groupe hospitalier - Collectif d`Information du Pôle des Spécialités
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GROUPE HOSPITALIER PITIE SALPETRIERE LE COMPTE RENDU D’HOSPITALISATION – MODE D’EMPLOI Le compte-rendu d’hospitalisation est un document OBLIGATOIRE. 1. C’est un outil de suivi permettant aux médecins traitants d’assurer la continuité des soins à la sortie de l’hôpital 2. C’est aussi un document permettant la traçabilité des soins au sein des différents services de l’hôpital. Ce mode d’emploi a été élaboré pour atteindre trois objectifs : - proposer aux médecins un plan pour la dictée des CRH - faciliter et harmoniser le travail des secrétaires - faciliter le codage MSI et doit vous aider quotidiennement et vous guider dans la dictée de vos CRH. Aucun champ ne doit rester sans réponse. Quand vous n’avez rien à signaler ou que vous n’avez pas l’information, vous devez l’indiquer par : RAS/ rien/ aucun/ non connu… Dans le cadre de la tarification à l’activité la remontée des données MSI (le codage) est désormais mensuelle. Nous vous demandons donc de dicter les CRH dans les 8 jours qui suivent la sortie des patients. Avec la T2A, le PMSI devient le pivot de la facturation. Essayez au maximum de respecter l’ordre des items qui vous est proposé, ce qui facilitera la saisie des CRH par les secrétaires. Une fois tapés, les CRH seront relus, corrigés si besoin et signés par le médecin responsable de la salle. ITEMS 1. Identité du patient : * Nom et prénom et date de naissance 2. Les destinataires 3. Période d’hospitalisation 4. Motif d’hospitalisation / d’entrée 5. Habitus - Mode de vie 6. Antécédents et séquelles familiaux personnels * médicaux et chirurgicaux REPONSES ATTENDUES Pensez à épeler le nom Soyez le plus précis possible, sinon demandez à la secrétaire de les rechercher (médecin traitant) Indiquez PRECISEMENT : la date d’entrée et de sortie du service Si l’intervalle entre 2 passages dans le service est à 48h vous devez faire 2 CRH Donnez un libellé court Situation socio-familiale, autonomie, profession, tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, animaux, voyages… Histoire du patient y compris prothèse, implants, valves (indispensable pour le codage) Indiquez les pathologies héréditaires, les facteurs de risque = cardio, cancéro, diabète, HTA…. Précisez les pathologies antérieures au séjour Une maladie en cours de traitement depuis longtemps n’est pas un antécédent et doit être notée dans « maladie en cours ». Pensez aux allergies. Séquelles 7. Maladie(s) en cours (et leur anamnèse) Traitement(s) de suivi habituel(s) 8. Histoire de la maladie 9. Examen initial constantes examen abdominal examen cardio vasculaire examen cardio pulmonaire examen neurologique autres : cutané, urogénital etc.. 10. Evolution dans le service, traitements et examens complémentaires évolution examens biologiques examens morphologiques 11. Conclusion patient informé de son diagnostic entourage informé du diagnostic du patient traitement de sortie modalités de suivi a. Infection nosocomiale ? b.Transfusion de produits sanguins ? c. Patient inclus dans un essai clinique ? d. Dispositifs médicaux implantés pendant ce séjour ? e. Déclaration d’un incident de vigilance pendant ce séjour (pharmaco, hémo, bio, matério vigilance) Compte rendu dicté par ? Compte rendu envoyé le ? Repris de l’hôpital Tenon, avec leur autorisation. Commission du dossier patient. Mars 2005 Séquelles de pathologies antérieures au séjour, y compris les dépendances jointes (affections qui ne sont plus évolutives) ex : hémiplégie spastique séquelle d’un AVC ischémique. Préciser la nature de la séquelle et sa localisation. Problèmes médicaux actuels avec ou sans traitement. Traitement habituel suivi….autre que le motif d’hospitalisation. Ne pas oublier les collyres, contraceptifs. Rappels cliniques. Précisez la provenance et le mode d’entrée dans le service. Commence à l’entrée dans le service. Y compris taille et poids et IMC (indice de masse corporelle poids/taille) Indiquez les éléments pertinents par rapport aux motifs du séjour et/ou aux antécédents et séquelles du patient. Vous n’êtes pas obligé de renseigner tous les examens Traitement médical, évolution post opératoire/post traitement, examens divers et complémentaires, complications autres que le traitement initial. Dater la survenue des éléments marquants. En cas de décès, il est indispensable d’avoir des éléments médicaux très précis. Indiquez la nature de tous les examens réalisés, MAIS, ne précisez que les éléments anormaux. Indispensable pour le codage MSI. Hiérarchisez les divers diagnostics pris en charge OUI / NON REPONSE OBLIGATOIRE OUI / NON Produits, dosages, durée ne pas oublier si des éléments du traitement personnel ont été suspendus ou définitivement arrêtés. Précisez si le patient est décédé. Examens en attente, examens complémentaires à réaliser, consultations prévues, dates de RDV, arrêt de travail. Précisez : mode de sortie et destination mutation interne si le patient est décédé NON / OUI, si oui, précisez bactérie multi résistante ? NON / OUI si oui, date,nombre et nature du ou des produits sanguins NON / OUI si oui, lequel ? NON / OUI si oui, nature du dispositif NON / OUI si oui, précisez Nom du médecin responsable lors de l’hospitalisation dans le service Date d’envoi du CRH (peut être différente de la date de rédaction).
