CAS CLINIQUE N°2: M. L Présentation du 11mars 2013 DESPEAUX Anne-Laure Motif d’Hospitalisation Pneumopathie résistante aux antibiotiques, avec apparition de crachat hémoptoiques Antécédents • • • • Pontage cardiaque en 1996 suite a un IDM Hypothyroïdie substituée Tabagisme ancien sevré depuis 40ans ACFA(sous aspirine seul) Traitement habituel • • • • LEVOTHYROX 25 ug, cpr (1 le matin) ROSUVASTATINE - CRESTOR® 5 mg (1cp le soir) BISOPROLOL (CARDENSIEL®) 1.25 mg (1 le matin) AC. ACETYLSALICYLIQUE - KARDEGIC® 75 mg (1sachet le midi) Mode de vie • vit avec son épouse • sans aides à domicile. • un fils avec petits enfants Histoire de la maladie • Sd grippal depuis lundi 11fevrier avec toux grasse> MT lui prescrit de l’amoxicilline (1gx3/j) • Le vendredi 15: amélioration de la toux mais apparition de crachats hemoptoiques> Sos médecin>cs aux urgences si pas d'amélioration. • Cs aux urgences le dimanche 17: patient apyrétique avec dyspnée et toux d'encombrement++ Bio: leuco a 6300, CRP 81. tropo neg; Antigénurie légionelle négative • > Antibiothérapie élargie en augmentin+rovamycine Radio pulmonaire Examen clinique d’entrée • Cardio: Bdc irréguliers, souffle systolique au foyer aortique de RAC Pouls periph+ Mollets souples et indolores. Pas de signes d'IC • Pulmonaire: Ronchis diffus, prédominant à droite Toux d'encombrement bronchique avec crachats hémoptoiques • Abdo: Abdo ballonné. Souple et indolore. BHA+ • Reste de l’examen clinique sans particularités Evolution 1: Infection • NFS: Hb: 13.2g/dL; Hte 38.9%; VGM 104; Leuco 11600 (dont 72.5 % de neutrophiles, monocytes 16.9%) Pq163000 • IONO: SODIUM 132; POTASSIUM 5,1 ; CHLORE 96 ; Réserve Alcalin(CO2) 26; PROTIDES 65 g/l • Créatinine 66µmol/l; Urée 4,32 mmol/l • Calcium corrige 2,25mmol/l • ALBUMINE 29 g/l • • • • CRP :82 Bilan hépatique normal ; TSH 4.89 PCT: 0,1ng/ml Vitamine D2/D3 : 8,7ng/ml TDM pulmonaire • Conclusion radio: Foyer de condensation apical droit, et lésions du parenchyme G associées • Donc suspicion de TB en raison de sa localisation et de la résistance au traitement Point sur la TB BK • 1er contact: alvéolaire Réaction immunitaire aspécifique: macrophages alvéolaires, formation d’un granulome(empêche le dvpt mais pas la dissémination) 2-10smnes Réaction immunitaire spécifique: lymphocyte, dissémination gg satellite 90% Contrôle: 10% TB maladie TB latente(PIT) TB thoracique:76% TB pulmonaire commune; pleurale, miliaire, médiastinale, péricardite TB Si dissémination lymphatique: TB ganglionnaire cervicale, abdo… Si dissémination hématogène: méningoencéphalite, mal de pott, TB rénale, surrénalienne, génitale… Stratégie diagnostique Suspicion de tuberculose Latente Maladie Radio de thorax IDR Pop les + à risque Enquête autour d’un cas Traiter pour éviter la maladie Fibro bronchique (si neg mas forte suspicion clinique) Microbiologie BK crachats ou tubagesx3/j Interprétation IDR • 0-4 mm: IDR négative= Infection Tb peu probable. • 5-9 mm: IDR positive=Vaccination ou ITL mais non en faveur d’une infection récente. • 10-14 mm :IDR positive=ITL non datée • ≥15 mm: IDR positive= ITL récente. • Rq: faux négatifs IDR: Le quantiferon(HAS dec2006) • - pour réaliser l’enquête autour d’un cas (d’une infection latente), uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans) ; • - lors de leur embauche, pour les professionnels de santé, et pour ceux travaillant dans un service à risque • - pour aider au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose-maladie • - avant la mise en route d’un traitement par anti-TNFα, Seules ces 4 indications, sont retenues, l’utilisation élargie étant encore soumise a trop de question non résolue Résultats des examens du patient • Leuco 12000, CRP 80 • PCT négative • IDR négatif PCT: Faux négatifs Dans les 3 – 4h précédant la sécrétion sérique de PCT (répéter le dosage à 12-24h) • Infections localisées (abcès des parties molles, médiastinites, appendicite aiguë non compliquée) • Manque de sensibilité dans les pneumonies communautaires et pyélonéphrites aiguës : PCT (seuil 0,5 ng/ml) : Sn 61% , Sp 92% • Infections à bactéries intracellulaires (pneumopathies atypiques, tuberculose, brucellose, maladie de Lyme) • Antibiothérapie efficace Suite des examens • BK tubages: direct négatif x2 >On élimine donc de façon définitive le diagnostic de TB , et arrêt de l’isolement Evolution patient • Favorable sur le plan pulmonaire sous Rocéphine +Rovamycine • ECBC fait après quelques jours de traitement: quelques rares BGN, C.albicans • De plus apparition d’une perturbation du iono… Evolution natrémie et kaliémie natrémie kaliémie 6 5 Axis Title 130 125 120 Perf Nacl 4 3 2 1 19Feb kaliemie 5.1 21Feb 5.4 22Feb 4.6 23Feb 4.3 25-Feb 24-Feb 23-Feb 22-Feb 21-Feb 20-Feb 25-Feb 24-Feb 23-Feb 22-Feb 21-Feb 20-Feb 19- 21- 22- 23- 25Feb Feb Feb Feb Feb natremie 132 125 123 124 134 19-Feb 0 115 19-Feb Axis Title 135 Kayexalate 25Feb 4.8 Test au synacthene • T0: 33 ug/dl • T30: 43 • T60: 48 • Conclusion: pas d’insuffisance surrenale car cortisol toujours au dessus de la norme, mais réponse au synacthene incomplete… • >Pas de ttt CONCLUSION: ???