perforation traumatique - Chirurgie
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PERFORATION TRAUMATIQUE 3. PERFORATION TRAUMATIQUE 3.1. Perforation traumatique du duodénum Les traumatismes du duodénum sont dominés par la difficulté de leur diagnostic et la gravité du retard thérapeutique : 50% de mortalité après la 24ème heure (23). La recherche de lésions associées du pancréas, de l'ampoule de Vater, et des voies biliaires est systématique Diagnostic d'une lésion duodénale Une laparotomie est indiquée en urgence : ● Traumatisme ouvert par arme à feu ou arme blanche ● Traumatisme fermé, malade instable L'exploration de la face antérieure du Pancréas est systématique : ● Décollement colo-épiploïque En présence d'un hématome péri pancréatique ou intra mural du duodénum, d'un emphysème rétro péritonéal, d'une " tache verdâtre " sur le péritoine postérieur (fuite biliaire), il faut explorer la région duodéno-pancréatique dans son intégralité : ● Libération de l'angle de Treitz ● Décollement rétro duodéno-pancréatique ● Abaissement de la racine du méso-colon transverse Il n'y a pas d'indication à la laparotomie en urgence : Tout traumatisme de l'abdomen est suspect d'une lésion du bloc duodéno-pancréatique, d'autant plus qu'il est violent, qu'il est épigastrique ou péri -ombilical, et antéro-postérieur : le bloc duodéno-pancréatique faisant billot sur le rachis. L'examen clinique recherche des signes d'irritation péritonéale, de pneumopéritoine. Il n'y a pas d'indication à l'ASP. L'échographie abdominale recherche un épanchement intra-péritonéale. L'examen essentiel est la tomodensitométrie abdominale avec injection vasculaire et opacification digestive haute. Elle recherchera une fuite intra ou rétro -péritonéale de produit de contraste, une fracture du pancréas. Une image dite en " ressort à boudin " sur le cadre duodénal témoigne d'une hématome intra mural du duodénum (24). Si à l'issue de ce bilan, un doute persiste sur une lésion d'organe creux, la Ponction -Lavage-Peritonéale (PLP) avec recherche d'entérobactéries et dosage de l'amylase, des phosphatases alcalines et de la bilirubine a une sensibilité de 85 à 90% et une spécificité de 90 à 100% (25). Classification des lésions duodénales (26) ● Rupture complète de la paroi ❍ Plaie ponctiforme (< 1 cm) ❍ Déchirure à bords nets ❍ Déchirure > hémicirconférence laissant un pont interne ❍ Déchirure avec perte de substance ❍ Rupture totale ● Rupture incomplète (respect de la muqueuse ± musculeuse) ● Hématome intra-mural Recherche de lésions associées ● Pancréas (cf. supra) ● Désinsertion papillaire ou plaie biliaire ❍ Une cholangiographie per opératoire est systématique. ❍ L'examen macroscopique de la papille peut être facilité par un fil guide introduit dans le canal cystique et descendu jusqu'au duodénum. Réparation duodénale Le traitement conservateur sera toujours privilégié à l'exérèse. ● Un hématome intra mural sera évacué par ouverture séreuse et expression douce au doigt. ● Une suture sera proposée en cas de rupture incomplète, de plaie ponctiforme ou linéaire, de déchirures limitées. Après avivement des berges une suture par des points séparés de monofilament résorbable 4/0 sera pratiquée. La suture pourra être renforcée par divers procédés (épiplooplastie, patch séreux par une anse grêle). Une mobilisation large du bloc duodéno-pancréatique permet de réaliser la suture sans tension. Elle pourra être protégée par dérivation et exclusion (gastrojéjunostomie + fermeture duodénale résorbable + drainage biliaire externe ou jéjunostomie latérale). Pour notre part, nous privilégions la mise en place d'une sonde de nutrition entérale placée en per opératoire dans le jéjunum, et d'une SNG en aspiration douce placée dans le duodénum pour soulager la suture. ● La résection totale (Duodéno-Pancréatectomie-Céphalique) est indiquées dans les lésions complexes, multiples et hémorragiques. Sa mortalité dans ces conditions est d'environ 30% ● Les résections partielles sont proposées dans les lésions de D1 (antrectomie, gastro-entéroanastomose, vagotomie tronculaire), dans les lésions de D3-D4 (résection après décroissement du duodénum jéjunum, anastomose duodénojéjunale sur la 2ème anse grêle). ● Réinsertion papillaire Après repérage et cathétérisme des canaux biliaire, pancréatique et de Santorini, réimplantation dans D2 ou sur une anse en Y. De nombreux procédés sont proposés (26). Drainage Systématique, le drainage abdominal aura pour objet de drainer une éventuelle fistule duodénale. Pour notre part, nous laissons systématiquement un drainage biliaire, qui permettra de réaliser une opacification biliaire et duodénale en cas de complication. Apport Nutritionnel La qualité de la nutrition entérale chez ces malades graves souvent polytraumatisés est essentielle et doit toujours être envisagée en per opératoire. Nous privilégions l'utilisation d'une sonde de nutrition entérale dans le jéjunum. En cas d'impossibilité, il faut recourir à la jéjunostomie d'alimentation. 3.2. Perforation traumatique de l'estomac Les perforations de l'estomac sont dominées par les plaies pénétrantes, par arme blanche ou arme à feux. La qualité de la paroi gastrique permet d'envisager la réparation par une suture de première intention. La principale difficulté est de méconnaître une plaie de la face postérieure de l'estomac, et/ou du pancréas. Cela impose de réaliser un décollement colo épiploïque systématique, exposant la face postérieure de l'estomac et la face antérieure du pancréas dans le bilan lésionnel. ● ● ● ● ● Introduction Perforation d'ulcère duodénal Perforation tumorale Perforation iatrogènes Références AFC Siège social : 122, rue de Rennes 75006 Paris tél : +33 (0) 1 45 44 96 77
