TRAITEMENTS : ALGORITHME THÉRAPEUTIQUE : AXÈLE

TRAITEMENTS : ALGORITHME THÉRAPEUTIQUE : AXÈLE CHAMPAULT, HÔPITAL HENRI
MONDOR, CRÉTEIL
Traitement des perforations de l’œsophage : Algorithme thérapeutique
Dr Axèle CHAMPAULT
Hôpital Saint-Louis, Université Paris VII
1. INTRODUCTION.
Les perforations de l ’œsophage sont des urgences médico-chirurgicales. Le pronostic vital est directement lié à la rapidité
du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique [1]. Chez des patients sélectionnés, le traitement peut être uniquement
médical [2]. Les techniques endoscopiques sont une alternative à la chirurgie ou peuvent y être associées. Elles sont encore
en évaluation. Le traitement chirurgical reste le traitement de référence [3-5].
2. PRINCIPES DU TRAITEMENT DES PERFORATIONS OESOPHAGIENNES
Les objectifs du traitement des perforations oesophagiennes sont les suivants:
-
Traiter l’infection
Prévenir la poursuite de la contamination
Restaurer la continuité du tube digestif
Apporter un support nutritionnel
2.1. TRAITEMENT MEDICAL
Le traitement médical consiste en une mise à jeun prolongée associée à une antibiothérapie à large spectre et à une
nutrition parentérale. Ce traitement peut être entrepris seul chez des patients sélectionnés et accompagne toujours les
traitements interventionnels. Les patients traités médicalement doivent faire l’objet d ’une surveillance rapprochée, à la
recherche d’un échec de ce traitement (20%), qui conduit alors à un traitement interventionnel.
2.2. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
l s’agit d’un traitement interventionnel non invasif, dont le but principal est de prévenir la poursuite de la contamination
extra-digestive en obstruant par voie endoluminale la perforation. La mise en place de clips ou de prothèse sont les deux
techniques les plus utilisées actuellement [6 -8]. Ce traitement peut être réalisé seul ou associé à un drainage percutané
sous contrôle radiologique ou chirurgical. Les indications, et les résultats de ces techniques sont décrits dans un chapitre
spécifique.
2.3. TRAITEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR
Le traitement chirurgical doit être conservateur le plus souvent possible [2- 3, 8-9]. Les principes du traitement chirurgical
conservateur sont de prévenir la poursuite de la contamination, traiter l ’infection locale et éventuellement mettre en place
une sonde l’alimentation entérale.
Ce traitement comporte donc :
-
le débridement des tissus infectés et nécrotiques
la suture de la perforation
le drainage
le traitement d’un obstacle sous jacent
l’alimentation par jéjunostomie ou par nutrition parentérale
2.3.1. TECHNIQUES CHIRURGICALES
Le choix de la technique chirurgicale va dépendre de la localisation de la perforation, de sa taille, de la viabilité tissulaire,
du délai écoulé depuis la perforation, de la présence d’une lésion œsophagienne sous jacente et de l’état général du
patient.
2.3.1.1. DEBRIDEMENT ET DECORTICATION PLEURALE
Quelques soit la techniques de réparation utilisée, tous les tissus infectés et nécrotiques doivent être débridés. Cela est
indispensable à la cicatrisation de la réparation de la perforation. Ainsi, au niveau thoracique, en cas de pleurésie purulente,
la décortication pleuro pulmonaire est indispensable.
2.3.1.2. SUTURE
Chaque fois que la perforation est identifiée, une suture de la paroi oesophagienne doit être tentée. De part et d’autre de la
plaie, une myotomie longitudinale est réalisé afin d’exposer au mieux les berges muqueuses de la perforation. Un parage
des bords dévitalisés de la plaie est effectué. La suture est réalisée dans le meilleur des cas en deux plans (muqueux et
musculeux). La suture de la muqueuse oesophagienne est primordiale, car c ’est la seule tunique solide de la paroi
oesophagienne. La suture est toujours associée à un drainage de proximité. Le drain doit être positionné à proximité de la
suture mais pas à son contact direct. Elle peut être renforcée par un lambeau. Dans les perforations thoraciques et
abdominales, il est indiqué de faire descendre une sonde nasogastrique sous contrôle digital et de la placer en regard de la
suture.
2.3.1.3. DRAINAGE SIMPLE
En cas de perforation vue tardivement ou d ’absence de visualisation de la perforation, un simple drainage avec ou sans
système d ’irrigation-aspiration, peut être effectué. Il permet de diriger la fistule et de prévenir la poursuite de la
contamination.
2.3.1.4. DRAINAGE EN T
Le drainage en T est une technique de fistulisation dirigée qui s ’applique essentiellement aux perforations de l’œsophage
thoracique. Après visualisation de la perforation, on réalise un débridement de la plaie. Puis on introduit les deux bras d ’un
drain en T de Kehr de gros calibre dans la perforation. La perforation est suturée sur ce drain. Un drainage au contact est
laissé en place. Une opacification digestive est réalisée avant le retrait du drain de Kehr. Le drainage au contact de la
suture est le dernier à être retiré.
2.3.1.5. LAMBEAU DE RENFORCEMENT
Au niveau cervical , il existe deux types de lambeau musculaire de renforcement :
●
●
Le lambeau de sterno-cléido-mastoïdien . Il est le plus facile à réaliser. Le chef sternal est sectionné le plus bas
possible et séparé du faisceau claviculaire sur une longueur suffisante pour pouvoir recouvrir la perforation ou la
suture. Le lambeau est fixé de part et d’autre de la perforation par des points séparés.
Le lambeau musculo-cutané de grand pectoral . Le lambeau est prélevé à la partie inférieure et interne du
grand pectoral. Il est ascensionné au niveau cervical par un tunnel sous cutané. Une rotation du lambeau de 180° est
alors réalisée de façon à fixer la peau du lambeau sur la perforation.
Au niveau thoracique , cinq types de lambeaux sont possibles :
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●
●
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Le lambeau de plèvre pariétale . C’est le lambeau le plus simple à réaliser. Il convient quelque soit le niveau de la
perforation. La plèvre au contact de la perforation est incisée en U en avant de la veine azygos et des vaisseaux
intercostaux à droite et en avant de l’aorte à gauche. Il faut veiller à avoir une bonne longueur et une bonne largeur
de plèvre afin de recouvrir toute la suture oesophagienne. Le lambeau est fixé par des points séparés.
La valve gastrique . Elle est utilisé dans les perforations du tiers inférieur de l’œsophage, principalement dans le
syndrome de Boerhaave. Elle ne peut être réalisé que par thoracotomie gauche ou par laparotomie. Elle nécessite une
phrénotomie radiée, une section du ligament gastro-phrénique et parfois une section de quelques vaisseaux courts. Le
renforcement se fait soit en « patchant » la grosse tubérosité à la musculeuse oesophagienne de part et d’autre de la
suture, soit en réalisant une fundoplicature de 360° autour de l’œsophage.
Le lambeau intercostal . Ce type de lambeau doit être anticipé et préparé avant la mise en place de l’écarteur
intercostal. Il faut désinserer le muscle du périoste sur l’ensemble de sa longueur et prendre soin de ne pas léser le
paquet vasculo-nerveux. Il permettra de recouvrir la suture comme dans le lambeau de plèvre. Le lambeau diaphragmatique . Il n’est utilisable que dans les perforations du tiers inférieur. Il est peu utilisé.
Le lambeau épiploïque . Il ne peut être utilisé que pour les perforations du tiers inférieur traitées par laparotomie
ou thoracotomie gauche. Dans ce cas, nécessite une phrénotomie radiaire large pour pouvoir réaliser un décollement
colo-épiploïque et mobiliser l’épiploon qui sera fixé autour de la perforation.
2.3.1.6. EXCLUSION ŒSOPHAGIENNE
L’exclusion oesophagienne consiste à empêcher toute contamination de la zone de perforation par la salive ou le liquide
digestif. L’interruption de la continuité œsophagienne est réalisée le plus souvent par agrafage temporaire de l’œsophage
cervical et/ou abdominal, mais aussi parfois par la confection d’une œsophagostomie. L’exclusion est utilisée seule ou
associée à d’autres gestes comme la suture ou le simple drainage. Au niveau cervical, la voie d ’abord est une cervicotomie
gauche classique. Le tour de l ’œsophage est réalisé le plus bas possible. Il faut prendre soin de ne pas le dévasculariser sur
une trop grande longueur et de ne pas léser le nerf récurrent gauche. L ’agrafage doit être bas placé car en cas de sténose
séquellaire sur la rangée d’agrafe, la reconstruction sera d’autant plus délicate que la sténose est haute. Au niveau
abdominal, l ’œsophage abdominal est libéré de façon classique. On réalise un agrafage du bas œsophage sans section et
avec préservation des deux nerfs pneumogastriques. Le problème principal que pose cette technique est le caractère
imprévisible du délai de re-perméation de la ligne d’agrafes (de 8j à 1 mois) et le risque de sténose séquellaire.
2.4. TRAITEMENT CHIRURGICAL NON CONSERVATEUR - OESOPHAGECTOMIE
La technique d’œsophagectomie est standard. Elle doit être réalisée au contact de l ’œsophage. Un drainage du médiastin et
de la plèvre y est associé.
2.5. LES VOIES D’ABORD CHIRURGICALES
La voie d’abord dépend essentiellement de la localisation de la perforation, mais aussi de l’extension du sepsis local (abcès
médiastinal, épanchement pleural…).
Au niveau cervical , la voie d’abord est une cervicotomie gauche, mais l ’abord par la droite peut être aussi utilisé dans
les perforations localisées à droite. L ’incision est large afin de pouvoir réaliser un débridement complet des fausses
membranes et un affaissement des logettes au doigt. Le nerf récurrent est repéré. Le repérage de la perforation peut être
facilité par l’insufflation d’air ou de bleu de méthylène par une sonde nasogastrique descendue sous contrôle digital. Les
perforations des deux tiers supérieurs de l’œsophage thoracique sont abordées par une thoracotomie droite (5 ou
6ème espace intercostal). Pour le tiers inférieur, la thoracotomie gauche (7 ou 8ème espace intercostal) est recommandée.
Au niveau abdominal , le choix entre laparotomie médiane et incision bi sous costale dépend du morphotype du patient.
Un abord cœlioscopie peut être envisagée chez un patient stable. La phrénotomie antérieure est systématique afin
d’exposer le bas œsophage et l’extrémité supérieure de la perforation. Il faut respecter les nerfs pneumogastriques et ne
pas ouvrir les plèvres, afin d ’éviter toute contamination pleurale. En cas d’ouverture d ’une plèvre, un drainage pleural
devra être associé. En cas de syndrome de Boerhaave, le choix entre thoracotomie gauche et laparotomie médiane sera
dicté par la localisation préférentielle intra-abdominale ou intra -thoracique de l’extravasation. Cependant, il peut être
nécessaire de réaliser une voie d’abord combinée par laparotomie et thoracotomie en cas d ’extravasation thoracoabdominale concomitante. L’oesophagectomie quand elle est indiquée, peut être réalisée soit par voie transhiatale, soit par
thoracotomie selon la sévérité de la médiastinite, la présence ou non d’une pleurésie purulente ou d’une lésion associées.
2.6. ALGORITHME THERAPEUTIQUE
Schéma 1. TYPES DE TRAITEMENT
Le choix du type de traitement des perforations de l’œsophage découle d ’une contre-indication ou d’un échec d ’un
traitement moins invasif (schéma 1) [1-2, 4, 8, 10].
Ce choix dépend des critères suivants: - terrain - localisation de la perforation - caractère contenu ou non de la
perforation - étiologie de la perforation - présence d ’une pathologie oesophagienne sous jacente - délai écoulé depuis la
perforation [1] - importance du sepsis local et général - sévérité de la perforation.
Schéma 2. Algorithme thérapeutique des perforations de l’œsophage.
2.6.1. TRAITEMENT MEDICAL
Le traitement médical seul peut être tenté dans des conditions strictes et comporte une surveillance rapprochée. [8,11].
Les critères de sélection des patients pour un traitement médical exclusif sont [5, 11]:
- Localisation cervicale ou thoracique de la perforation. Bien que quelques séries aient été rapportées avec succès, le
traitement médical ne s’applique pas aux perforations de localisation intra -abdominale en raison de leur caractère non
contenu et de la péritonite qui leur est systématiquement associée.
- Absence de sepsis franc
- Extravasation minime du produit de contraste à l’opacification digestive, attestant d’une perforation contenue.
- Perforation non tumorale et absence de sténose sous-jacente
- Absence de médiastinite étendue et d’épanchement pleural septique Le délai écoulé depuis la perforation inférieur à 24
heures, n ’est plus un critère restreignant le choix d’un traitement médical. La principale indication du traitement médical est
la perforation oesophagienne instrumentale.
2.6.2. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
Les indications du traitement endoscopique sont traitées dans le chapitre spécifique.
2.6.3. TRAITEMENT CHIRURGICAL
2.6.3.1. PERFORATION DE L’ŒSOPHAGE CERVICAL
Trois possibilités chirurgicales sont à discuter : la suture simple, le drainage simple, et la suture renforcée par un lambeau
musculaire.
En fonction de l’état général du patient et de l’état local, il peut également se discuter d’associer une gastro - ou
jéjunostomie. La meilleure option est l ’association d’une suture et d ’un drainage, sur une sonde nasogastrique tutrice. En
cas de perforation vue tardivement ou absence de visualisation de la perforation, un simple drainage est indiqué. Le
drainage est associé à un système d’irrigation-aspiration en cas d ’abcès important rétro pharyngien, rétro œsophagien ou
médiastinal postérieur. Il peut s ’associer une voie thoracique en cas d’abcès médiastinal postérieur descendant sous le
niveau de la carène.Un renforcement par lambeau musculaire est indiqué en cas de perforation étendue ou de perte de
substance.
2.6.3.2. PERFORATION DE L’ŒSOPHAGE THORACIQUE
Dans tous les cas, une grande attention doit être portée au lavage abondant de la cavité pleurale, à l’évacuation des
collections pleurales et médiastinales, à l’ablation d ’éventuel corps étranger et à la décortication pleurale. Les techniques
chirurgicales à discuter sont : la suture simple, la suture avec renforcement par lambeau, le drainage seul, le drainage en
T, l’exclusion oesophagienne et l’oesophagectomie. La suture simple avec drainage au contact doit être préférée en cas
d’œsophage sain quelque soit le délai écoulé depuis la perforation, si la qualité des tissu autorisent une réparation
satisfaisante. Le renforcement par un lambeau permet de diminuer le risque de désunion. Le drainage simple est proposé
en cas d’absence de mise en évidence de la perforation. Les indications du drainage en T sont actuellement limitées car il
ne donne pas de résultats supérieurs aux deux techniques précédentes comme le prouve une série récente (mortalité
35.5%) [3]. De la même manière, l ’utilisation de l’exclusion oesophagienne reste limitée [8]. Elle est indiquée en cas de
médiastinite sévère, de lésion perforée non résécable, de très forte altération de l’état général du patient, ou de fistule
persistante compliquant une suture directe. Le traitement endoscopique doit probablement être discuté dans ces indications
afin de proposer un traitement moins lourd au patient.
Les indications de l’oesophagectomie sont [5] :
1. une perforation sur un œsophage pathologique (lésion obstructive, achalasie, …) [7, 12] ;
2. une perforation sur nécrose œsophagienne (caustique, ischémique) ;
3. un échec du traitement chirurgical conservateur [10]. L’indication d’oesophagectomie se discute aussi en fonction de
l’état général du patient. En cas de perforation tumorale, le traitement endoscopique, si il est possible, doit être privilégié
[7]. Un rétablissement de la continuité digestive peut être envisagé dans le même temps ou à distance selon les conditions
locales et l’état du patient [10].
2.6.3.3. PERFORATION DE L’ŒSOPHAGE ABDOMINAL.
Il y a peu de possibilités chirurgicales. Une suture avec un renforcement le plus souvent par valve gastrique est
recommandée après avoir réaliser une toilette péritonéale. Ce traitement s ’accompagnera d’un drainage multiple au contact
(abdominal et/ou thoracique).
CONCLUSION
Les perforations de l ’œsophage sont des urgences thérapeutiques engageant le pronostic vital. Leur diagnostic doit être fait
le plus précocement possible. Il existe de nombreuses possibilités thérapeutiques allant d’un simple traitement médical au
traitement chirurgical non conservateur. Chaque traitement doit être discuté au cas par cas.
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