La tuberculose

Dr David Boutoille
Maladies Infectieuses et Tropicales
CHU de Nantes
1
Plan
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Histoire naturelle de la maladie
4. Diagnostic
5. Prévention
6. Traitement
2
1- Définition
 Infection due aux bactéries du complexe Mycobacterium
tuberculosis :
- M. tuberculosis : de loin la plus fréquente
- M. bovis : fréquente autrefois par ingestion de produits
laitiers non pasteurisés
- M. africanum
3
Historique
 Maladie aussi vieille que l’humanité.
 1 décès sur 7 au 19ème siècle (1 sur 4 dans les villes).
 Découverte du bacille tuberculeux par Robert Koch en
1882.
4
Le bacille de Koch
5
2- Epidémiologie
6
Tuberculose dans le monde
Taux pour 100 000 habitants:
♦ Plus de 300 cas
♦ 100 à 300 cas
♦ 50 à 99 cas
♦ 25 à 49 cas
♦ 10 à 24 cas
♦ 0 à 9 cas
9,2 millions de nouveaux cas par an.
2 million de décès par an.
2ème cause de décès par maladie infectieuse.
7
En France…
8
Incidence annuelle de 8,9/100 000.
9
10
50 % des cas surviennent chez des personnes nés en France,
50 % chez des personnes d’origine étrangère.
11
Chez les personnes nées en France, l’incidence augmente avec l’âge.
12
Chez les personnes issues de l’immigration, il s’agit d’une maladie du
sujet jeune : rôle de la précarité…
13
Mortalité : 10 à 15 % des cas en France.
14
Personnes à risque élevé
 Personnes nées dans une zone d’endémie.
 Personnes vivant en situation de précarité.
 Résidents de certaines collectivités (maisons d’arrêt,
foyers).
porteuses d’une immunodépression
cellulaire (VIH, anti-TNFα, corticoïdes…).
 Personnes âgées.
 Personnes
15
3- Histoire naturelle de la
maladie
16
Transmission
Aérienne : à l’occasion de toux,
éternuement, voire parole.
Survie
de
la
bactérie
dans
l’environnement du malade sous
forme de particule désséchées, aisément
remises en suspension.
Inhalation par le sujet-contact.
Seules les formes respiratoires
sont contagieuses (pulmonaires,
laryngées).
17
Pathogénie
Progression du bacille
alvéoles pulmonaires.
jusqu’aux
Puis :
- Soit élimination : 90 % des cas.
- Soit persistance dans l’organisme mais
contrôle par l’immunité = tuberculoseinfection (tuberculose latente).
Soit évolution vers la tuberculosemaladie : 5 % dans les deux ans qui
suivent, et 5 % le reste de la vie.
18
Primo-infection
 Le
plus souvent asymptomatique : découverte
habituellement lors de l’enquête autour d’un cas, et
affirmée dans ce cas par le virage de l’IDR ou du testinterferon.
 Rarement, signes cliniques :
 Fièvre modérée
 Altération minime de l’état général
 Encore plus rarement : érythème noueux, pleurésie sérofibrineuse, kérato-conjonctivite phlycténulaire
19
Délai entre primo-infection et
tuberculose-maladie
 Entre un contage et l’évolution éventuelle vers une
tuberculose-maladie : au moins 3 mois.
 d’où le délai entre les deux consultations lors d’une
enquête autour d’un cas.
 Pas de contagiosité pendant cette phase.
20
Tout contact avec un tuberculeux
contagieux n’entraîne pas forcément
de contamination…
 Dépend de :
Quantité de bacilles rejetés dans l’air par le malade
(toux, anomalies radiologiques..)
Fréquence des contacts
Etroitesse des contacts
21
Toute inhalation de bacilles
n’entraîne pas une tuberculosemaladie…
 Dépend de la capacité des défenses immunitaires du sujet-
contact à circonscrire la maladie.
 90 % des personnes exposées ne font jamais la maladie.
22
Au stade de tuberculose latente
(tuberculose-infection)
 Pas de symptômes…
 Examens bactériologiques inutiles.
 Aucun risque de contagion.
 Dépistage par les tests indirects (IDR, test-interféron).
23
La tuberculose-maladie
24
Diffusion dans l’organisme
 Le bacille de Koch peut ensuite diffuser dans l’organisme et
toucher n’importe quel organe (os, cerveau, ganglions…).
 Mais la forme pulmonaire est la plus fréquente : 70 % des cas.
25
Symptômes généraux
 Parfois discrets.
 Altération état général : amaigrissement, asthénie,
anorexie.
 Fièvre plus ou moins élevée inconstante.
 Sueurs nocturnes.
26
Symptômes pulmonaires
 Signes d’intensité variable, parfois très discrets.
 Toux prolongée (> 3 sem), résistante aux antibiotiques
habituellement utilisés en pathologie respiratoire.
 Expectoration plus ou moins sale.
 Hémoptysies parfois.
 Dyspnée parfois.
 Douleurs thoraciques parfois.
27
Evolution en l’absence de traitement
d’une tuberculose-maladie
 50 % de mortalité dans les cinq ans.
 25 % de formes chroniques (qui restent contagieuses
pour les formes respiratoires).
 25 % de guérisons spontanées.
28
4- Diagnostic
29
Diagnostic de la tuberculosemaladie
30
Signes radiologiques : peuvent
être évocateurs
Caverne
Mais pas toujours aussi
évocateurs…
31
Localisation évocatrice : les
sommets pulmonaires.
32
Confirmation diagnostique
= bactériologique
 Mise en évidence de la bactérie au niveau du foyer
infectieux.
 Pour les formes respiratoires :
 Crachats
 Tubages gastriques
 Prélèvements sous fibroscopie
33
Crachats
 3 jours de suite, en privilégiant les crachats matinaux
(avant le drainage physiologique des bronches).
 Masque FFP2 pour le soignant.
 S’assurer qu’il s’agit de crachats et non de salive.
 Faire réaliser par le kiné si difficultés pour cracher.
34
Tubages gastriques
 3 jours de suite.
 Masque FFP2 pour le soignant.
 Le matin, à jeûn, avant le lever (pour éviter la vidange
gastrique).
 Les bacilles sont acido-résistants : ils s’accumulent dans
l’estomac la nuit et résistent à l’acidité gastrique.
 Pour les patients qui ne crachent pas.
35
Analyse bactériologique
 Examen direct au microscope :
 si positif = nombreux bacilles = patient très
contagieux (bacillifère).
 Culture pendant six semaines (les bacilles de Koch
mettent entre 7 et 21 jours en moyenne à pousser,
maximum 40 jours).
36
Diagnostic de la primo-infection
ou de l’infection latente
(tuberculose-infection)
37
 A ce stade, il n’y a pas de lésions.
 Il n’y a donc pas de diagnostic bactériologique.
 Diagnostic indirect :
 IDR
 Tests interferon
38
Intradermo-réaction (IDR)
 Principe : injection intradermique de tuberculine.
 Teste la réaction d’hypersensibilité retardée à cet antigène.
 Si positif : contage tuberculeux
 Ou vaccination : car croise avec le BCG !!!
39
IDR : principe
Injection 0,1 ML
face externe avantbras, biseau vers le
haut.
Obtenir un aspect
en peau d’orange.
40
Lecture de l’induration transversale
(et pas seulement de l’érythème)
à 72 h.
41
Interprétation de l’IDR
 Sujet non vacciné : IDR ≥ 10 mm = soit tuberculose
latente, soit tuberculose-maladie.
 Sujet vacciné depuis moins de 10 ans : ininterprétable.
 Sujet vacciné depuis plus de 10 ans : dans 90 % des cas,
IDR ≥ 10 mm = soit tuberculose latente, soit tuberculosemaladie.
 Virage tuberculinique (primo-infection) = augmentation
du diamètre d’au moins 10 mm entre deux tests.
42
Interprétation de l’IDR
 En pratique, l’interprétation est donc difficile.
 Seule situation cadrée : la découverte d’un virage de l’IDR
lors d’une enquête autour d’un cas.
43
Tests interféron
(ELISpot*, Quantiferon*)
 Principe : cette fois, on teste la réponse des lymphocytes T
de l’individu à des antigènes spécifiques de M. tuberculosis.
 Si les lymphocytes T du patient ont déjà été en contact avec
le bacille tuberculeux, ils produisent de grandes quantités
d’interferon.
 Ne croisent pas avec le BCG.
44
Tests interféron
(ELISpot*, Quantiferon*)
 Réalisés sur un prélèvement sanguin.
 Pas de possibilité de dater le contage sauf si précédent
examen négatif connu.
 Ne différencient pas la tuberculose-maladie de la
tuberculose latente.
45
5- Prévention
46
Vaccination : BCG
 Efficacité :
80 % pour les formes disséminées et les formes
méningées de l’enfant.
50 % pour les formes pulmonaires de l’adulte.
L’efficacité baisse avec le temps.
47
BCG : cadre réglementaire
(2007)
 Obligation vaccinale pour les enfants suspendue en 2007.
 Reste fortement recommandé pour :
 Enfants nés en zone de forte endémie.
 Enfant dont l’un des parents est originaire d’un de ces
pays.
 Enfants devant séjourner au moins 1 mois dans un de ces
pays.
 Enfants résidant en Ile-de-France ou Guyane.
 Milieu socio-économique précaire
48
BCG : cadre réglementaire
(2007)
 Reste obligatoire pour les personnels de santé.
49
En pratique…
 Possible dès le premier mois de vie.
 Difficile chez le petit enfant : nécessite une injection
intradermique de BCG.
 Nécessite un médecin entrainé, pour éviter au maximum
les BCG-ite localisées.
 Suppuration locale discrète et transitoire fréquente.
 Anormalement importante et prolongée dans 1 cas sur
1000 (guérit sous traitement local ou systémique de
rifampicine).
50
Prévention en milieu de soin
51
Prévention de la transmission aérienne
Isolement respiratoire : Comment?
 Chambre seule ; limiter les sorties (et avec masque)
 Porte fermée ; ± pression négative (quand le service est équipé…)
 Ventilation :
 évacuation de l’air vers l’extérieur sans re-circulation
 6 renouvellements horaires minimum
 Visites réduites
 Port d’un masque de protection (visiteurs et soignants) FFP1
 Pas de manœuvres induisant la toux
 Aérosols, kinésithérapie, expectoration induite, fibroscopie
52
Place des masques dans la prévention de
la tuberculose

LE PORT DE MASQUE = un élément parmi les
mesures d’isolement respiratoire

Deux indications du masque
 Port par le personnel et les visiteurs : protection
individuelle visant à réduire l’inhalation d’aérosols
vecteurs de BK
 Port par le patient : protection de l’environnement des
gouttelettes émises par le patient (lors de déplacement en
dehors de la chambre)
53
Les masques « chirurgicaux » :
objectif
Barrière : piège les
gouttelettes émises lors de
l’expiration par le
soignant
 Porté par le patient
 Protection du personnel, des
autres patients
54
Les masques de protection
respiratoire (FFP) : objectif
Limiter l’inhalation
d’aérosols de particules et
gouttelettes en suspension
dans l’air
 Protection du
soignant ou du visiteur
Au moins FFP1,
FFP2 pour les gestes à risque
(tubages, aspirations,…)
55
Durée de l’isolement
 Dès qu’il y a suspicion.
 Si cas confirmé : au moins 2 à 3 semaines, sous réserve
d’une nette amélioration sous traitement (disparition de la
toux et de la fièvre).
 Contrôle BK avant levée isolement si évolution non
favorable.
 Levée de l’isolement si examens directs négatifs, en
l’absence de contexte clinique et d’images radiologiques
fortement évocateurs (cavernes…).
56
Dépistage autour d’un cas
 Déclaration obligatoire ARS (Agence Régionale de
Santé).
 Se coordonne avec le CLAT (Centre de Lutte Anti-
Tuberculeuse), qui assure les investigations.
 Définissent les cas-contacts.
 Assurent le dépistage d’éventuelle tuberculose-maladie
parmi les contacts : clinique, RP, IDR ou test interféron.
 2 consultations à 3 mois d’intervalle.
57
En pratique : déclaration
obligatoire
 Se fait auprès d’un médecin de l’ARS, soit par téléphone,
soit par un formulaire de déclaration (téléchargeable sur
internet).
58
Traitement des cas-contacts
 Pas systématique.
 Traitement préventif si :
 Enfants et adolescents < 15 ans.
 Immunodéprimés.
 adultes avec IDR ≥ 15 mm ou test-interféron positif.
 Dans l’entourage d’un patient bacillifère.
59
6- Traitement
60
Traitement curatif
 6 à 9 mois dans les formes pulmonaires.
 Association :
 Isoniazide + Rifampicine + ethambutol + pyrazinamide 2
mois
 Puis isoniazide + rifampicine 4 à 7 mois.
 Suivi rapproché car :
 Problèmes d’observance
 Problèmes
de tolérance : hépatiques (isoniazide,
rifampicine, pirazinamide), visuels (ethambutol)
61
Traitement préventif
 Soit isoniazide 6 mois.
 Soit isoniazide + rifampicine 3 mois.
62
Merci de votre attention…
63