peut être efficace qu’en collaboration avec les MG,
garant de la continuité des soins. Plusieurs études récentes ont montrées que la
transmission de l’information médicale des MH au MG n’était pas optimale (9,12,48,49,51–
53). Aucune étude ne s’est intéressée à l’évaluation la qualité de la transmission de
l’information médicale hospitalière dans un contexte de iatrogénie médicamenteuse ainsi
que les attentes des MG.
Notre étude montre que la transmission médicale durant, et à la sortie, d’une
hospitalisation liée à une iatrogénie médicamenteuse, chez un patient âgé, nécessite
d’être améliorée et ne correspond pas toujours aux attentes des MG.
Le terme « poly factoriel » retrouvé dans beaucoup des CRH témoigne de la difficulté
qu’ont les MH à communiquer de manière claire et précise sur l’accident iatrogénique. Il
lance en effet un discrédit sur le médicament. Par ailleurs, le terme de « iatrogénie » est
assez peu employé dans les CRH. On constate que les MG interrogés minimisent souvent la
iatrogénie, pour autant, tous prennent en compte les modifications thérapeutiques faites
durant l’hospitalisation. La découverte d’une iatrogénie durant une hospitalisation est dans
la majorité des cas circonstancielle et provient de la conjonction de plusieurs éléments
favorisants (une déshydratation secondaire à un traitement diurétique surviendra au cours
d’une anorexie, d’une fièvre ou d’une forte chaleur, par exemple). Cette notion est moins
connue, car souvent non mise en évidence dans la littérature. Toutefois, l’étude française
de Doucet et al., retrouvait la survenue d’un événement intercurrent aigu, le plus souvent
déshydratation, dans 44,2% des accidents iatrogéniques. Ce sont ces situations à risque
auxquels sont confrontés les MG et qui font toute la difficulté du diagnostic. Les MH, ont,
de leur côté, des difficultés à expliciter clairement cette situation. Ils semblent aussi
inégalement sensibilisés à la iatrogénie ce qui contribuerait à nuire à la qualité de la
transmission de l’information.
Notre étude met en évidence trois principaux éléments de réponse pour améliorer la
communication sur la mise en évidence d’une iatrogénie médicamenteuse :
-
Une attention particulière doit est portée au courrier de fin d’hospitalisation qui,
36
selon l’article R.710-2-6 du Code de la Santé publique, doit être fait pour tout le
séjour à l’hôpital et être adressé au médecin traitant dans un délai de 8 jours suivant
la sortie (57). Cette obligation réglementaire fait d’ailleurs l’objet d’un indicateur dans
le cadre du programme national d’Indicateur Pour l’Amélioration de la Qualité et la
Sécurité des Soins (IPAQSS) (58). Dans notre étude, seulement 9 MG (45%) avaient
reçu un courrier dans la semaine suivant la sortie soit un peu plus que la moyenne
nationale qui est de 40% et d’Ile-de-France qui est à 35% en 2010 (59).
-
Le manque de contact direct durant l’hospitalisation du patient, élément le plus
souvent cité par les MG interrogés, est un frein retrouvé dans de nombreuses autres
études (9,48–50) tout comme la transmission trop tardive des informations écrites
(12,48,50,56). Seulement 7 MG (35%), ont été contactés par téléphone pendant
l’hospitalisation. Dans la méta analyse américaine de Kripalani et al. publiée en 2007
(9), le contact direct entre MG et MH durant l’hospitalisation était entre 17% et 20%.
-
Le délai d’envoi du CRH reste un des principaux freins à la continuité des soins. Cet
élément est en effet cité à 5 reprises par les MG.
3.1. Caractéristiques des accidents iatrogéniques
Dans notre étude, les principaux médicaments en cause sont les médicaments cardiovasculaires (impliqués dans 55% des accidents iatrogéniques), les psychotropes (45%) et les
antalgiques (15%). Ces résultats sont similaires aux données de la littérature. Dans l’étude
de Doucet et al. menée de 1997 à 1999 sur 2691 patients admis dans une unité de court
séjour gériatrique : 43,7% des médicaments en cause étaient des médicaments cardiovasculaires et 31,2% concernaient des psychotropes (23). Dans l’étude de Laroche et al.
réalisée sur 2018 patients hospitalisés dans un service de gériatrie aiguë, les médicaments
cardiovasculaires sont responsables de 47,5% des accidents iatrogéniques et 30%
impliquent des psychotropes ou des médicaments neurologiques. La symptomatologie
cardio-vasculaire est, dans ces 2 études, la symptomatologie la plus fréquemment
retrouvée (31,5% dans l’étude de Laroche et al. (46) et 26% dans l’étude de Gurwitz et al.
(25)). Or, dans notre étude, les manifestations neuropsychiatriques sont retrouvées dans
plus de la moitié des motifs d’hospitalisation (55%) mais elle prend en compte certaines
chutes, vertiges ou confusion d’origine cardio-vasculaire. Par ailleurs, le manque d’effectif
ne permet pas d’obtenir des pourcentages pertinents.
37
3.2. Les outils pour améliorer les prescriptions non optimales
On distingue, dans la littérature, différents types de prescription non optimale (1):
L’excès de traitement ou « overuse », la prescription inappropriée ou « misuse »
l’insuffisance de traitement ou « underuse ».
-
L’ « overuse » correspond à l’utilisation de médicaments prescrits en l’absence
d’indication (l’indication n’a jamais existé ou n’existe plus), ou qui n’ont pas
prouvé leur efficacité (SMR insuffisant). La
attribue
un
niveau
Commission
de
la
Transparence
de SMR pour chaque médicament (la quasi-totalité des
médicaments remboursables par l’Assurance Maladie a bénéficié d’une révision de
son SMR depuis juin 2001). L’enquête ESPS 2000 a montré que, parmi les 30
médicaments les plus prescrits en France, 8 d’entre eux avaient un SMR insuffisant.
Plus de la moitié des médicaments avec un SMR insuffisant correspondent aux
veinotoniques (30%) et aux vasodilatateurs
périphériques (25%) (60). L’absence
d’indication de traitement défini aussi l’ « overuse ». La prescription excessive des
benzodiazépines, pour la prise en charge de troubles du sommeil ou d’une anxiété
liée à un syndrome dépressif, est une erreur de prescription. L’enquête nationale de
l’Assurance Maladie réalisée en 2000, basée sur les remboursements auprès des sujets
prenant au moins
un médicament psychotrope, a montré que le taux annuel de
consommateurs d’anxiolytique et d’hypnotiques augmentait avec l’âge, alors que la
prévalence des syndromes anxieux diminue (61).
-
L’insuffisance de traitement ou « underuse » correspond à l’absence d’instauration
d’un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou
plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité. De nombreuses
pathologies sont sous traitées actuellement chez
les sujets âgés et très âgés :
l’hypertension artérielle systolique, l’insuffisance coronaire, l’insuffisance cardiaque à
dysfonction systolique, l’arythmie complète par fibrillation auriculaire non valvulaire,
la dépression du sujet âgé, l’ostéoporose fracturaire, les douleurs cancéreuses (1).
-
Enfin, le « misuse » correspond à l’utilisation de médicaments dont les risques
dépassent les bénéfices attendus.
Le premier à avoir réfléchi sur ce concept est Mark H. Beers qui a établi, dès 1991, pour
38
les personnes âgées en maison de repos, une liste de médicaments dont la prescription
n’était pas souhaitée (62). Elle a été actualisée en 1997 (63), puis en 2003 (64) et enfin en
2012 (65). Cette dernière version comprend 53 médicaments ou classes médicamenteuses
réparti en 3 catégories : ceux à éviter chez les personnes âgées, ceux qui en présence de
certaines pathologies peuvent exacerber ces pathologies et enfin ceux qui doivent pétré
utilisés avec prudence chez les patients âgés (ANNEXE 2). En 1997, l’équipe canadienne de
McLeod et al. (66) a proposé une autre liste de médicaments inappropriés en raison d’un
désaccord sur l’inclusion de certains médicaments par Beers ; ils ont introduit notamment
la notion d’interactions maladie/médicaments et médicaments/médicaments. En 2000,
Naugler et al. (67) ont développé un outil bref de dépistage des prescriptions inappropriées
chez les patients âgés sur base des critères de leur compatriote McLeod : The Improving
Prescribing in the Elderly Tool (IPET), constitué de 14 critères (10 interactions
médicament-pathologie, 2 classes médicamenteuses inappropriées et 2 critères faisant
référence à la durée de traitement) et a été développé pour des patients âgés de 70 ans et
plus. Zhan et al. (68), en 2001, ont proposé une variante en classant les médicaments en
trois catégories : médicaments qui sont toujours à éviter, médicaments qui sont rarement
appropriés, médicaments parfois indiqués mais mal utilisés. Ces critères qualifiant la
prescription inappropriée en gériatrie ont été déterminés à partir de consensus d’experts
fondés sur la méthode Delphi à deux tours. Néanmoins, ces listes nord-américaines sont
mal adaptés à la situation européenne du fait de la différence de disponibilité des
médicaments (69).
En France, le problème de la prescription de médicaments inappropriés chez les
personnes de plus de 65 ans vivant à domicile a été évalué à partir des données de la
cohorte 3C utilisant la liste de Beers de 1997 adaptée à la pratique médicale française (70).
Cette adaptation avait des limites méthodologiques : L’élaboration n’était pas précisée et
elle reposait sur une confrontation d’opinions de pharmacologues et de gériatres et non
pas sur des critères issues de la méthode Delphi comme les études nord-américaines. Dans
cette adaptation française réalisée en 2001, quelques autres critères ont été adjoints,
comme par exemple la co-prescription de deux benzodiazépines ou de deux AINS. Une
mise à jour a été élaborée en 2009 par Laroche et al. (69) avec une méthodologie plus
rigoureuse (méthode Delphi à deux tours regroupant quinze experts français) et permet de
fournir une liste de médicaments inappropriés adaptée à la pratique médicale française
39
chez des malades de 75 ans et plus. Elle contient 34 critères dont 29 médicaments ou
classes médicamenteuse potentiellement inappropriés et 5 situations cliniques particulières
(hypertrophie de la prostate, glaucome par fermeture de l’angle, incontinence urinaire,
démence, constipation chronique). 25 critères correspondent à un rapport bénéfice/risque
défavorable, 1 critère à une efficacité discutable et 8 critères à un rapport bénéfice/risque
défavorable et une efficacité discutable (ANNEXE 3).
Les critères existants développés par Beers ou ceux de l’IPET (62,67) n’ont jamais fait la
preuve de leur efficacité sur la réduction des effets indésirables et la diminution de la
consommation des ressources associés. Ceux publié par Laroche et al., a le mérite d’être
applicable en France mais ne prend pas en compte l’omission de prescription. C’est dans
ce contexte que l’outil STOPP-START a été élaboré par l’équipe irlandaise de Gallagher et
al. afin de limiter les prescriptions médicales inappropriées et les effets indésirables
directement associés. Sa facilité et rapidité d’application ont incité l’équipe de Lang et al. a
proposé un version française (71). En ciblant les médicaments les plus couramment
prescrits dans la population gériatrique, les critères STOPP pour « Screening Tool to
Older’s Person’s Prescription » et START pour « Screening Tool to Alert Right
Treatment » ont pour objectifs de détecter à la fois :
-
les principales interactions médicamenteuses et les effets indésirables en lien direct
avec la prescription ;
-
les effets indésirables et les interactions en regard des co-morbidités des patients et
de la prescription de ces médicaments ;
-
l’omission des prescriptions des médicaments considérés comme appropriés.
Cette version comporte, comme la version originale, 87 critères ordonnés selon les
principaux systèmes physiologiques (ANNEXE 4). Ils considèrent à la fois les médicaments
inappropriés, les interactions médicamenteuses et les co-morbidités (65 critères STOPP),
mais également l’omission de prescriptions considérées appropriées (22 critères START).
Il a l’avantage d’être simple et a démontré son applicabilité auprès des médecins
hospitaliers, des médecins de ville et des pharmaciens (72–74). La proportion des PMI
dépistées par ce nouvel outil en ambulatoire varie entre 21 et 52% (73,75). L’impact
potentiel de la liste STOPP a été évalué en milieu hospitalier par l’équipe de Gallagher et
al. (76) qui montre une amélioration de la pertinence des prescriptions avec une réduction
du risque absolu de 37,5% des PMI en utilisant STOPP. Il n’existe aucun essai randomisé
contrôlé évaluant cet outil en médecine générale. Une thèse de 2012 réalisé auprès de 20
40
MG en Rhônes-Alpes a montré que l’utilisation de l’outils STOPP permettait une
diminution de 46,9% des PMI (77). Il est également constaté dans ce travail, une diminution
du nombre de médicament pour presque 40% des patients.
Dans les outils cités par les MG pour limiter le risque de récidives de iatrogénie
médicamenteuse, 8 MG mentionnent une banque de données sur le médicament (Vidal ou
la banque Claude Bernard). Elles correspondent en effet à des banques de données
électroniques intégrant les informations produites par les autorités officielles, des
informations scientifiques produites par les sociétés savantes et toute autre information sur
le médicament. Les banques Claude Bernard, Vidal, Thésorimed et Thériaque sont agrées
par la HAS (78). Parmi les approches réglementaires visant l’optimisation de la
prescription, la loi du 13 aout 2004 relatives à l’assurance maladie a chargé l’HAS d’établir
une procédure de certification des Logiciels d’Aide à la Prescription (LAP). Le référentiel
de certification traite, essentiellement, de la prescription médicamenteuse. Il a pour
objectif de promouvoir des fonctionnalités susceptibles d’améliorer la qualité de la
prescription, de faciliter le travail du prescripteur, de favoriser la conformité réglementaire
de l’ordonnance et de diminuer le coût du traitement à qualité égale (79). Le référentiel de
la certification des LAP destinés à la médecine ambulatoire date de juin 2008 et celui des
LAP hospitaliers a été publié en juin 2012. Seulement 10 logiciels sont destinés à la
médecine ambulatoire (80).
Dans la littérature internationale, plusieurs travaux témoignent d’autres méthodes
d’optimisation des prescriptions médicamenteuses du sujet âgé en soins ambulatoires :
-
Certains systèmes informatiques de prescription ont été évalués : Un essai randomisé
contrôlé canadien a démontré une diminution significative du taux d’initiation de
PMI grâce à un système informatisé d’aide à la décision (Computerized décisionmaking support ou CDS) (81). Ces systèmes se heurtent à des problèmes techniques
et leur applicabilité reste limitée.
-
Les approches éducatives et le retour d’information ont été utilisés pour promouvoir
des changements dans les habitudes de prescription. Ils sont souvent utilisés en
combinaison. Deux études d’intervention, américaine et danoise, combinant
enseignement aux MG et recommandations sur des PMI identifiées, ont amélioré la
41
qualité de la prescription (82,83). Néanmoins, ce type d’intervention nécessite des
ressources importantes et semblent difficile à mettre en œuvre.
-
Le concept anglo-saxon des « soins pharmaceutiques », pratique pharmaceutique
centrée sur le patient, est une approche visant l’optimisation des prescriptions. Elle
est encouragée dans plusieurs pays (USA, Royaume-Unis, Canada, Pays-Bas,
Australie et Nouvelle-Zélande). Les études de Hanlon et al. aux USA (84) et Krska et
al. en Ecosse (85) ont mesuré l’impact de l’intervention du pharmacien dans
l’optimisation de la PMSA. Bien que ce partenariat pharmacien-médecin soit une
approche intéressante, cette étroite collaboration semble difficile à mettre en œuvre
en ville.
-
Les approches pluridisciplinaires pour la prise en charge des personnes âgées sont
parmi les approches les plus efficaces. L’étude de Crotty et al., réalisée en 2004 en
Australie (86), analysait l'impact des conférences multidisciplinaires sur la qualité des
prescriptions médicamenteuses et sur les troubles du comportement de patients en
institution. Il s’agissait d’analyse de cas en groupe (le MG, un gériatre, un
pharmacien, le personnel de soins et un représentant de l'Association Alzheimer de
l'Australie du Sud) visant la réduction des PMI. Les ordonnances, avant et après
l’intervention, étaient évaluées avec le MAI (Medication Appropriateness Index) et
réalisé par un pharmacien indépendant. La qualité de la prescription était améliorée
dans le groupe d'intervention. Les groupes de discussion avec les MG entrepris à la
fin de l’étude pointaient le manque de temps comme obstacle majeur. S’y ajoutait le
défi de coordonner un groupe multidisciplinaire de professionnels de santé.
L’évaluation de ce type d’intervention a également été menée en ambulatoire par
l’équipe américaine de Coleman et al. en 1999 et l’équipe finlandaise de Strandberg
et al. en 2006. D’après ces résultats, les conférences multidisciplinaires sont une
approche possible pour réduire l'utilisation de médicaments inappropriés en soins
primaires. Les contraintes économiques et de temps en limite sa mise en place en
ambulatoire.
En France, l’étude OMAGE (Optimisation des Médicaments chez le sujet Agé), axé sur
l’éducation thérapeutique, fait partie des projets innovants visant à améliorer la qualité des
prescriptions des sujets âgés (87,88).
42
3.3. Outils de communication au service du lien ville-hôpital
Le développement des outils de communication pourrait être un moyen d’améliorer la
qualité de la transmission de l’information entre prescripteurs. Dans cette étude,
l’amélioration des outils est souhaitée par 6 MG (35%) et 5 MG cite la messagerie médicale
sécurisée. L’évolution des technologies informatiques permettra, en effet, d’envisager de
nouvelles possibilités de diffusion des informations médicales par voie électronique.
Actuellement, en France, la transmission de messages cryptés est le moyen de
communication médical électronique le plus employé (89). L’outil Apicrypt, crée par
l’APICEM (Association pour la Promotion de l’Informatisation et de la Communication en
Médecine) est le plus utilisé par les médecins libéraux. Les principaux freins actuels à son
développement sont liés à des problèmes techniques et de confidentialité (90). En 2011,
environ 20% des MG n’avaient pas de connexion Internet au cabinet et environ 70%
n’utilisent pas de messageries sécurisées (89). Par ailleurs, l’e-santé défini par la
Commission Européenne comme l’application des NTIC (Nouvelles Technologies de
l’Information et de la Communication) à l’ensemble des activités en rapport avec la santé,
rencontre des problèmes d’interopérabilité lors d’échanges de données médicales. En
2007, 50% des MG des pays européens, leaders de l’e-santé, rencontraient ces problèmes
lors d’échanges de données médicales (91). La France est, dans ce domaine, en retard par
rapport aux autres pays européens et n’atteint que le 11ème rang européen concernant
l’utilisation des NTIC parmi les MG.
Le Dossier Médical Personnel (DMP), dont les bases théoriques ont été posées par la loi
n°2004-810 du 13 Août 2004 relative à l’Assurance Maladie est censé être un nouvel outil de
communication médicale. Il a 3 objectifs principaux :
-
améliorer la qualité et la continuité des soins ;
-
améliorer la coordination entre les professionnels de santé, par une augmentation des
échanges professionnels lors du parcours de soins du patient ;
-
augmenter la participation du patient à sa propre prise en charge.
Dans sa conceptualisation, le DMP permet de collecter les données individuelles de santé
auprès des différents professionnels, en les conservant en un lieu sûr et pérenne. Il doit
assuré la protection des données, c'est-à-dire la gestion des droits d'accès. Lors de chaque
consultation, l'utilisation du DMP permet à chaque acteur de santé de disposer des
43
données médicales du patient de manière rapide et simple (92). En pratique, la mise en
place du DMP rencontre de nombreuses difficultés. Le fait que le patient reste maître des
différentes étapes de la saisie des rubriques de son DMP (son accord matérialisé par sa
Carte Vitale est nécessaire lors de chaque utilisation de ce dossier), est un des freins à son
développement et engendre des problèmes éthiques liés à la possibilité de masquage des
informations. La sécurisation de la transmission des données médicales n’est, par ailleurs,
pas optimale. L’utilisation du DMP suppose que les professionnels de santé soient équipés
d’une connexion internet ADSL. C’est le cas pour seulement 35% des MG d’après le
sondage IPSOS SANTE de 2007 (93). La généralisation du DMP ne peut se concevoir sans
la généralisation de l’usage de la messagerie sécurisée.
3.4. Confiance accordée par les MG à la prise en charge
hospitalière
Dans notre étude, 16 MG (80%) estiment avoir confiance dans la prise en charge
hospitalière. Les 4 MG ayant exprimés leur manque de confiance, soulignent leurs
difficultés pour hospitaliser les patients en urgence ou pour contacter les services
hospitaliers. Un d’entre eux a été particulièrement virulent et déplore le manque de respect
des MH vis-à-vis des MG. Cela fait écho à une enquête d’opinion réalisée en 2010 au CHU
de Grenoble auprès de 337 MG (53). Les résultats de cette enquête montre que, pour les
MG, le CHU est le reflet d’une haute technicité et d’une médecine de pointe. Ils
reconnaissent la qualité du plateau technique et la compétence de ses professionnels mais
cette image positive est ternie par le vécu de leurs relations professionnelles avec l’hôpital
et plus particulièrement avec les MH.
Le rapport de 2007 de la Fédération Hospitalière de France souligne que : « L’amélioration
des liens de travail entre médecine de ville et médecine hospitalière est un enjeu fort pour
la qualité de l’accueil des patients et la fluidité de leurs parcours de soins », et précise la
nature de l’enjeu : «Le médecin de ville est le premier adresseur à l’hôpital [..]. L’hôpital a
intérêt à prendre en compte ses attentes s’il veut concrétiser et valoriser ses possibilités de
prise en charge » (97). Les rédacteurs de ce rapport proposent 5 axes de travail dont le
premier est d’améliorer la circulation de l’information.
44
3.5. Bénéfices de l’expertise gériatrique
7 MG (35%) n’ont pas davantage confiance dans un service de gériatrie pour la prise en
charge de leurs patients très âgés. Ils l’expliquent par le fait que leurs critères de choix
pour hospitaliser leurs patients résident davantage dans le rapport qu’ils ont avec les MH
et/ou leurs confiances qu’ils accordent à un service ou une structure et/ou le secteur
géographique. 2 MG ne voient clairement aucune valeur ajoutée à une prise en charge dans
un service de gériatrie comparée à une unité conventionnelle. Plusieurs études montrent
qu’une prise en charge dans un service de gériatrie aiguë diminue le risque de déclin
fonctionnel, sans effet sur le risque de ré hospitalisations précoces ni sur la mortalité
(94,95). La spécificité de la prise en charge gériatrique détaillée dans le référentiel métier
rappelle les particularités de son offre sanitaire et médico-sociale (96).
3.6. Points forts et limites de l’étude
Un des points forts de cette étude est que les CRH ont été recueilli dans 3 centres
différents ce qui a permis de confronter des approches hospitalières différentes et d’élargir
la zone géographique de recrutement des MG. Les MG interrogés n’ont pas été sélectionné
mais recruté par les CRH, ce qui rend ce groupe relativement hétérogène (peu de maitres
de stage ou de MG impliqué à la faculté). Concernant l’élaboration du questionnaire, la
réalisation de 3 entretiens téléphoniques « test » a permis d’améliorer sa formulation.
Enfin, le caractère quantitatif et semi-qualitatif du cette enquête a permis de confronter
des données brutes avec les attentes des MG et ainsi de recueillir les éléments à améliorer.
Le manque d’effectif est la principale limite de cette étude et aucune analyse statistique n’a
donc pu être réalisée. D’autre part, les CRH ont été sélectionné dans une zone
géographique restreinte (Paris et région parisienne limitée à 3 départements) entrainant un
biais de sélection avec une population de MG et de patients peu représentatif de la
population générale. Concernant la sélection des CRH, celle-ci n’a pas été uniformisée
avec d’une part l’intervention du DIM et d’autre part, la relecture simple des CRH, ce qui
n’a pas permis de recueillir tous les CRH des centres d’une manière homogène.
Concernant l’entretien téléphonique, 3 MG ont refusé de répondre au questionnaire par
téléphone. Un rendez-vous de visu aurait été mieux accepté et, aurait probablement laissé
plus de temps et donc plus de place à la parole. Enfin, la date d’envoi du CRH n’était pas
connue par la plupart des MG et il aurait été intéressant de retrouver cet élément.
45
CONCLUSION
La iatrogénie médicamenteuse constitue un problème de santé publique particulièrement
d’actualité chez les personnes âgées. La loi n° 2004-806 du 9 août 2004, relative à la
politique de santé publique, fixe comme objectif de parvenir à la réduction de la fréquence
des prescriptions inadaptées, et à la réduction de la fréquence des évènements iatrogènes
entraînant une hospitalisation. L'optimisation des PMI, c'est à dire mieux prescrire, incite
la mise en place de dispositifs de prévention. Les consultations de prévention pour les
personnes âgées de plus de 70 ans définies par le Haut conseil de santé publique (HCSP)
en est un exemple (98). Les recommandations à ce sujet se multiplient, notamment de la
Haute Autorité de Santé (HAS) (99) et dernièrement de l’Académie Nationale de Médecine
(100), afin d’améliorer la prescription et la révision de l’ordonnance, à l’hôpital comme en
ambulatoire.
Le lien ville-hôpital et la communication sur la mise en évidence d’un accident
iatrogénique nécessitent d’être améliorée. L’importance de la réception du courrier dans la
semaine suivant la sortie, l’amélioration des délais d’envoi des CRH et la valorisation des
contacts directs entre MH et MG sont des éléments primordiaux à améliorer. Le
développement de la e-santé et de nouveaux outils contribuera certainement à améliorer
la qualité de la transmission médicale et des prescriptions mais leur mise en œuvre reste
encore limitée.
Ce travail nécessite d’être poursuivi par une étude randomisée contrôlée évaluant
l’efficacité d’une intervention de communication optimale (contact téléphonique aux MG à
l’entrée et à la sortie de l’hospitalisation, courrier systématiquement remis au patient à sa
sortie, mise en évidence d’une iatrogénie médicamenteuse systématiquement spécifiée
dans le CRH avec les justifications des modifications thérapeutiques) sur la qualité des
prescriptions et sur les ré hospitalisations. Il serait également intéressant d’aborder cette
problématique à l’aide d’une étude qualitative par focus groupe de MG et de MH.
46
BIBLIOGRAPHIE
1.
Legrain S, others. Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé. Consomm Prescr
Iatrogénie Obs HAS [Internet]. 2005 [cité 2 oct 2012]; Disponible sur: http://hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pmsa_synth_biblio_2006_08_28__16_44_51_580
.pdf
2.
Queneau P, Grandmottet P. Rapport de mission sur la iatrogénie médicamenteuse et sa
prévention. Paris; 1997 juill.
3.
Ankri J. Le risque iatrogène médicamenteux chez le sujet âgé. Gérontologie Société. 1
déc 2002;n° 103(4):93‑106.
4.
Laroche M-L, Charmes J-P, Nouaille Y, Fourrier A, Merle L. Impact of hospitalisation
in an acute medical geriatric unit on potentially inappropriate medication use. Drugs Aging.
2006;23(1):49‑59.
5.
Singlard E. Adaptation des traitements chez la personne âgée hospitalisée  : la
justification dans le courrier de sortie est-elle vraiment un atout  ? [Thèse d’exercice].
[Grenoble, France]: Université Joseph Fourier; 2012.
6.
Fauchais AL, Ploquin I, Ly K, Rhaïem K, Bezanahary H, Tarnaud T, et al. Iatrogénie
chez le sujet âgé de plus de 75 ans dans un service de posturgences. Étude prospective de
cohorte avec suivi à six mois. Rev Médecine Interne. 2006;27(5):375‑81.
7.
Legrain S, Lacaille S. Prescription médicamenteuse du sujet âgé. EMC - Traité
Médecine AKOS. janv 2006;1(1):1‑7.
8.
Spinewine A, et al. Continuité du traitement médicamenteux entre l’hôpital et le
domicile. Bruxelles; 2010 juill. Report No.: KCE reports 131B.
9.
Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW. Deficits
in communication and information transfer between hospital-based and primary care
physicians. JAMA J Am Med Assoc. 2007;297(8):831‑41.
10.
Wilson S, Ruscoe W, Chapman M, Miller R. General practitioner-hospital
communications: a review of discharge summaries. J Qual Clin Pract. déc
2001;21(4):104‑108.
11.
Garåsen H, Johnsen R. The quality of communication about older patients between
hospital physicians and general practitioners: a panel study assessment. BMC Health Serv
Res. 2007;7(1):133.
12.
Bureau M-L. Continuité des soins à la sortie du service de gériatrie: étude sur les
attentes des médecins généralistes pour optimiser le compte rendu d’hospitalisation [Thèse
d’exercice]. [France]: Université de Poitiers; 2012.
13.
Legrain S. [Prescription to elderly patients: reducing underuse and adverse drug
reactions and improving adherence]. Bull Académie Natl Médecine. févr
2007;191(2):259‑269; discussion 269‑270.
14.
Speechley M, Tinetti M. Falls and injuries in frail and vigorous community elderly
persons. J Am Geriatr Soc. janv 1991;39(1):46‑52.
15.
Tinetti ME, McAvay G, Claus E. Does multiple risk factor reduction explain the
reduction in fall rate in the Yale FICSIT Trial? Frailty and Injuries Cooperative Studies of
Intervention Techniques. Am J Epidemiol. 15 août 1996;144(4):389‑399.
16.
Campbell AJ, Buchner DM. Unstable disability and the fluctuations of frailty. Age
Ageing. 1997;26(4):315‑8.
17.
Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty
in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. mars
47
2001;56(3):M146‑156.
18.
Gill TM, Allore HG, Holford TR, Guo Z. Hospitalization, restricted activity, and the
development of disability among older persons. JAMA J Am Med Assoc.
2004;292(17):2115‑24.
19.
Garros B. Contribution du HCSP aux réflexions sur la lutte contre l’iatrogénie.
1998;(25).
20.
Gurwitz JH, Avorn J. The ambiguous relation between aging and adverse drug
reactions. Ann Intern Med. 1 juin 1991;114(11):956‑966.
21.
Beijer HJM, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a
meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci PWS. avr 2002;24(2):46‑54.
22.
Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, et al. Adverse
drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. Bmj.
2004;329(7456):15‑9.
23.
Doucet J, Jego A, Noel D, Geffroy CE, Capet C, Coquard A, et al. Preventable and
Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital Admissions in
the Elderly. Clin Drug Investig. 2002;22(6):385‑392.
24.
Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, Begaud B. Admissions to hospital caused by
adverse drug reactions: cross sectional incidence study. BMJ. 15 avr 2000;320(7241):1036.
25.
Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis K, Seger AC, et al.
Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory
setting. JAMA J Am Med Assoc. 5 mars 2003;289(9):1107‑1116.
26.
Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivan T, et al. Systems
analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA J Am Med Assoc. 5
juill 1995;274(1):35‑43.
27.
Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. Incidence of
adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE
Prevention Study Group. JAMA J Am Med Assoc. 5 juill 1995;274(1):29‑34.
28.
Ferchichi S, Antoine V. Le bon usage des médicaments chez la personne âgée. Rev
Médecine Interne. août 2004;25(8):582‑590.
29.
Goutelle S, Lalande L, Maire P, Bourguignon L. Choix d’une formule d’estimation de
la fonction rénale pour adapter la posologie des médicaments chez les sujets âgés.
Commentaires sur l’article de Andro et al. Rev Médecine Interne. juin 2012;33(6):350‑351.
30.
Delafuente JC. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in the geriatric
patient. Consult Pharm J Am Soc Consult Pharm. avr 2008;23(4):324‑334.
31.
Hanlon JT, Schmader KE, Ruby CM, Weinberger M. Suboptimal Prescribing in Older
Inpatients and Outpatients. J Am Geriatr Soc. 2001;49(2):200‑9.
32.
Montamat SC, Cusack B. Overcoming problems with polypharmacy and drug misuse
in the elderly. Clin Geriatr Med. févr 1992;8(1):143‑158.
33.
Maggiore RJ, Gross CP, Hurria A. Polypharmacy in older adults with cancer.
Oncologist. 2010;15(5):507‑522.
34.
Auvray L, Dumesnil S, Le Fur P. Santé, soins et protection sociale en 2000. Enquête
sur la santé et la protection sociale en France 2000. Paris; 2001 déc. Report No.: 1364.
35.
Doussin A. Enquête santé et protection sociale (ESPS): méthode et déroulement en
2002. Paris: CREDES; 2002.
36.
Lecomte T. La consommation médicamenteuse en 1991. Evolution 1970-1980-1991.
Paris; 1994. Report No.: 1030.
37.
Auvray L, Sermet C. Consommations et prescriptions pharmaceutiques chez les
personnes âgées. Gérontologie Société. 1 déc 2002;n° 103(4):13‑27.
38.
Emeriau JP, Fourrier A, Dartigues JF, Begaud B. [Drug prescriptions for the elderly].
Bull Académie Natl Médecine. 1998;182(7):1419‑1428; discussion 1428‑1429.
48
39.
Hughes CM. Medication non-adherence in the elderly: how big is the problem? Drugs
Aging. 2004;21(12):793‑811.
40.
Col N, Fanale JE, Kronholm P. The role of medication noncompliance and adverse
drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med. avr 1990;150(4):841‑845.
41.
Malhotra S, Karan RS, Pandhi P, Jain S. Drug related medical emergencies in the
elderly: role of adverse drug reactions and non-compliance. Postgrad Med J. nov
2001;77(913):703‑707.
42.
Gonthier R, Blanc P, Stierlam F. Faut-il traiter toutes les maladies de la personne
âgée  ? Thérapie. mars 2004;59(2):227‑232.
43.
McLean AJ, Le Couteur DG. Aging biology and geriatric clinical pharmacology.
Pharmacol Rev. juin 2004;56(2):163‑184.
44.
Bugeja G, Kumar A, Banerjee AK. Exclusion of elderly people from clinical research:
a descriptive study of published reports. BMJ. 25 oct 1997;315(7115):1059.
45.
WC500002875.pdf [Internet]. [cité 13 mai 2013]. Disponible sur:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC5
00002875.pdf
46.
Laroche M-L, Charmes J-P, Nouaille Y, Picard N, Merle L. Is inappropriate
medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? Br J Clin Pharmacol.
févr 2007;63(2):177‑186.
47.
Cecile M, Seux V, Pauly V, Tassy S, Reynaud-Levy O, Dalco O, et al. [Adverse drug
events in hospitalized elderly patients in a geriatric medicine unit: study of prevalence and
risk factors]. Rev Médecine Interne Fondée Par Société Natl Francaise Médecine Interne. mai
2009;30(5):393‑400.
48.
Beden C, Francois P, Beaudouin D, Caligula F. Attentes et satisfaction des médecins
généralistes vis-àvis d’un hôpital universitaire. J Déconomie Médical. juill
2001;19(4):263‑278.
49.
Hubert G, Galinski M, Ruscev M, Lapostolle F, Adnet F. Information médicale  : de
l’hôpital à la ville. Que perçoit le médecin traitant  ? Presse Médicale. oct
2009;38(10):1404‑1409.
50.
Long A, Atkins JB. Communications between general practitioners and consultants.
Br Med J. 1974;4(5942):456.
51.
Lane N, Bragg MJ. From emergency department to general practitioner: Evaluating
emergency department communication and service to general practitioners. Emerg Med
Australas. 2007;19(4):346‑52.
52.
Bertrand D, Labarere J, Fran\ccois P. Effectiveness of a programme for improving
medical practices of a university hospital. Santé Publique. 1999;11(3):343‑555.
53.
De Grenoble LC. Etude d’image. [cité 15 juill 2013]; Disponible sur: http://www.chugrenoble.fr/doc/Documents/comunication/projet_etablissement/Etude_image_CHU_vu_par_
Medecins_gnralistes.pdf
54.
Van Walraven C, Weinberg AL. Quality assessment of a discharge summary system.
CMAJ Can Med Assoc J. 1995;152(9):1437.
55.
Gagliardi A. Use of referral reply letters for continuing medical education: A review. J
Contin Educ Health Prof. 2002;22(4):222‑9.
56.
Pantilat SZ, Lindenauer PK, Katz PP, Wachter RM. Primary care physician attitudes
regarding communication with hospitalists. Am J Med. 21 déc 2001;111(9B):15S‑20S.
57.
PROPRE C, LA PROTHÈSE AÀ. ÉVALUATION DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ. [cité 15 juill 2013];
Disponible sur: http://prod1-has-portail.integra.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200903/atbp_pth.pdf
58.
Minvielle E. principal: La diffusion publique de données relatives à la performance
49
des établissements de santé. 2009 [cité 15 juill 2013]; Disponible sur:
https://www.epsilon.insee.fr/jspui/handle/1/13435
59.
dp_indicateurs_qualite__platines_22.09.11.pdf [Internet]. [cité 15 juill 2013].
Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201109/dp_indicateurs_qualite__platines_22.09.11.pdf
60.
Naudin F, Sermet C. La prescription de médicaments à service médical rendu
insuffisant en 2001. IRDES. juin 2004;
61.
Lecadet J, Vidal P, Baris B, Vallier N, Fender P, Allemand H. Médicaments
psychotropes  : consommation et pratiques de prescription en France métropolitaine. I.
Données nationales, 2000. Rev Med Assur Mal. 2003;34:75‑84.
62.
Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit
criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA
Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med. sept 1991;151(9):1825‑1832.
63.
Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use
by the elderly. An update. Arch Intern Med. 28 juill 1997;157(14):1531‑1536.
64.
Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the
Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US
consensus panel of experts. Arch Intern Med. 8 déc 2003;163(22):2716‑2724.
65.
American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American
Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older
adults. J Am Geriatr Soc. avr 2012;60(4):616‑631.
66.
McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices
in prescribing for elderly people: a national consensus panel. CMAJ Can Med Assoc J J
Assoc Medicale Can. 1 févr 1997;156(3):385‑391.
67.
Naugler CT, Brymer C, Stolee P, Arcese ZA. Development and validation of an
improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol J Can Pharmacol Clin.
2000;7(2):103‑107.
68.
Zhan C, Sangl J, Bierman AS, Miller MR, Friedman B, Wickizer SW, et al.
Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: findings from
the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA J Am Med Assoc. 12 déc
2001;286(22):2823‑2829.
69.
Laroche M-L, Bouthier F, Merle L, Charmes J-P. Médicaments potentiellement
inappropriés aux personnes âgées  : intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française.
Rev Médecine Interne. juill 2009;30(7):592‑601.
70.
Lechevallier-Michel N, Gautier-Bertrand M, Alpérovitch A, Berr C, Belmin J, Legrain
S, et al. Frequency and risk factors of potentially inappropriate medication use in a
community-dwelling elderly population: results from the 3C Study. Eur J Clin Pharmacol.
janv 2005;60(11):813‑819.
71.
Lang P-O, Hasso Y, Belmin J, Payot I, Baeyens J-P, Vogt-Ferrier N, et al. [STOPPSTART: adaptation of a French language screening tool for detecting inappropriate
prescriptions in older people]. Can J Public Heal Rev Can Santé Publique. déc
2009;100(6):426‑431.
72.
Ryan C, O’Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate
prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol. déc
2009;68(6):936‑947.
73.
Ryan C, O’Mahony D, Byrne S. Application of STOPP and START criteria: interrater
reliability among pharmacists. Ann Pharmacother. juill 2009;43(7):1239‑1244.
74.
Brahmbhatt M, Palla K, Kossifologos A, Mitchell D, Lee T. Appropriateness of
medication prescribing using the STOPP/START criteria in veterans receiving home-based
primary care. Consult Pharm J Am Soc Consult Pharm. juin 2013;28(6):361‑369.
50
75.
Losseau C, Deliens C, Boland B. Prescriptions Médicamenteuses Inappropriées selon
l’outil STOPP au domicile de patients âgés. Rencontre Prescrire 2010: les posters; 2010.
76.
Gallagher PF, O’Connor MN, O’Mahony D. Prevention of potentially inappropriate
prescribing for elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria.
Clin Pharmacol Ther. juin 2011;89(6):845‑854.
77.
Charvet-Cabaret M. Optimiser la prescription médicale du sujet âgé en soins
primaires‎: impact de l’utilisation de l’outil STOPP (Screening Tool of Older Person’s
Prescription) sur les prescriptions médicamenteuses inappropriées. 2012 [cité 15 juin 2013];
Disponible sur: http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00731294/
78.
HAS-santé. Agrément des Bases de données sur les Médicaments. [Internet].
Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_672761/fr/agrement-des-bases-dedonnees-sur-les-medicaments
79.
HAS. Référentiel de certification par essai de type des logiciels d’aide à la prescription
en médecine ambulatoire. 2009.
80.
HAS. Logiciels d’Aide à la Prescription pour la médecine ambulatoire  : logiciels
certifiés selon le référentiel de la HAS et logiciels ayant postulé à la certification [Internet].
Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_672760/fr/logiciels-d-aide-a-laprescription-pour-la-medecine-ambulatoire-logiciels-certifies-selon-le-referentiel-de-la-haset-logiciels-ayant-postule-a-la-certification
81.
Tamblyn R, Huang A, Perreault R, Jacques A, Roy D, Hanley J, et al. The medical
office of the 21st century (MOXXI): effectiveness of computerized decision-making support
in reducing inappropriate prescribing in primary care. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc
Medicale Can. 16 sept 2003;169(6):549‑556.
82.
Fick DM, Maclean JR, Rodriguez NA, Short L, Heuvel RV, Waller JL, et al. A
randomized study to decrease the use of potentially inappropriate medications among
community-dwelling older adults in a southeastern managed care organization. Am J Manag
Care. nov 2004;10(11 Pt 1):761‑768.
83.
Bregnhøj L, Thirstrup S, Kristensen MB, Bjerrum L, Sonne J. Combined intervention
programme reduces inappropriate prescribing in elderly patients exposed to polypharmacy in
primary care. Eur J Clin Pharmacol. févr 2009;65(2):199‑207.
84.
Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK, et al. A
randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate
prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. Am J Med. avr 1996;100(4):428‑437.
85.
Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PR, et al. Pharmacistled medication review in patients over 65: a randomized, controlled trial in primary care. Age
Ageing. mai 2001;30(3):205‑211.
86.
Crotty M, Halbert J, Rowett D, Giles L, Birks R, Williams H, et al. An outreach
geriatric medication advisory service in residential aged care: a randomised controlled trial of
case conferencing. Age Ageing. 11 janv 2004;33(6):612‑617.
87.
Legrain S, Tubach F, Bonnet-Zamponi D, Lemaire A, Aquino J-P, Paillaud E, et al. A
new multimodal geriatric discharge-planning intervention to prevent emergency visits and
rehospitalizations of older adults: the optimization of medication in AGEd multicenter
randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. nov 2011;59(11):2017‑2028.
88.
Bonnet-Zamponi D, d’ Arailh L, Konrat C, Delpierre S, Lieberherr D, Lemaire A, et
al. Drug-Related Readmissions to Medical Units of Older Adults Discharged from Acute
Geriatric Units: Results of the Optimization of Medication in AGEd Multicenter Randomized
Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 2013;61(1):113‑21.
89.
Dufrenne J. Dématerialisation des échanges d’informations entre médecins  : La
messagerie Sécurisée de Santé utilisée par les Médecins Généralistes. Antilles et de la
Guyane; 2011.
51
90.
Binart Ecale H. Recensement des difficultés et possibilités d’amélioration de la
communication d’informations médicales entre médecins générlistes et autres professionels
de santé du secteur libéral. Paris Nord; 2012.
91.
Dobrev A, Marten H, Husing T, Korte WB, Meyer I. Benchmarking ICT use among
General Practitioners in Europe - Final Report. Bonn; 2008 avr.
92.
Coulomb A. Rapport au ministre de la santé sur les conditions et modalités de mise en
oeuvre du Dossier Médical Personnel. ANAES. 2004.
93.
Le Dossier médical personnel (DMP) et les médecins - Ipsos Marketing [Internet].
[cité 16 juill 2013]. Disponible sur: http://www.ipsos.fr/ipsos-marketing/actualites/2007-1212-dossier-medical-personnel-dmp-et-medecins
94.
Baztán JJ, Suárez-García FM, López-Arrieta J, Rodríguez-Mañas L, RodríguezArtalejo F. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and
case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: metaanalysis. BMJ. 2009;338:b50.
95.
Van Craen K, Braes T, Wellens N, Denhaerynck K, Flamaing J, Moons P, et al. The
effectiveness of inpatient geriatric evaluation and management units: a systematic review and
meta-analysis. J Am Geriatr Soc. janv 2010;58(1):83‑92.
96.
Jeandel C. Livre blanc de la gériatrie française. Le référentiel Métier de la spécialité
de Gériatrie. 2010.
97.
Ducreux J, Causse D. Guide-annuaire d’améliorations des relations entre medecine de
ville et medecine hospitalière. Fédération Hospitalière de France. Paris; 2007.
98.
HCSP. Consultations de prévention. Constats sur les pratiques actuelles en médecine
générale et propositions de développement. [Internet]. 2009 mars. Disponible sur:
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20090325_ConsultPrev.pdf
99.
HAS. Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA) - Programme Pilote
2006-2013. [Internet]. Disponible sur: http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_675707/fr/prescription-medicamenteuse-chez-le-sujet-age-pmsaprogramme-pilote-2006-2013
100. Bouvenot G, Doucet J, Tillement J-P, Sassard J, Montastruc L, Juillet Y, et al. La
prescription des médicament chez la personne âgée. Académie Natl Médecine. juin 2012;
52
ANNEXES
53
ANNEXE 1 : Questionnaire soumis aux MG lors de l'entretien téléphonique
MEDECIN
o
Quel est votre âge ?
o
Quel est votre mode d’exercice ? (Cabinet individuel / groupe)
o
A combien estimeriez-vous votre population gériatrique au sein de votre patientèle ?
o
Avez-vous réalisé des formations complémentaires ou continue et si oui lesquelles ? (DESC / Capacité / DU
/ autres)
o
Avez-vous une activité d’enseignement et/ou de recherche et si oui pourriez-vous me préciser lesquelles ?
Maitre de stage universitaire : 2 cycle (externes), SP1 ou SASPAS
Associé ou titulaire (MCU, PU)
Chef de clinique (CCU)
ème
o
Avez-vous une activité hospitalière ?
o
Réalisez-vous des visites à domicile chez vos patients âgés de plus de 80 ans et si oui a quelle proportion ?
ENQUÊTE
1)
Avez-vous reçu le CRH ?
o OUI
o NON
2)
Quelle est la date d’envoi du CRH ?
3)
Quelle est la part de responsabilité que vous accorderiez à la iatrogénie médicamenteuse concernant
cette hospitalisation ?
o Importante
o Modérée
o Minime
4)
Avez vous pris en compte les modifications thérapeutiques faites durant l’hospitalisation ?
o
OUI
o
NON
Si non, pourquoi ?
5)
Avez-vous été informé de la prise en charge du patient durant l’hospitalisation ?
o
OUI
o
NON
6)
Les informations médicales (CRH et/ou lettre de sortie) vous ont elles été transmises dans les 7 jours
suivant la sortie ?
o OUI
o NON
7)
Comment, selon vous, la transmission de ces informations aurait-elle pu être améliorée ?
8)
Votre patient(e) a-t-il (elle) été réhospitalisé(e) depuis sa sortie ?
o OUI
o NON
54
Si oui, pour quel motif ?
9)
Votre patient(e) avait-il (elle) déjà été hospitalisé(e) durant l’année qui précéde cette hospitalisation ?
o OUI
o NON
o Ne sait pas
Si oui, pour quel motif ?
10) Connaissez-vous ou utilisez-vous des outils permettant de limiter le risque de récidive de iatrogénie
médicamenteuse ?
o OUI
o NON
Si oui, lesquels ?
11) D’une manière générale, avez-vous confiance dans la qualité de la prise en charge hospitalière ?
o OUI
o NON
o Ne se prononce pas
12) Avez-vous d’avantage confiance dans un service de gériatrie que dans un autre service de
médecine pour la prise en charge de vos patients très âgés?
o OUI
o NON
o Ne se prononce pas
13) Selon vous, comment améliorer le lien ville-hôpital à la sortie d’une hospitalisation ?
55
ANNEXE 2 : Critères de Beers 2012
56
57
58
59
60
61
62
63
ANNEXE 3 : Liste des médicaments inappropriée chez les personnes âgées de 75
ans et plus adaptée à la pratique française selon Laroche et al.
64
65
66
67
68
ANNEXE 4 : Critères STOPP et START d’après Lang et al.
69
70
RESUME
Contexte : L’amélioration de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA) est un objectif
prioritaire de santé publique. La mise en évidence d’une iatrogénie durant une hospitalisation en unité
de gériatrie aigue (UGA), nécessite une transmission rigoureuse de l'information aux médecins
généralistes (MG).
Objectifs : Evaluer la qualité de la transmission médicale hospitalière dans un contexte de iatrogénie
médicamenteuse chez un sujet âgé. Etudier le suivi ambulatoire des modifications thérapeutiques et
les attentes des MG concernant la transmission médicale et l’amélioration du lien ville-hôpital.
Méthode : Enquête prospective quantitative et semi qualitative auprès de MG à partir de CompteRendu Hospitaliers (CRH) de patients hospitalisés en UGA dans 3 centres hospitaliers de Paris ou sa
région. La iatrogénie était retenue comme cause principal des CRH inclus. Un questionnaire à 13
items était soumis aux MG lors d’un rendez-vous téléphonique.
Résultats : 20 entretiens ont été menés. Les médicaments cardio-vasculaires étaient impliqués dans
11 accidents iatrogéniques (55%) contre 9 (45%) pour les psychotropes et médicaments du SNC et 3
(15%) pour les antalgiques. 19 MG (95%) avaient reçu le CRH. 7 (35%) avaient été contactés par
téléphone pendant l’hospitalisation. 9 (45%) estimaient la transmission optimale, 5 (25%) regrettaient
le manque d’utilisation d’une messagerie médicale sécurisée, 3 (15%) auraient préféré recevoir le
CRH plus tôt et 3 (15%) auraient souhaité être contacté au moins à la sortie d’hospitalisation. La part
de responsabilité accordée à la iatrogénie était considérée comme « minime » ou « modérée » pour
13 MG (65%). Tous avaient suivi les modifications thérapeutiques. Le lien ville-hôpital pourrait surtout
être améliorée grâce à la communication directe, citée par 11 MG (55%).
Conclusion : La communication hospitalière concernant la iatrogénie pourrait être améliorée en
valorisant les échanges directs avec les MG et en diminuant le délai d’envoi des CRH et des courriers.
Mots clés : sujet âgé, prescriptions médicamenteuses, iatrogénie, médecins généralistes,
communication inter-disciplinaire.
71