ORL et Allergies. DESC Allergologie
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ORL et Allergies. DESC Allergologie Mars 2012 Dr C. Colin Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon Rhinites et rhinosinusites Le patient Son NEZ • obstruction nasale • céphalées – – – – – rhinorrhée postérieure éternuements troubles de l’odorat dysesthésies pharyngées HRB Anatomie Nez = Fosses nasales + 4 sinus • Drainage sinusien : – En avant : S frontal et S maxillaire via ethmoïde ant (90 % des sinusites) – En arrière : Ethmoïde postérieur et Sphénoïde (10 % des sinusites) Anatomie • Sinus maxillaire : – Développement de Nce à 6 ans – Sinusite dès 6 ans • Sinus frontal : – Développement à partir de l’ethmoïde ant – Sinusite à partir de 6 ans – Grande variation de taille Anatomie • Ethmoïde : – Labyrinthe – Ant / post – Seul sinus pneumatisé à la naissance • Sphénoïde : – Annexé à ethmoïde post – Développement de 1 an à adolescence – Grande variation de taille Pourquoi avoir un nez ? 15000 litres par jour • Triple fonction : – Respiration – Olfactive – Immunologique • Nourrisson : respiration nasale +++ • CONDITIONNEMENT / PROTECTION Le nez : son rôle • Conditionnement / Protection Filtre et épuration Humidification Réchauffement Régulation des débits aériens • flux turbulent • épithélium cilié • vibrations synchrones • mucus gluant Le nez : son rôle • flux turbulent • Conditionnement / Protection Filtre et épuration Humidification Réchauffement Régulation des débits aériens • épithélium cilié • vibrations synchrones • mucus gluant: mucine PHYSIOPATHOLOGIE • ORIGINES de l ’inflammation • MECANISMES d ’atteinte des sinus Les Rhinites et Rhinosinusites nez inflammatoire œdème obstruction nasale / sinusienne • Obstruction nasale • Céphalées • Hyposmie • • hypersécrétion • stimulation lymphoïde pharyngée • Rhinorrhée éternuements Dysesthésie pharyngée HRB L ’Inflammation nasale Allergique sensibilisation lymphocytaire,2°contact et médiateurs préformés + cytokines pro-inflammatoires IL-4 Infectieuse (virale-bactéries) cytokines pro-inflammatoires IL-1b , Il-8, Il-10 adhesion (ICAM)/ perméabilité / recrutement / pérennisation Non spécifique Le nez : sa physiologie Équipement neurovégétatif +++ Innervation sensitive entre les cell. épithéliales,autour des glandes des sinusoïdes et des artères Neurotransmetteurs Substance P Neurokinine A CGRP, ... Actions Para-sympathique autour des glandes ++, des sinusoïdes et artères neurotransmetteurs acétylcholine VIP... actions Vasodilatation Sympathique autour des vaisseaux neurotransmetteurs noradrénaline (1/2 vie 1’) neuropeptide Y (1/2 vie 45’) actions Vasoconstriction Sécrétion de mucus NPY: inhibe fibre sensitive Vasodilatation, perméabilité vx rien sur infiltrat inflammatoire et paraS, atténue la réponse stimulation chronique allergique chimiotactisme pour les cell. inflam. Rôle dans le développement des hyperréactivités spécifiques et non spécifiques Inflammation d’origine neurologique Le nez : sa physiologie Équipement neurovégétatif : Physiologie nerveuse COLOCALISATION 1 nerf : 1 fonction : 1 neurotransmetteur 1 nerf = plusieurs neurotransmetteurs biologiquement actifs = plusieurs fonctions Inflammation d’origine neurologique HRN non spécifique neurogenique Nerfs sensitifs stimulus mécanique chronique / mécanorécepteur irritants / chemorécepteur froid / thermorécepteurs gg trijumeaux libération locale des granules (CGRP) action biologique accumulation de cellules inflammatoires Inflammation d’origine neurologique neurones / glandes sécretion synapses neurones/vaisseaux vasodilatation neurones/mastocytes inflammation Le nez sa physiologie Equipement neurovégétatif : Physiologie nerveuse CGRP = neuropeptide sensitif • Plus [CGRP ] , plus il y a d ’inflammation • Corrélation symptômes (ON,rhinorrhée,céphalée) / [CGRP] Patients avec rhinite: excès de CGRP augmentation de la production ou ? diminution de la dégradation Lacroix et al., Eur Arch Otorhinolaryngol, 1995, 252:8, 465-8 Lacroix et al., Acta Physiol Scand, 1989, 581, 1-63 Le nez : Classification L ’hyperréactivité nasale Physiopathologie infection – infectieuse virale/bact. – allergique = HRN spécifique – non allergique et non infectieuses • neurogénique [ ] de cytokines pro-inflammatoire (IL-1ß, IL-8, IL-10) adhésion selectine / integrine activation des cel. endothéliales (ICAM) perméabilité spécificité --> chimiotactisme des neutro. pérennisation bascule TH2 PHYSIOLOGIE • ORIGINES de l ’inflammation nasale . Allergique . Infectieuse . Non spécifique neurogénique • ORIGINE de l’atteinte sinusienne MECANIQUE > blocage secondaire à l ’inflammation nasale > blocage secondaire à une inflammation sinusienne (post sinusite aiguë) infectieuse • Chronique : Pathologie méatale/de drainage – Unilatérale – Bilatérale Le nez : L ’hyperréactivité nasale Physiopathologie Classification pneumallergènes / trophallergènes – infectieuse (virale) – allergique = HRN spécifique • Induction de la sensibilisation – le lymphocyte • Réaction allergique – 2ème contact: cel. cibles: mastocyte, macro; éosino - médiateurs préformés (histamine , cytokines) – non allergique et non infectieuses – synthèse de cytokines: amplification de la réponse et recrutement (éosinophile) • neurogénique [ ↑ ] de cytokines pro-inflammatoire Adhésion-perméabilité-pérennisation Le nez : L ’hyperréactivité nasale Particularités cliniques Classification ¾ déclenchement et accentuation – Facteurs météorologiques – infectieuse (virale) • sécheresse, pluie, vent, # température – Facteurs irritatifs – allergique = HRN spécifique – non allergique et non infectieuses •HRN non spécifique: neurogénique • pollution, tabac, produit d ’entretient,... – Facteurs mécaniques ¾Céphalées rhinogènes neurogéniques physiopathologie stimulation des organes cibles (glandes-vx) directe synapses neurone - organes cibles indirecte synapses neurone-mastocyte NARES: Physiopathologie et clinique hyperréactivité nasale sans allergie avec éosino des sécrétions Classification • Clinique: éternuement, hyposmie (64%), jeune (20– infectieuse (virale) – allergique = HRN spécifique 40) • immunohisto – sécretions: éosino > 20% des leuco. totaux (m=57%, 6%>90%) (rhinite allerg 41%, Widal 24%, polypose 18%) – variabilité inter-narinaire stable ds le temps, Facteur mécanique? •fibro: œdème 56%, prépolypoîde:20% – non allergique et non•imagerie: atteinte sinus 73% [éthmoïde , maxil.] •association: hrb 27-46%, intolérance à l’aspirine:19% infectieuses •HRN non spécifique •évolution: asthme 20% et polypose 16% (délai 1 à 4 ans), neurogénique •NARES nécessité d’une cortico séquentielle 44%, malgrés le TT: 35% aggravation rhinite, et 12% : nasalisation •traitement: corticoïdes , locaux / généraux Kanny et Monneret-Vautrin Rev Fr Allerg, 1998. NARES: inflammation à éosinophiles: Polypose Rhinite allergique : définition • Ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendrées par le développement d’ une inflammation IgEdépendante de muqueuse nasale en réponse a l’exposition à différents types d’allergènes. • SFels NON spécifiques Prévalence • Rhinite saisonniere : 13.9 % (Etude ISAAC sur 18555 jeunes de 10 à 17 ans, 1998) • Adulte (20 à 44 ans) : 28 à 34 % (Enquête européenne, Eur Resp J 1996) • Augmentation car : Fct environnementaux (urbanisation, alimentation…) Caractère héréditaire • Association avec asthme très fréquente +++ la Rhinite allergique ↑ le risque d’apparition d’un asthme d’un facteur 8 (Leynaert, J Allergy Clin Immunol, 1999) Diagnostic • Dès l’ interrogatoire +++ • Unité de temps et de lieu • SF lors de l’exposition : – Salves d’éternuements – Rhinorrhée aqueuse ant/post – Obstruction nasale bilatérale Signes associés Rhinologiques rhinorrhée, épistaxis, anosmie Otologiques otalgie, surdité (de transmission) Généraux céphalées, fièvre, algies faciales, vertige Allergologiques prurit nasal, éternuements, œdème, éruption Pharyngo-laryngé bouche sèche, toux irritative, pharyngite, laryngite, ronchopathies, SAS Examen clinique z Rhinoscopie antérieure z Endoscopie Fibroscopie A la consultation Examen Fosses nasales → rhinoscopie antérieure - obstruction antérieure de valve - aspect de la muqueuse, couleur, ulcérations - volume des cornets - courbure septale Cavité buccale et oropharynx → - macroglossie - état du voile - masse tombante du cavum Otoscopie → recherche OSM Palpation ganglionnaire cervicale Naso-fibroscopie État de la muqueuse couleur, trophicité, ulcération, polype Cloison septale (courbure, eperon) État des cornets hypertrophie, pneumatisation, pus Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi postérieure du pharynx Étage glottique Pathologies squelettiques Déviation septale → pas au TDM → interrogatoire + fibro. souple ou rigide → septoplastie Anomalies turbinales → CI hypertrophie → CM concha bullosa → turbinoplastie / turbinectomie Classification - Tumeurs bénignes Polypose nasale Polype de Killian Mucocèle Papillome inversé Fibrome naso-pharyngé Schwannome bénin Méningiome Tumeurs odontogènes Tumeurs osseuses Dysplasie fibreuse Kyste anévrysmal … - Tumeurs malignes Tumeur de l’éthmoïde Tumeur du cavum Lymphome Mélanome muqueux Tumeur de la placode olfactive … Fibroscopie Examen endoscopique Examen endoscopique Rhinosinusites Chroniques Les Sinus Sinusite chronique unilatérale z Polype antro-choanal de killian Polypose nasale : stades Orientation diagnostique Obstruction nasale Causes mécaniques Causes squelettiques Pathologies de la valve Causes fonctionnelles Tumeurs Incompétence labiale Pathologies muqueuses Rhinosinusites chroniques Rechercher le mécanisme en cause Evaluer le retentissement Dépister des atteintes associées Traiter le symptôme et son étiologie Evaluer l ’efficacité du traitement EN PRATIQUE Rechercher le mécanisme en cause • allergie – interrogatoire unité de temps et de lieu allergie alimentaire, intolérance – test de dépistage • infectieux – interrogatoire • neurogénique – Interrogatoire Céphalées Rhinogènes neurogéniques Recommandations • ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) groupe d’expert, Geneve 1999 • HAS (Nov 2005) – Rhinite Allergique : bilan allergo + tests cutanés en 1ere intention – EFR pendant et après les crises – Après la crise, rechercher rhinite persistante par cs° ORL – Dosages IgE spécifiques APRES tests cutanés Rhinosinusites chroniques Rechercher le mécanisme en cause Evaluer le retentissement Dépister des atteintes associées Traiter le symptôme et son étiologie Evaluer l ’efficacité du traitement EN PRATIQUE évaluer le retentissement • Rhinite allergique classification OMS – Intermittente < 4j/semaine ou <4 semaines – Persistante > 4j/semaine et <4 semaines – Légère – Sommeil normal – Activités sociales prof. et loisirs normaux – Symptômes peu gênants – Modérée à sévère Rhinosinusites chroniques Rechercher le mécanisme en cause Evaluer le retentissement Dépister des atteintes associées Traiter le symptôme et son étiologie Evaluer l ’efficacité du traitement EN PRATIQUE atteinte bipolaire Rhinosinusites chroniques Rechercher le mécanisme en cause Evaluer le retentissement Dépister des atteintes associées Traiter le symptôme et son étiologie Evaluer l ’efficacité du traitement Traitement • Ttt de 1ere intention = ttt symptomatique – Forme légère de RA intermittente • Anti H1 oral ou nasale – Forme légère de RA persistante ou forme modérée à sévère de RA intermittente • Idem ou Corticoïdes nasaux – RA persistante sévère • Anti leucotriènes (Singulair®) + REEVALUATION 4 à 6 sem Ttt étiologique • Eviction de l’allergène – Efficacité +++ – Difficile à réaliser parfois • Immunothérapie spécifique (ITS) des allergènes: – Recommandée par OMS assez précocement pour éviter la polysensibilisation – Dès stade de Rhinite persistante légère – Pour allergie respiratoire ( RA et asthme) : preuve d’allergie par IgE specifiques – Limitée aux Ag inévitables – Voie sublinguale ou injectable selon Ag – ↓ évolution vers l’asthme Cas particulier • Enfant – Arrêt tabac + éviction – Si besoin : antiH1 PO ou Corticoïdes nasaux – CI decongestionnants locaux < 12 ans – ITS dès 5 ans Rhinosinusites chroniques Rechercher le mécanisme en cause Evaluer le retentissement Dépister des atteintes associées Traiter le symptôme et son étiologie Evaluer l ’efficacité du traitement • • obstruction nasale / céphalées rhinorrhée postérieure / Dysosmie • Éternuements / dysesthésies pharyngées inefficacité: eosino sg et rp, churg-stauss, … (pour les polyposes) Rhinite allergique difficile à contrôler : rechercher …(1) • Défaut d’observance du patient (50% des patients dans pays riches) (Rev Fr Allerg, 2011) • Immunothérapie – Perdu de vue (1 patient /2 pollen et acarien PDV la 3ème année d’ immunothérapie) – Posologie adéquate ? (dose seuil de l’immunothérapie? Effet dose) – Bon allergène ? Polysensibilisation ? • Dg alternatifs Rhinite allergique difficile à contrôler : rechercher …(2) • Défaut d’observance du patient • Immunothérapie • Dg alternatifs = – malformations ORL : fibroscopie nasale +++ déviation septal, hypertrophie turbinale, tumeur…) – rhinites non allergiques • médicamenteuses : salicylés, décongestionnants, antiHTA, contraceptifs oraux… • Rhinites alimentaires non IgE-dépendantes : Ethanol, caféine, sulfites…), • Professionnelles, Rhinosinusites chroniques • Traitement médical – itératif (allergie) , long cours (non spécifique) • LASER cornets – passage nasal stable et large • Déconfinement méatal Rhinosinusites chroniques • LASER cornets /turbinoplastie Rhinosinusites chroniques Déconfinement méatal Apo unci médialisée Stimulus non spécifique Polypose naso-sinusienne • Maladie inflammatoire chronique • Dégénérescence muqueuse : Inflammation → Œdème → polypes • Physiopathologie multifactorielle : – Inflammation +++ • Caractère récidivant : – éducation des patients +++ – traitements au long cours Le nez : La polypose Physiopathologie = ? Anomalie du métabolisme de l’acide arachidonique •stimulation de la voie de la lipooxygénase ? métabolites (leucotriènes broncho-C) +++ ds les polypes •intolérance aux AINS qui accentuent le déséquilibre (PGE2) Levée de l’inhibition de la lipooxygénase? MAIS Classification – infectieuse (virale) – allergique = HRN spécifique – non allergique et non infectieuse il n’existe pas de pathologie de la cyclooxygénase dans la polypose sans intolérance Demoly et Bousquet, Clin. Exp. Allergy, 1999, 28:3,278-83 Pawliczak R, J investi Allergiol Immunol, 1999:380-5 • HRN non spécifique neurogénique • Polypose Clinique: plusieurs maladies différentes Le nez : La polypose Dégradation des phospholipides membranaires métabolisme de l ’acide arachidonique-production de leucotriènes à fort pouvoir inflammatoire Le nez : Classification – infectieuse (virale) La polypose Physiopathologie = ? 1/ Et l ’allergie ? taux d ’allergiques dans polyposes = population 5 – 25 – allergique = HRN % spécifique – l ’allergie n ’est pas un facteur causal – l ’allergie est un phénomène indépendant – non allergique et non – l ’allergie peut être un facteur aggravant infectieuses •HRN non spécifique neurogénique • Polypose 2/ intolérances – intolérance aspirine / AINS (5-25%) – intolérance sulfites (15-20%) Le nez : La Polypose Classification Physiopathologie = ? – infectieuse (virale) – allergique = HRN spécifique – non allergique et non infectieuses •HRN non spécifique neurogénique •WIDAL 1/ inflammation neurogénique 2/ La révolution Fongique Manning and Holman, Laryngoscope oct 1998 Stammberger, Paris, 2000 EPIDEMIOLOGIE X De 0,1 à 2 % de la population X Adulte de 30 à 60 ans X Prépondérance masculine: 1,3 à 2,6 X Formes particulières chez l’enfant et l’adolescent ASSOCIATION à L’ASTHME XAsthme dans la population : 1 % X Asthme dans la polypose : 30% X Fernand Widal : 10 à 20% Test de provocation à l’aspirine Polyposes naso-sinusiennes : FORMES CLINIQUES • Polyposes à éosinophiles • • • • Isolée Asthme Widal Vascularites • Polyposes sans éosinophile • Maladie de l’épuration muco-ciliaire • Déficits immunitaires • La mucoviscidose • 50 % de polypose • polypose de l’enfant • révélation après greffe cœur-poumons FORMES CLINIQUES • Syndrome de Kartagener – akinésie ciliaire • Syndrome de Woakes – forme familiale – déformation osseuse DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • Les polyposes unilatérales – tumeurs bénignes – papillome inversé – tumeurs malignes Polypose nasale : stades BILAN PNEUMO-ALLERGOLOGIQUE X Allergie Interrogatoire Phadiatop X consultation spécialisée Recherche d’un asthme Interrogatoire EFR test de provocation X Test de provocation à l’aspirine PATHOLOGIE DE L’EPITHELIUM X Mucoviscidose enfant test à la sueur X Dyskinésie ciliaire contraste de phase microscopie électronique X Vascularites : biopsie du CM L’IMAGERIE X Radiographies X Scanner de sinus +++ coupes horizontales + coronales sans injection de contraste X Panoramique (unilatérale) X IRM dentaire LE SCANNER X Aide au diagnostic épaississements muqueux comblement des sinus respect des cloisons osseuses XVariations anatomiques Polypose nasale : TDM LE SCANNER X Aide au diagnostic différentiel XVariations anatomiques ◦ Procidence du canal carotidien ◦ Procidence du Nerf optique déviation septale concha bullosa inversion de courbure des cornets Rapports anatomiques X Lame papyracée ¾Nerf optique X Lame criblée ¾Carotide interne LE TRAITEMENT Rhinosinusites chroniques: La POLYPOSE • Traitement médical – – – – corticoïdes locaux (long cours) cure courte corticoïdes per os (max: 2/3) Éviction sulfites anti-histaminique ? – anti-leucotriènes ? + LASER cornets / polypes • Ethmoïdectomie Indication: échappement au traitement médical But: rendre accessible les sinus aux corticoïdes locaux But: déconfinement (liberté des cel. Ethm. hautes) CORTICOIDES Formes orales X Cure courte 1 mg/kg/j prise matinale unique durée inférieure à 10 jours Pas plus de trois cures dans l’année +++ CORTICOIDES Formes locales X 400 à 2000 µg/j X Pas d’effet systémique doses faibles < 8000 µg/j demie-vie courte métabolites inactifs X Peu d’effets secondaires sécheresse nasale épistaxis locaux ANTIBIOTHERAPIE X Poussées XA de réchauffement l’aveugle AUGMENTIN R PYOSTACINE R X Documentée si suppuration prolongée LES ANTIHISTAMINIQUES XPeu d’effets secondaires XAction anti inflammatoire faible XAllergie prouvée LES AUTRES MOYENS X Crénothérapie après traitement médical ou chirurgical X Lavages des fosses nasales +++ X Arrêt du tabac +++ X Traitement d’un RGO LE TRAITEMENT INITIAL X Corticothérapie locale +++ X Corticothérapie orale dans les formes sévères une cure courte X Education du patient +++ X Evaluation à trois et six mois traitement au long cours récidives résultat fonctionnel consommation de corticoïdes généraux Indication chirurgicale LE TRAITEMENT CHIRURGICAL X Techniques X Complications X Indications X Résultats Le Traitement Chirurgical L’INSTRUMENTATION X Optiques 30° et 70° gaine aspirante et lavante X Instruments décolleur pinces droites et courbes pince rétrograde ciseaux courbes et droits canules d’aspiration X Neuronavigation X Micro débrideur La POLYPOSE 13 La Chirurgie assistée par Ordinateur Le Traitement Chirurgical 13 LA POLYPECTOMIE X Méthode la plus ancienne X Différentes techniques X Résultats transitoires X Premier temps de l’intervention serre-nœud pince laser sujets fragiles récidive après ethmoïdectomie LA MEATOTOMIE MOYENNE Ouverture du sinus maxillaire ETHMOIDECTOMIE ANTERIEURE X Ouverture de la bulle X Résection des cloisons X Toit de l’ethmoïde ETHMOIDECTOMIE ANTERIEURE X Ouverture de la bulle X Résection des cloisons X Toit de l’ethmoïde ETHMOIDECTOMIE POSTERIEURE X Racine cloisonnante du cornet moyen X Ouverture de l’ethmoïde postérieur X Résection des cloisons X Précautions artère ethmoïdale postérieure toit de l’ethmoïde nerf optique SPHENOIDOTOMIE X Au X cours de l’ethmoïdectomie postérieure Ouverture de l’ostium cornet supérieur – cloison aspirateur boutonné TURBINECTOMIE MOYENNE Résection de la tête du cornet moyen X Evite les synéchies X Ouverture de l’ethmoïde dans les fosses nasales X Corticothérapie locale post-opératoire SEPTOPLASTIE X Dans le même temps X Facilite l’accès aux fosses nasales et l’ethmoïde SOINS POST OPERATOIRES X Méchage X Lavages (24h) +++ X Corticothérapie X +/- Décroutage locale LES INDICATIONS X Formes cortico-résistantes X Formes cortico-sensibles X Asthme X grave Surinfections répétées Au total 10 à 20 % des patients LES COMPLICATIONS XVasculaires X Orbito-oculaires X Cérébro-méningées X Complications tardives LES COMPLICATIONS VASCULAIRES X Artères ethmoïdales toit de l’ethmoïde risque d’hématome orbitaire compressif XArtère sphéno-palatine queue du cornet moyen LES COMPLICATIONS VASCULAIRES X Carotide interne sphénoïde LES COMPLICATIONS VASCULAIRES X Artères ethmoïdales toit de l’ethmoïde risque d’hématome orbitaire compressif XArtère sphéno-palatine queue du cornet moyen XCarotide interne sphénoïde XHémorragie diffuse corticothérapie générale pré opératoire LES COMPLICATIONS ORBITO - OCULAIRES X Effraction de la lame papyracée graisse orbitaire hématome du canthus emphysème LES COMPLICATIONS ORBITO - OCULAIRES X Cécité blessure du nerf optique Hématomes compressifs LES COMPLICATIONS ORBITO - OCULAIRES X Cécité blessure du nerf optique hématomes X Diplopie œdème blessure du droit interne X Blessure des voies lacrymales méatotomie LES COMPLICATIONS CEREBRO-MENINGEES X Les brèches ostéo-méningées Découverte per opératoire réparation immédiate Découverte secondaire traitement médical reprise chirurgicale LES COMPLICATIONS CEREBRO-MENINGEES X Les brèches ostéo-méningées X Méningite Abcès cérébral LES COMPLICATIONS TARDIVES X Synéchies cornet inférieur-septum cornet moyen paroi orbitaire gênent la surveillance et la ventilation X Sténoses ostiales et mucocèles sinus frontal X Anosmie synéchies de la gouttière olfactive lésion des filets olfactifs LES COMPLICATIONS X Au X total 1 à 12 % de complications 2 % à 15 % de complications mineures effractions orbitaires synéchies X 0,5 % à 2 % de complications majeures hémorragies graves brèches ostéo-méningées méningites LES RESULTATS LES RESULTATS FONCTIONNELS Sur l’obstruction nasale X 80 % de bons résultats immédiats X 70 % conservés à 5 ans X Meilleur résultat sur les asthmatiques X Mauvais pronostic du Fernand Widal LES RESULTATS FONCTIONNELS Sur l’odorat : décevant +++ → Prévenir le patient LES RESULTATS FONCTIONNELS Autres symptômes X Eternuements 90% de faible abondance à cinq ans X Céphalées disparition des céphalées sévères X Rhinorrhée amélioration statistiquement significative LES RESULTATS SUR L’ASTHME ↓ Fréquence et intensité des crises Diminution de la thérapeutique antiasthmatique • 75 % amélioration • Inchangés: 25 % • Aggravés: 0 % LES RESULTATS SUR LES CROUTES X 50 % de croûtes post opératoires de un à trois mois X Prévenir le patient +++ COMPLIANCE au TRAITEMENT X X Lavages 40 % d’interruption meilleure compliance des Widal Corticoïdes locaux 7 % d’arrêt dans les trois premiers mois 60 % d’utilisation à trois ans CONCLUSIONS X Maladie chronique X Education des patients +++ X Efficacité de la corticothérapie locale X Bons résultats de la chirurgie X Traitement post opératoire
