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PRISE EN CHARGE DES CRISES ÉPILEPTIQUES DE L’ENFANT: LA RENCONTRE DU CHAMP SANITAIRE ET DE L’ÉCOLE Sandrine Bourguignon Colloque IRIAF – Niort 23 mai 2013 Stratégique Santé L’auteur déclare effectuer des missions de conseils pour le laboratoire ViroPharma qui commercialise le Buccolam, Crises convulsives chez l’enfant: Prise en charge médicale Prise en charge des crises convulsives prolongées de nature épileptique chez les enfants. Crise de plus de 5 min. Traitement par benzodiazépine intra-rectale ou buccale Injection par canule souple Actuellement, l’administration du produit (Valium) se fait actuellement par injection intra-rectale (canule souple) avec dosage poids Commercialisation récente de la voie buccale Si la crise ne cède pas, le patient est transféré aux urgences par les secours. 2 Problématique Un nombre important d’enfants ne reçoivent pas leur traitement lors d’une crise et sont de fait conduit aux urgences. La non-administration du produit peut induire une prolongation de la crise et conduire le patient à un état de mal épileptique. Le mode d’administration pose souci pour les adolescents en particulier et pour tout entourage peu habitué à la gestion d’une crise épileptique. La non-réalisation de l’injection semble multifactorielle et porte sur les parents mais surtout sur l’environnement proche des enfants: Ecole Crèche, assistante maternelle 3 Le modèle Le modèle évalue le coût de la non-administration du traitement en 1ère intention en comparant la prise en charge actuelle par le Valium et le nouveau produit Pour Buccolam, l’administration est réalisée par injection buccale et avec une seringue pré-remplie à dosage unique. Modèle basé sur un arbre de décision décrivant l’ensemble des prises en charge possibles d’une crise Etude de minimisation des coûts, corrélés avec leurs probabilités de survenue Analyse d’une crise unique Perspective de l’Assurance Maladie en 2012 4 Sources des Données utilisées dans le modèle Enquête Delphi Panel Enquête auprès des urgences Réalisée par le service des urgences pédiatriques de l’hôpital Robert Debré (Paris) Etude de type rétrospective monocentrique, effectuée à partir des dossiers du SMUR pédiatrique Couvre cinq années (de Mai 2008 à Mai 2012) - 115 dossiers patients complets (avec rappel des parents) analysés Publication Une enquête à deux tours a été réalisée en France auprès de médecins spécialistes de la prise en charge de l’épilepsie de l’enfant Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial – McIntyre et al. – Lancet – vol 366, 16 juillet 2005 PMSI 2011 Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (Agence Technique d’Information Hospitalière) 5 Arbre de décision Crise cède Appel médecin traitant Pas d’injection 2nd injection 1ère injection Crise ne cède pas > 10 min URGENCES SMUR Pas d’injection Pas d’hospitalisation Hospitalisation 2nd injection Crise Crise cède SI/USIN si non réalisée >5 min Crise cède Pas d’injection SMUR Pas d’hospitalisation 1ère injection Crise ne cède pas 2nd injection URGENCES Hospitalisation 6 SI/USIN Crise cède Arbre de décision 7 Coûts médicaux directs Coûts considérés: Coût de traitement Coût de transport Passage aux urgences Hospitalisation « générale » Hospitalisation avec surveillance continue L’arbre analyse le coût pour une crise. 8 Probabilités des branches de l’arbre ETAT LIEU mdz. buccal dzp.rectal Maison 11% 18% Ecole 36% 90% Autre 36% 80% 48% 48% Enquête Delphi 35% 59% McIntyre et al 0% 0% 7,7% 7,7% 45% 45% Enquête Delphi 38% 38% Enquête Delphi Impossibilité de réaliser la 1ère injection Echec délivrance par le SMUR Probabilité crise persiste plus de 10 min (ne cède pas) Probabilité d'une 2nd injection par un proche Probabilité d'une 2nd injection par le SAMU Pas d'admission après passage aux urgences Admission à l'hôpital après passage aux urgences Admission en soins intensifs après passage aux urgences SOURCE DE DONNEE Enquête Delphi Enquête urgences R. Debré Enquête urgences R. Debré 9 18% 18% Enquête Delphi Résultats de l’enquête R.Debré Motifs d’absence d’une première injection de diazepam rectal avant l’arrivée des secours par les parents – Source enquête R. Debré Description Nombre Fréquence 13 35,1% Panique 3 8,1% N'y a pas pensé 2 5,4% 13 35,1% Arrêt spontané 1 2,7% Pas de médicament 5 13,5% Ordre SAMU de ne pas en donner 0 0,0% 37 100,0% 1ère crise (soustraits car hors champ de notre étude) Ne savait pas/plus (injecter le produit) Total 10 Principaux résultats Coût total de traitement d’une crise convulsive Coût Total Pondéré Coût avec midazolam buccal Coût avec diazepam rectal Différentiel dzp.rectal – mdz. buccal 757,25 € 1 192,22 € 434,97 € 11 Sensibilité du résultat aux paramètres Analyses de sensibilité déterministes (-/+ 25%) Pas de sensibilité à l’âge du patient Sensible au tarif SMUR et DMS Principal facteur de coût: le lieu de la prise en charge: Domicile Ecole Autre Coût par Localisation de crise Maison Ecole Autre Coût avec mdz.buccal Coût avec dzp.rectal 664,94€ 832,00€ 832,00€ 1 038,03€ 1 342,33€ 1 300,35€ Différentiel dzp rectalmdz buccal 373,08€ 510,33€ 468,35€ Engendre un recours aux transports et services d’urgences plus important 12 Extrapolation aux données de population Population cible Coût total population Si 100% mdz buccal Si 100% dzp rectal Minimum 18 370 Maximum 27 556 Moyenne 22 963 81 219 522 € 127 046 333 € 122 153 658 € 190 588 547 € 101 686 590 € 158 817 454 € Economies potentielles réalisables par l’Assurance Maladie par une substitution à 100% entre les deux alternatives 45 826 812 € 68 434 916 € 57 130 864 € ECONOMIES POTENTIELLES (EN €) Evolution des économies Assurance Maladie selon le taux de sustitution 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 Min Max 13 Conclusion Contexte d’augmentation des dépenses de santé au causes plurielles Induit la nécessité de mieux connaitre les parcours de soins, les caractéristiques des patients pris en charge et les facteurs de coûts d’une prise en charge. Des coûts importants et une réduction de la perte de chance du patient existent par la non-administration du traitement Les causes proviennent essentiellement d’une méconnaissance de la maladie et du traitement de la crise par l’entourage Le modèle et l’étude de Robert Debré pointent la nécessité de développer: D’une part l’éducation thérapeutique des familles D’autre part de mieux former les milieux d’accueil des enfants (école et crèche) Ces points nécessitent une coordination des acteurs médicaux, scolaires et des collectivités (conseils généraux et PMI par exemple) ainsi que des ARS. 14
