Pathologies pediatriques digestives
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Pathologie pédiatrique du tube digestif Cours DES Anatomie et Cytologie Pathologiques S Collardeau-Frachon - R Bouvier Tube digestif - malformations • • • • 1/ atrésies-sténoses 2/ duplications- kystes 3/ diverticules 4/ anomalies de rotation, de fixation Tube digestif - malformations 1/ atrésies-sténoses • • • • • • • • • Atrésie de l’œsophage +/- fistule trachéale Sténose du pylore Atrésie duodénale (T21) Atrésies multiples du grêle (AR) collier de saucisses Apple peel Sd origine disruptive Atrésie ou sténose du colon Agénésie rectale- imperforation anale – fistule – pathologie du cloaque Atrésie oesophagienne (autopsie de fœtus) Atrésie du colon Syndrome d’Apple Peel : atrésie du grêle Tube digestif - malformations 2/ duplications – kystiques ou tubulaires – +/- communiquantes – souvent musculeuse commune – jéjunoiléales les + fréquentes – bord mésentérique – tissu hétérotopique – perforation, compression – Origine : prolifération? disruption? – Paroi épaisse (diag difftiel avecles kystes mésentériques) Duplication digestive Tube digestif - malformations 3/ diverticule de Meckel • reliquat de la vésicule vitelline • Forme a minima du canal omphalomésentérique • dysembryoplasie vestigiale • 2%- 25% symptomatiques • Hétérotopies gastiques, pancréatiques • Inflammation, ulcérations, perforations, invagination, volvulus Reliquat de la vésicule vitelline diverticule de Meckel et canal omphalomésentérique Reliquat de la vésicule vitelline canal omphalomésentérique Tube digestif - malformations 4/ anomalies de rotation, de fixation Volvulus→ lésions de nécrose ischémique et hémorragique Tube digestif - oesophage Particularités • distance AD-JOG = 20 cm (40 cm chez adulte) • rares lymphocytes dans l’épithélium à l’état N • Possible ectopie gastrique ou respiratoire au niveau œsophage sup • Suspicion d’oesophagite Importance des biopsies (diagnostic, suivi) Minimum : sup/ moyen/inf oesophagites 1/ peptique – RGO – Barrett 2/ à éosinophiles 3/ infections (candida, HSV : immunosuppression – PNN) 4/ caustique→ sténose/fibrose→ dilatations/ plastie colique) surveillance dysplasie / cancer 5/ autres Crohn :↑ LIE GVH; épidermolyse bulleuse OESOPHAGITE A EOSINOPHILES Mêmes symptômes que RGO Mais résistance au traitement >15 / champ au FG Œsophage supérieur Souvent microabcès superficiel Étiologies allergique mais pas seulement Éviction allergène responsable corticoïdes Oesophagite à éosinophiles. S Collardeau-Frachon, V Hervieu, JY Scoazec. Ann Pathol Tube digestif - estomac À l’état normal : possible ectopie intestinale (cardia et antre) population du chorion: lymphocytes, plasmocytes, rares éosinophiles petits agrégats lymphoïdes sans CG dans muqueuse profonde (fundus) Recommandations : orientation et pas plus de 3 fragments / K7 gastrites Causes infectieuses • HP Visibles avec FT (pas AFA) +/Giemsa modifié ou RAL Prontotest • autres: anisakiase,… Causes non infectieuses •À éosinophiles •Reflux biliaire •HTP •Maladie coeliaque •Crohn •Vascularite •Auto-immune •Collagène •Ménétrier •Agents physiques ou chimiques Gastrite interstitielle chronique de l’antre d’intensité modérée, non atrophique, active, avec HP ++ Tube digestif – intestin grêle entéropathies diarrhée chronique et malabsorption Immunes Non immunes •maladie coeliaque •intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV) •maladie de Crohn •réaction du greffon contre l’hôte (GVH) •rejet de greffe intestinale •déficits immunitaires •entéropathies autoimmunes • infection chronique • déficit enzymatique ou anomalie de transport • anomalie de structure des entérocytes • anatomique : grêles courts, lymphangiectasies, malrotation • métabolique • prolifération : histiocytose X, myofibromatose viscérale la maladie cœliaque • • Anticorps Anti-endomysium Anti-transglutaminases +++ Anti-gliadines Fréquence – Clinique 1/1000 : diarrhées (stagnation pondérale) – Silencieuse 1/250 : dépistage fratrie, parents, DID – Latente Même prise en charge • Notion de tolérance • Typage HLA DQ2/DQ8 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque Biopsies intestinales restent le gold standard Diagnostic pour la vie! recommandations Au minimum 2 Duodénum distal Fixation rapide 1/flacon et 1/K7 Formol (congélation) Orientation +++ 3 niveaux de coupes, HES Diagnostic histologique de la maladie cœliaque la muqueuse intestinale normale x25 x100 Rapport villosités/cryptes > 2 Lymphocytes intraépithéliaux (LIE) 20 pour 100 cellules épithéliales T CD3+, CD8+ (TCRαβ) Lymphocytes du chorion T CD3+ CD4+ (TCRαβ) + Plasmocytes (IgA) + Macrophages et PN éosinophiles Diagnostic histologique de la maladie cœliaque 3 phases Infiltration : ↑LIE et de la densité du chorion Hyperplasie des cryptes Destruction : AV progressive atrophie villositaire totale-subtotale (AV) ↑ densité cellulaire du chorion x100 x25 x400 ↑LIE Hyperplasie des cryptes Tableau classique 4 signes Une atrophie villositaire partielle est possible ! x200 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque évaluation de l’atrophie villositaire Marsh Marche et Matuchansky N Brousse >2 1<V/C<2 <1 Patey-Mariaud de Serre N, Verkarre V, Cellier C, Cerf-Bensussan N, Schmitz J, Brousse N. Diagnostic étiologique d’une atrophie villositaire. Ann Pathol 2001; 21 : 319-333. Diagnostic histologique de la maladie cœliaque • Biopsies plus précoces • Signe le plus précoce et le plus constant ↑LIE • Absolument non spécifique • diagnostic = faisceau d’arguments cliniques, biologiques et histologiques Diagnostic histologique de la maladie cœliaque Compte des LIE CD3+ CD8+ 300 entérocytes « continus » HES CD3 normal pathologique <20 <25 >40 >30 contrôle Chang F, Mahadeva U, Deere H. Pathological and clinical significance of increased intraepithelial lymphocytes in small bowel mucosa. APMIS 2005 ; 113 : 385-399. x200 CD3 Diagnostic histologique de la maladie cœliaque faux positifs ! Mauvaise orientation x25 x100 Effacement du relief en regard des îlots lymphoïdes B+T x200 Maladie coeliaque complications • Ostéoporose • Sprue réfractaire et lymphome intestinal Rôle protecteur du régime sans gluten Au moins 5 ans = ↓ incidence du cancer Sprue = lymphome intraépithélial CD3+ avec phénotype anormal CD8 et réarrangement du TCR γ Étude moléculaire : congélation Cytogénétique- trisomie 1p24-q44… Complications : – – – – Jéjunite ulcéreuse Cavitation mésentérique Hyposplénisme lymphome invasif intra et/ou extraintestinal (40%) TTT : RSG + NP+ corticoïdes Survie fn phénotype / mauvais si CD8 - (41% mortalité à 5 ans) Maladie coeliaque lésions digestives associées Gastrite lymphocytaire • > 25 /100 • CD3+, CD8+ • En théorie si HP -, rechercher MC Colite lymphocytaire • Groupe Colite µ • LIE > 20/100 Foie • ↑transaminases • Hépatite AI, CBP, cholangite sclérosante Stomatite aphteuse, glossite, hypoplasie émail dentaire… Diagnostic différentiel de la maladie cœliaque ↑des LIE +/- atrophie villositaire Causes immunes Intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV) maladie de Crohn Réaction du greffon contre l’hôte (GVH) rejet de greffe intestinale Déficit immunitaire IgA, commun entéropathies autoimmunes Causes non immunes Pathologies du revêtement épithélial atrophie microvillositaire dysplasie épithéliale Causes inflammatoires et infectieuses sprue tropicale (maladie de Whipple) Lamblia cryptosporidiose coccidiose HP Maladie des chaînes alpha Atrophie villositaire iléale primitive Intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV) AV partielle le plus souvent +PN éosinophiles Infection chronique : LAMBLIA Tube digestif - colite 1/ infections pas d’anapath :clinique + microbiologie sauf si IS ou complications 2/ allergique : colite à éosinophiles DD avec ulcération thermométrique (parasitose) 3/ MICI : RCH, Crohn, colite microscopique, entérocolite auto-immune 4/ entérocolite associée au Hirschsprung Peut mimer une entérocolite nécrosante étudier l’innervation de toute résection entérocolique 5/ origine vasculaire Entérocolite nécrosante Purpura de Henoch-Schönlein SHU 6/ secondaires aux traitements Différentes formes de colite Aigue = afflux de PNN ou PNéo – Chorion généralement superficiel – Épithélium des cryptes : cryptite – Lumière des cryptes : abcès cryptiques – +/- érosion ou ulcération Colite à PNéo : variations site (caecum>rectum), âge et géographique Chronique – Désordre architectural – Destruction des cryptes et atrophie – Cryptes courtes anormalement branchées, perpendiculaires à la surface – Infiltrat inflammatoire chronique (plasmocytes entre le fond des cryptes et la musculaire muqueuse) – Métaplasie pylorique ou à cellules de Paneth – +/- signes d’activité = poussées Différentes formes de colite Pseudomembraneuse : enduit mucineux + PNN à la surface : C Difficile, E Coli Altérations dues aux préparations coliques : aspects oedémateux, congestifs, érosions aphtoïdes, pseudolipomatose, vacuolisation de la muqueuse, ou déplétion en mucus…. ENTEROCOLITE NECROSANTE FDR •Prématurité •Cardiopathies congénitales •Asphyxie périnatales •Mères cocaïnomanes Nouveaux-nés Combinaison : alimentation entérale + colonisation bactérienne + ischémie sur un intestin immature Purpura rhumatoïde • Vascularite systémique • Rash + arthrite + glomérulonéphrite • Dépôts de complexes immuns IgA + C3 – Capillaires glomérulaires – Petits vaisseaux de la peau et du tube dig • Douleurs ou hémorragies abdominales • Lésions de nécrose hémorragique et de vasculite leucocytoclasique. Tube digestif hyperplasie lymphoïde de l’intestin invaginations intestinales aiguës réponse à différents stimuli: • infections (virus, bactéries, parasites) • allergies • deficits immunitaires • maladies autoimmunes • autisme virus lymphotropes adénovirus CMV HHV7 HHV6 entérovirus EBV Influenza grippe Tube digestif hyperplasie lymphoïde de l’intestin Tube digestif hyperplasie lymphoïde de l’intestin DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Lymphome de MALT très rare chez enfant Karabulut R et al, J Pediatr Surg 2005 : 1 cas de lymphome de MALT appendiculaire responsable d’une invagination mais pas de recherche de clonalité : valeur diagnostique ? Hyperplasie atypique de la zone marginale Attygale AD et al, Blood 2004: 6 cas – enfants (3-11 ans) – amygdales (4 cas) appendice (2 cas) – aspects morphologiques et immunohistochimiques identiques à ceux du lymphome de MALT – lymphocytes B CD43+ et Igλ +de façon restrictive – aucun caractère monoclonal après PCR Tube digestif hyperplasie lymphoïde de l’intestin Penser à rechercher les différentes étiologies virales – – – – inclusions intranucléaires caractéristiques immunohistochimie hybridation in situ PCR à confronter aux sérologies virales Se méfier d’une hyperplasie lymphoïde atypique (intérêt de la clonalité) lymphome de MALT, étude moléculaire (double intérêt d’avoir du matériel congelé!) Tube digestif troubles de la motricité • Invagination intestinale aiguë et hyperplasie lymphoïde • Maladie de Hirschsprung • POIC Maladie de Hirschsprung • Aganglionose • Crête neurale : 5-6 SG → 10-12 SG (rectum) • Plexus myentériques et plexus de la sousmuqueuse • Rectum – Formes courtes – Ultracourtes – Longues • segmentaires Maladie de Hirschsprung diagnostic • Tableau clinique : retard d’évacuation du méconium • LB • Manométrie • Biopsies rectales +++ recommandations Sous-muqueuse Si que muqueuse : biopsie non informative Orientation Coupes sériées minimum 50 (75) Étude histoenzymatique sur fragment congelé Idéal : 2/niveaux : 1 fixée + 1 congelée À 2 cm de la jonction anorectale Si malpighien : biopsie non informative car aganglionose physiologique MUQUEUSE RECTALE NORMALE Maladie de Hirschsprung diagnostic HPS : aganglionose hyperplasie des filets nerveux : trop nombreux, trop gros et souvent fibreux Étude histoenzymatique : – ACE (acétylcholinestérases) : fibres anormalement épaisses et nombreuses au niveau de la musculaire muqueuse +/- chorion Pb : variations avec l’âge – +/- NSE (neuron specific enolase) Maladie de Hirschsprung ACE Hirschsprung normal Maladie de Hirschsprung diagnostic • Résection chirurgicale Voie transanale Biopsies extemporanées Pb de la zone de transition Biopsies circonférentielles Examen de la pièce de résection Maladie de Hirschsprung diagnostic Maladie de Hirschsprung Diagnostic différentiel = POIC Origine neurogène Origine myogène •Hypoganglionose Liée à l’X Laxatifs Maladie de Chagas •Hyperganglionose Dysplasie neuronale Retard de maturation Maladie des inclusions intranucléaires Ganglioneuromatose (NEM2B, RET) Cytopathie mitochondriale inflammation •Inflammation (Hyperplasie lymphoïde) •Syndrome micro colon mégavessie •Myopathies •Dystrophie musculaire (Duchenne) •connectivites Tube digestif polypes et tumeurs Polype juvénile • • • • • Le plus fréquent des polypes de l’enfant Révélation 2-10 ans Colon gauche 1 ou plusieurs Hémorragies –anémie- parfois évacuation spontanée • Origine : inflammation ou hamartome? • Résection complète : anémie et possibilité de transformation adénomateuse Polype juvénile 0,5 à 3 cm Pédiculé Surface ulcérée Axe conjonctif oedémateux et inflammation polymorphe nombreuses glandes dilatées, kystiques +/- mucus +/- glandes hyperplasiques Vaisseaux proéminents, ectasiques Fibres musculaires lisses +/- métaplasie osseuse ou cartilagineuse Tube digestif polypes et tumeurs Polypose juvénile • 3 formes : colon, estomac ou généralisée • Familial dans 50% des cas (AD) • Risque adénome dans les polypes ou en dehors , risque accru de cancer colorectal • ≥ 5 ou <5 si histoire familiale • dans certains Sd : Cowden, Ruvalcaba, CronkhiteCanada, Gorlin Tube digestif polypes et tumeurs Polypes hamartomateux • Peutz-Jeghers (AD) – estomac, grêle et colon (jejunum) – Pigmentation péribuccale anormale – Incidence accrue de tumeurs bénignes ou malignes • Sclérose tubéreuse de Bourneville Polypose adénomateuse familiale (AD) • Adolescent, adulte jeune • Sd de Gardner : tumeur desmoïde, lipome, ostéome, kystes épidermiques • Sd de Turcot : tumeur du SNC Syndrome de Gardner- polypes adénomateux sigmoïde fundus Tube digestif - tumeurs • Papillome malpighien oesophage- HPV • Tumeurs carcinoïdes - appendice → prélèvement pointe + collet • Hémangiomes et lymphangiomes • Lymphome : Burkitt t (8;14) - MYC • Tumeur stromale • Tumeur myofibroblastique inflammatoire SMA+/-, ALK 50% • Tumeur desmoïde • Myofibromatose • léiomyome • ganglioneurome, neurofibrome • Carcinomes très rares Fibromatose desmoïde myofibromatose Pseudotumeur inflammatoire Attention à l’examen de l’appendice ! OXYURE adénovirus VASCULARITE : PAN Hyperplasie lymphoïde pseudotumoarle Maladie de Crohn carcinoïde Lymphome de Burkitt
