ESTIM Rhône (hôpitaux de Lyon, réseau

MORTALITÉ DES PATIENTS PRÉSENTANT UN
SYNDROME CORONAIRE ST+ PRIS EN CHARGE
DANS LES 3 PREMIÈRES HEURES :
Hôpitaux de Lyon et réseau RESCUe*
Intervention du Dr Olivier CAPEL**
C O M M U N I C AT I O N
L
es données relatives à la mortalité des patients
présentant un SCA ST+ pris en charge dans les trois
premières heures présentées par le Dr CAPEL proviennent du registre ESTIM-Rhône "qui concerne essentiellement le bassin de population autour de Lyon qui va de
l’Ain jusqu’au Nord de l’Ardèche".
Considérant que "le registre ESTIM est difficile à tenir en
haleine en terme de dynamisme pour tous les intervenants",
le Dr CAPEL explique qu’il a été décidé de l’arrêter au bout
de 2 ans (2004 à 2005). "Pendant cette période, il y a eu 879
inclusions au total, validées et complètes. Six-cent-vingt-deux
concernent des patients pris en charge dans les 3 premières
heures (70 % des prises en charge) (figure 1A). Comme dans
beaucoup de régions, le SAMU prend en charge la majorité
des SCA (56 % à moins de 3 h) (figure 1B). En terme d’âges,
les patients pris en charge au-delà de 3 h sont plus âgés alors
que les patients qui viennent aux urgences ont plutôt une
médiane d’âge autour de 57 ans et sont donc plus valides."
Pour ce qui est des délais médians douleur-première technique de reperfusion, la prise en charge pour une thrombolyse seule à un temps médian autour de 1 h 50 alors que
l’angioplastie associée à une TPH est approximativement
dans le même créneau horaire. L’angioplastie primaire a
un temps médian de prise en charge autour de 3 h.
Dès qu’on est au-delà de 3 h du début de la douleur, le
délai médian douleur-première technique de reperfusion
augmente de façon importante pour l’angioplastie puisqu’elle concerne tous les patients venant de loin, du Nord
de l’Ardèche ou de l’Ain, en plus des patients pris en charge
plus tardivement c'est-à-dire au-delà de la 6e, voire de la 12e
heure (figure 2).
En ce qui concerne l’orientation des patients après la prise
en charge initiale, "on peut être assez satisfaits puisque la
majorité des patients sont pris en charge par le SMUR et
vont directement en service de cardiologie interventionnelle.
Par ailleurs, les urgences adressent très facilement les patients
au service de cardiologie interventionnelle (figure 3)."
Le Dr CAPEL note cependant un point "plutôt péjoratif"
qui reste à améliorer : avant 3 h, c’est le patient ou un
proche qui appelle dans 65 % des cas. Au-delà de 3 h, c’est le
médecin généraliste qui dans 42 % des cas appelle le 15 et
* 4e Journée Nationale ESTIM. Lyon, 20 octobre 2006.
** SAMU de Lyon pour les Hôpitaux de Lyon et le réseau
RESCUe, Hôpital Édouart Herriot, 5 place d’Arsonval - F-69437
Lyon cedex 03.
- 879 inclusions au total, dont 21 % de femmes.
- 622 dans les 3 premières heures, dont 18 % de femmes,
soit 70 % de toutes les prises en charge.
Fig 1 : Un registre sur 2 ans (2004-2005).
Fig 2 : Délais de prise en charge initiale.
Délais médians douleur-1ère technique de reperfusion.
La Revue des SAMU - Médecine d’Urgence - 2007 - 101 à 104
Fig 5 : Répartition des techniques de reperfusion
en fonction de l'âge médian pour les PEC < 3 h.
- Avant 3 h, l’appelant est le patient ou un proche (65 %)
- Après 3 h, l’appelant est le MG dans 42 % des cas
(22 % < 3 h).
- Trop de médecins généralistes et de cardiologues
adressent encore les patients aux urgences sans SMUR
(12 % < 3h ; 31 % > 3h).
Fig 3 : Cheminement des patients après leur PEC.
Le chemin du patient vers la cardiologie est-il le plus court ?
Fig 4 : Répartition des techniques de reperfusion
en fonction du sexe pour les PEC < 3 h.
seulement dans 22% des cas pour les patients pris en charge
avant 3 h, ce qui explique pourquoi le délai augmente.
"Enfin, il y a malheureusement encore trop de médecins
généralistes et de cardiologues qui adressent les patients directement aux urgences sans SMUR : 12 % avant 3 h et 31 %
après 3 h".
En ce qui concerne la répartition en fonction du sexe, les
femmes représentent 18 à 20 % de la population quelle que
soit la technique de reperfusion (figure 4). L’âge médian
des patients non reperfusés est de 76 ans, "ce qui n’est pas si
âgé car à cet âge il s’agit généralement de candidats à des
techniques de reperfusion" (figure 5).
On constate également que l’absence de reperfusion augmente avec le temps et avec une prise en charge aux
urgences en comparaison du SMUR. Dans les 3 premières
heures, la thrombolyse est privilégiée dans les SMUR
"comme le recommandent les Guidelines". L’angioplastie
primaire ne représente que 19 % des prises en charge "mais
Fig 6 : Mortalité - Répartition des lieux de décès.
Pas de reperfusion
Thrombolyse
Angioplastie primaire
Thrombolyse + angioplastie
PEC < 3 h
26,09 %
6/23
11,54 %
12/104
10,92 %
18/119
3,60 %
10/278
PEC > 3 h
30,30 %
10/33
17,24 %
5/29
5,21 %
5/96
3,45 %
2/58
Fig 7 : Mortalité en fonction des techniques de reperfusion.
progressivement et en fonction de l’augmentation des délais
de prise en charge, c’est le pourcentage d’angioplasties primaires qui augmente".
Quand on regarde la mortalité à 30 jours en séparant la
prise en charge avant et après 3 h, on constate qu’elle est de
7,8% avant 3h et d’environ 10,2% après 3h. Concernant les
lieux où décèdent les patients, le Dr CAPEL souligne que "la
plupart des patients décèdent à l’hôpital et dans les services de
cardiologie interventionnelle. Quelques patients décèdent en
réanimation polyvalente dans les hôpitaux périphériques. Le
La Revue des SAMU - Médecine d’Urgence - 2007 - 102
page de publicité
pourcentage de décès pendant la prise en charge en SMUR
est comparable à ce qui est habituellement constaté (figure 6)."
On observe également un taux de mortalité beaucoup plus
élevé en l’absence de reperfusion : 26 % pour les patients
pris en charge avant 3 h et 30 % après 3 h. "Dans les 3 premières heures la thrombolyse et l’angioplastie primaire présentent à peu près le même taux de mortalité. Après 3 h, et
conformément à la littérature, l’angioplastie primaire présente une mortalité moindre (5,21 % vs 10,92 %). Le taux de
mortalité est très faible chez les patients ayant bénéficié d’une
thrombolyse puis d’une angioplastie dans les 12 premières
heures, d’environ 3 %, mais ce qui est surprenant c’est qu’il
soit comparable avant ou après 3 h (figure 7)."
CONCLUSION
En conclusion, le Dr Capel souligne que "70 % des patients
sont pris en charge moins de 3 h après le début de la douleur.
En 2004-2005, il y a une association thrombolyse et angioplastie pour 40 % des patients. Avant 3 h, l’angioplastie primaire n’est pas supérieure à la thrombolyse en termes de
mortalité. Mais – conformément à la littérature –
l’angioplastie primaire semble supérieure après 3 h. La mortalité, qui tourne autour de 3,5 % pour la stratégie combinée
avant comme après 3 h, est surprenante et même encourageante, et ses conséquences méritent d’être approfondies et
discutées avec les cardiologues."
RS
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