Neutropénie

Évolution et complexité
La neutropénie chez les personnes âgées
atteintes de cancer
Sonia Joannette
Infirmière clinicienne
Coresponsable de l’équipe suprarégionale en cancer du sein
Nathalie Moreau
Adjointe à la chef clinico-administrative Programme de lutte contre le cancer
Coresponsable de l’équipe suprarégionale en cancer hématologique
23 avril 2010
Objectifs
Contextualiser la neutropénie en
oncogériatrie
Explorer les guides de pratique clinique
interdisciplinaire pour la gestion de la
neutropénie
Présenter l’étude rétrospective sur la
neutropénie en oncogériatrie au CICM
Discuter des résultats de cette étude
Réfléchir sur l’application des guides de
pratique clinique et les soins infirmiers
1/53
Plan de la présentation
Module 1 : Neutropénie
Module 2 : Gestion de la neutropénie
Module 3 : Normes canadiennes et internationales
Module 4 : Projet de recherche au CICM
2/53
Module 1 : Neutropénie
3/53
Neutropénie
• Les complications de la neutropénie, incluant la
neutropénie fébrile (NF), sont les effets secondaires de la
chimiothérapie ayant le plus grand potentiel de menacer la
vie des patients atteints de cancer.
• La chimiothérapie myélosuppressive est la cause la plus
fréquente de la neutropénie.
• La neutropénie est le principal effet toxique limitant la
dose de chimiothérapie1,2.
• La neutropénie causée par la chimiothérapie (NCC) et la
NF ont d’importantes répercussions sur les résultats
cliniques, la qualité de vie et les aspects économiques3,4.
1.
2.
3.
4.
Kwak LW et al. J Clin Oncol 1990.
Budman DR. Semin Oncol 2004.
Fortner BV et al. BMC Nurs 2005.
Fortner BV et al. BMC Cancer 2004.
4/53
Les répercussions de la neutropénie causée par la
chimiothérapie et de ses complications
Résultats cliniques
Qualité de vie
Économiques
• Réductions de dose1,2
• Risque de retard dans
l’administration du cycle
de chimiothérapie1,2
• Complications
neutropéniques dans les
cycles subséquents3
• Besoin d’antibiotiques
i.v.3
• Infection
• Décès lié au traitement4
• Hospitalisation5
• Isolement social6
• Interférence avec les activités
quotidiennes (travail, famille)6
• Émotions négatives6
• Coûts
d’hospitalisation4,5,7
• Coûts des soins
additionnels6
• Dépenses pour le patient6
1. Kwak LW et al. J Clin Oncol 1990.
3. Bow EJ. J Antimicrob Chemother 1998.
5. Fortner BV et al. BMC Nurs 2005.
7. Caggiano V et al. Cancer 2005.
2. Budner DR. Semin Oncol 2004.
4. Kuderer NM et al. Cancer 2006.
6. Fortner BV et al. BMC Cancer 2004.
5/53
Échelle de toxicité CTCAE
Symptômes
Grade 0
Grade 1
Neutrophiles
Normaux
≥1.5 x 10 /L
Interprétation
Grade 0
Grade 1
Neutropénie
Normale
Légère
9
Grade 2
Grade 3
Grade 4
9
<0.5 x 10 /L
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Modérée
Grave
Menaçante
pour la vie
9
<1.5-1.0 x 10 /L
http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc_v30.html
<1.0-0.5 x 10 /L
http://www.geoq.com/
9
6/53
Fréquence de la neutropénie et mortalité associée
% mortalité patients hospitalisés
15
14 %
• La fréquence de la
neutropénie ainsi que les
taux de mortalité associés
varient selon le type de
maladie1−3.
12
9
9%
8%
6
3
0
Tumeurs solides
(n=22,142)
Source : D’après Kuderer NM et al. Cancer 2006
1. Wolff D et al. J Support Oncol 2005.
2. Caggiano V et al. Cancer 2005.
3. Kuderer NM et al. Cancer 2006.
Lymphome
(n=8,871)
Leucémie
(n=8,703)
• La fréquence de la
neutropénie grave varie de
21 % à 52 % chez les
patients atteints des
principaux types de
cancer1.
• Dans une étude, le taux de
mortalité pour les patients
hospitalisés en raison
d’une NF était de 9,5 % 3.
7/53
Les causes de la neutropénie chez les patients
atteints de cancer
Relatives à la maladie1−3
Relatives au traitement2,3
•
•
•
•
• Chimiothérapie
• Radiothérapie, particulièrement ciblée sur les
tissus permettant la formation des os ou
l’irradiation corporelle totale.
Cancers hématologiques primaires.
Autres maladies myéloprolifératives.
Métastases dans la moelle osseuse.
Neutropénie chronique préexistante.
La principale cause de neutropénie chez les patients atteints de cancer est la
chimiothérapie myélosuppressive.
1. Sievers et al. www.neutropenia.ca, consulté en août 2006.
2. Daniel et al. Semin Oncol 2006.
3. MacManus et al. Blood 2006.
8/53
Le risque le plus élevé d’infection est durant la
période du nadir
4
La réduction de la NAN et la durée du nadir dépendent de
la thérapie, de la dose et de la voie d’administration.
NAN (109/L)
3
La durée de la période de
récupération dépend également du
schéma utilisé et de l’état du patient.
2
1
0
7 à 14 jours post chimiothérapie*
*En moyenne, 3 semaines après la radiothérapie, selon le cas.
D’après : Crawford J et al. N Engl J Med 1991; 325:164-170.
9/53
Probabilité prévue de NF (%) (temp. ≥
38,2 °C et NAN < 0,5 x 109/L)
Le risque de neutropénie fébrile augmente avec la
durée de la neutropénie grave
100
80
60
40
Neutropénie grave = NAN < 0,5 x 109/L
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jours de neutropénie grave
NAN = numération absolue des neutrophiles
NF = neutropénie fébrile
D’après: Blackwell et al. Marcel Dekker 1994; Crawford et al. N Engl J Med 1991.
10/53
La neutropénie causée par la chimiothérapie est le
principal facteur justifiant les réductions de dose et
les reports d’administration du traitement
Facteur justifiant
les réductions de dose
Cancer du sein de stade précoce1
(n = 436)
Lymphome non hodgkinien2
(n = 235)
47 %
53 %
41 %
42 %
58 %
44 %
59 %
Neutropénie
1. Link BK, et al. Cancer 2001.
2. Picozzi VJ et al. Oncology 2001.
Facteur justifiant le
report du traitement
56 %
Autres facteurs
11/53
Module 2 :
Gestion de la neutropénie
12/53
2. Gestion de la neutropénie
1.
2.
Évaluation des facteurs de risque
Prévention des infections
A.
B.
3.
4.
Application adéquate des normes canadiennes et
internationales
Utilisation judicieuse
A.
B.
C.
5.
Enseignement des autosoins
Guides d’information à l’intention des patients
Facteurs de stimulation de la croissance hématopoïétique
Antibiotiques
Protocole préétabli lors d’épisode
de neutropénie
Suivi
13/53
Facteurs de risque pour le développement de la
neutropénie 1. Évaluation des facteurs de risque
Facteurs liés au
traitement
• Schéma de
chimiothérapie utilisé.
• Schéma de radiothérapie
utilisé.
• Schéma multimodal.
• Exposition préalable à la
chimio ou à la
radiothérapie.
Facteurs inhérents au
patient -prétraitement
• Âge ≥ 65 ans.
• Sexe féminin.
• Mauvais indice fonctionnel.
• Surface corporelle >2 m2.
• Lymphocytes < 0,7 x 109/L.
• Atteinte de la moelle
osseuse.
• Albumine sérique < 35 g/L.
• LDH (LDH > N).
• Présence de comorbidités.
• Hb prétraitement <120 g/L.
• NAN au 1er cycle ≤ 0,5 x
109/L.
Facteurs inhérents au
patient -posttraitement
• Épisode préalable de
neutropénie.
• Neutropénie prolongée.
• Âge plus avancé.
• Stade du traitement.
• Durée de l’hospitalisation.
• Utilisation d’agents
antimicrobiens.
NAN = numération absolue des neutrophiles.
LDH = lactate déshydrogénase.
Lyman GH et al. Oncologist 2005.
14/53
Cancer du sein – facteurs présents durant le 1er
cycle et prédisant des épisodes neutropéniques.
10
p=0,0011
Risque relatif*
9,5
p=0,0001
5
4,4
p=0,0074
1,8
0
Chute de la NAN
premier cycle
Chute de l’HB durant le
nadir
Radiothérapie +
chimiothérapie
*Risque relatif estimé selon le ratio du risque ajusté dans un modèle de régression logistique.
NAN = numération absolue des neutrophiles
Hb = hémoglobine.
Silber JH et al. J Clin Oncol 1998.
15/53
L’âge du patient est un facteur de risque important
pour le développement de complications
neutropéniques
• Chez les patients atteints d’un lymphome non hodgkinien.
• Les patients âgés de 65 ans et plus ont deux fois plus de risque
de développer une neutropénie fébrile.
• 62 % des cas de neutropénie fébrile ont été signalés chez des
patients de 65 ans et plus.
• 62 % de tous les cas de neutropénie fébrile chez les aînés
surviennent durant le premier cycle de chimiothérapie.
Lyman GH et al. Leuk Lymphoma 2003.
16/53
2. Prévention des infections
A. Enseignement des autosoins
B. Guides d’information à l’intention des patients
17/53
2. Prévention des infections
A. Enseignement des autosoins
Hygiène corporelle
Port de gants (litière, jardinage, etc.)
Hygiène buccale
Alimentation : produits frais, riches en protéines
Éviter les contacts avec des personnes atteintes
de maladie contagieuse
Éviter les foules (7-14 jours post-traitements)
18/53
2. Prévention des infections
B.
Guides d’information à l’intention des patients
19/53
2. Prévention des infections
B.
Guides d’information à l’intention des patients
20/53
2. Prévention des infections
B.
Guides d’information à l’intention des patients
21/53
Signes cliniques d’infection chez les patients
neutropéniques
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fièvre
Augmentation de la température de la
peau
Fatigue
Mal de tête
Courbatures
Confusion, étourdissements, faiblesse
Sensation d’avoir chaud ou froid
Frissons, sueurs
Mal de gorge
Toux ou essoufflement
•
•
•
•
•
•
•
•
Nez bouché
Sensation de brûlure en urinant
Rougeur, gonflement ou chaleur autour
d’une blessure
Difficulté à avaler
Sensibilité au niveau des sinus
Douleur abdominale
Diarrhée
Inconfort rectal lors de la défécation
NCCN. Fever and neutropenia. Treatment guidelines for patients with cancer, 2006.
(Fièvre et neutropénie : lignes directrices pour le traitement des patients atteints de cancer. Offert sur le site Internet : http://www.nccn.org
22/53
Critères définissant la fièvre liée à l’infection en
présence d’une neutropénie de grade 4
Définitions de la fièvre selon le NCCN, l’EORTC et l’IDSA
•
Une température buccale ≥ 38,3° C prise à une occasion.
•
Une température buccale >38,0° C prise durant 1 heure en l’absence de cause évidente
• Il faut informer les patients de ne pas prendre d’antipyrétiques (ex., acétaminophène, AINS
ou AAS) durant la période de nadir, puisque ces agents peuvent masquer une
augmentation de la température et empêcher l’identification hative d’une infection.
EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer
IDSA = Infectious Disease Society of America
NCCN = National Comprehensive Cancer Network
1. Hughes WT et al. Clin Infectious Dis 2002.
2. Aapro M et al. Eur J Cancer 2006.
3. Segal BH, et al. J Natl Compr Canc Netw 2008.
23/53
Module 3 :
Normes canadiennes et
internationales
24/53
EORTC
Lignes directrices 2006 de
l’EORTC concernant l’utilisation
du facteur stimulant la croissance des colonies
granulocytaires.
•
La prophylaxie par G-CSF est recommandée lorsque le risque de
NF est > 20 %1.
•
Les complications neutropéniques sont plus susceptibles de se
manifester durant le premier ou le second cycle de
chimiothérapie1.
•
Les preuves sont suffisantes pour appuyer l’utilisation de G-CSF
chez les patients plus âgés (≥ 65 ans) et recevant une
chimiothérapie myélotoxique pour traiter2:
•
un lymphome non hodgkinien (LNH);
•
un cancer du poumon à petites cellules (CPPC);
•
un cancer urothélial.
1. Aapro MS et al. Eur J Cancer 2006.
2. Repetto L et al. Eur J Cancer 2003.
EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer.
NF= neutropénie fébrile.
G-CSF = facteur stimulant la croissance des colonies granulocytaires.
25/53
Lignes directrices 2006 de
l’ASCO (American
ASCO
Society of Clinical Oncology)
•
•
•
•
•
•
Les lignes directrices en vigueur recommandent maintenant
l’utlisation en prophylaxie de CSF dans le premier cycle et les
cycles subséquents de chimiothérapie chez les patients
présentant un risque de NF d’environ 20 % ou plus.
Aucune recommandation pour la thérapie de soutien par CSF
pour les cas de fièvre et de neutropénie sans complication.
Chez les patients âgés de ≥ 65 ans présentant un lymphome
diffus aggressif et qui sont traités par des schémas vigoureux de
chimiothérapie ou qui s’exposent à un risque de NF de 10 à 20
%, la prophylaxie par CSF devrait être considérée.
Administrer les CSF dans la période de 24 à 72 heures
postchimiothérapie.
Continuer l’administration jusqu’à l’obtention d’une NAN ≥ 2 x
109/L.
Administrer le G-CSF pégylé (6 mg) une seule fois, 24 h après le
dernier cycle de chimiothérapie.
NAN = numération absolue des neutrophiles CSF = facteur de croissance hématopoïétique NF = neutropénie fébrile
Smith TJ et al. J Clin Oncol 2006.
G-CSF = facteur de croissance des colonies granulocytaires.
26/53
NCCN
Recommandations du
NCCN concernant la
prophylaxie primaire par G-CSF
Évaluation du risque de NF
après la chimiothérapie chez
les patients adultes atteints de
tumeurs solides et de cancers
non myéloïdes.
• Maladie
˗ Schéma de chimiothérapie
˗ Thérapie à forte dose
˗ Thérapie à forte densité de la
dose
˗ Thérapie à dose standard
• Facteurs de risque propres
au patient.
• Intention du traitement
(curatif vs palliatif).
Curatif/
Adjuvant
Prolongation
de la survie/
Qualité de vie
Gestion des
symptômes/
Qualité de
vie
CSF
CSF
CSF
Intermédiaire
Considérer
Considérer
Considérer
(10 à 20 %)
CSF
CSF
CSF
Aucun
CSF*
Aucun
CSF*
Aucun
CSF*
Niveau de
risque
Élevé
(> 20 %)
Faible
(< 10 %)
CSF = facteur de croissance hématopoïétique.
Crawford et al. J Natl Compr Canc Netw 2007;5:188-202
*Considérer uniquement les CSF si le patient présente un risque de
complications neutropéniques graves, incluant la mort.
27/53
Rôle des antibiotiques en prophylaxie :
Résumé des lignes directrices internationales
• EORTC1
• Suggèrent fortement d’agir avec prudence; l’utilisation générale
d’antibiotiques en prophylaxie pourrait mener à l’émergence de
résistance, il est essentiel d’atteindre un équilibre entre les effets
nuisibles potentiels et les bienfaits escomptés.
• ASCO2
• L’utilisation d’antibiotiques n’est pas recommandée de routine en
association avec l’utilisation de CSF chez les patients atteints de
neutropénie fébrile.
• NCCN3
• Recommande l’utilisation d’antibiotiques uniquement chez les
patients s’exposant à un risque modéré ou élevé, chez qui une
neutropénie prolongée (≥ 7 jours) est prévue.
• N’est pas recommandée chez les patients à faible risque en raison
des inquiétudes face au développement de la résistance.
1. Aapro et al. Eur J Cancer 2006;42:2433-53 2. Smith et al. J Clin Oncol 2006;24:3187-205 3. Segal et al. J Natl Compr Canc Netw 2008;6:122-74
28/53
Algorithme pour la prophylaxie primaire par G-CSF
Interprétation associant les recommandations1 de l’ASCO 20062 et de l’EORTC 20063
1re étape : Évaluer le risque de NF du schéma de chimiothérapie prévu.
•
•
•
Le risque de NF du patient doit être évalué de routine avant chaque cycle de chimiothérapie.
Les schémas de chimiothérapie à forte densité de la dose devraient toujours être considérés à risque élevé de NF (risque de NF
≥20%).
Les patients atteints d’un LNH, âgés de 65 ans et plus et recevant une chimiothérapie à intention curative devraient être considérés à
risque élevé de NF.
Risque de NF
≥ 20 %
UTILISATION DE
G-CSF EN
PROPHYLAXIE
RECOMMANDÉE
Risque de NF 10 à 20%
2e étape : Identifier et évaluer les facteurs qui peuvent
augmenter le risque de NF.
•
•
•
•
•
•
•
Âge ≥ 65 ans
Maladie de stade avancé
Épisode préalable de NF
Plaies ouvertes ou infection
active
Mauvais indice fonctionnel
Mauvais bilan nutritionnel
Comorbidités graves
Risque global de NF ≥ 20 %
•
•
•
•
Association de radiothérapie et
de chimiothérapie
Cytopénies causées par une
atteinte de la moelle osseuse par
le cancer
Sexe féminin
Concentration d’hémoglobine <
120 g/L
Risque de NF
< 10%
UTILISATION DE
G-CSF NON
RECOMMANDÉE
Risque global de NF < 20 %
Mauvais indice fonctionnel = ECOG ≥ 2; comorbidités = maladie hépatique, rénale et cardiovasculaire NF : neutropénie fébrile; LNH : lymphome non hodgkinien.
1. Kouroukis et al. Curr Oncol 2008; 2. Smith et al. J Clin Oncol 2006; 3. Aapro et al. Eur J Cancer 2006
29/53
Le G-CSF est efficace chez les patients présentant
un risque modéré de neutropénie
Les taux de neutropénie fébrile (NF), d’hospitalisation pour une NF et d’utilisation d’antibiotiques
i.v. sont plus faibles chez les patientes atteintes d’un cancer du sein traitées par docétaxel et
pegfilgrastim.
20
Placebo (n=465)
Pegfilgrastin (n=453)
17 %
14 %
Patients (%)
15
10 %
10
5
p<0,001
p<0,001
1%
1%
p<0,001
2%
0
Neutropénie fébrile
Hospitalisation
Antibiotiques i.v.
i.v. = intraveineux.
D’après Vogel CL et al. J Clin Oncol 2005.
30/53
Protocole préétabli
31/53
De quelle manière l’infirmière peut-elle
contribuer à minimiser le risque de
neutropénie fébrile chez la clientèle âgée?
32/53
a)
b)
c)
d)
e)
Enseignement des autosoins
Évaluation des facteurs de risque
Reconnaître les signes et symptômes
Documenter les interventions infirmières
Toutes ces réponses
33/53
5. Suivi
34/53
Module 4 :
Projet de recherche
au CICM
35/53
Les obstacles à surmonter afin de gérer
efficacement le risque de neutropénie
Réviser les études
existantes sur les facteurs
de risque de neutropénie.
Déterminer les facteurs de
risque prétraitement rencontrés
chez votre population habituelle
de patients.
Faible
compréhension des
patients et des
aidants des risques
associés à la
neutropénie et des
répercussions de la
réduction de l’IRD.
• Modèles d’évaluation du risque non standardisés.
• Pratiques inadéquates, subjectives et variables.
CSF = facteur de croissance hématopoïétique.
IRD = intensité relative de la dose.
Utiliser l’évaluation des
facteurs de risque afin
d’identifier les patients
s’exposant à un risque élevé
de complications
neutropéniques.
Cibler les patients à risque élevé afin de les
prendre en charge de façon proactive,
incluant une surveillance accrue,
l’administration prophylactique de CSF et
l’éducation de ces patients.
• Faible connaissance des lignes
directrices.
• Faible connaissance des programmes
d’accès aux médicaments.
36/53
Projet de recherche au CICM
Problématique
But
Méthode
Résultats
Discussion
37/53
Problématique
Au CICM : ¼ population gériatrique
Population à risque élevé
Approche interdisciplinaire
Adhésion aux normes
Concordance pratique vs normes
38/53
But
Comparer la pratique clinique
aux recommandations canadiennes
dans la gestion de la neutropénie
39/53
Méthode
Lieu :
Centre Intégré de Cancérologie de la Montérégie (CICM)
Population :
n = 111
Critères d’éligibilité :
≥ 65 ans
Cancer du sein ou lymphome
Collecte de données :
Étude rétrospective
1er janvier 2006 au 1er juin 2009
Dossiers médicaux et Registre du cancer (SARDO)
Analyse de données :
Analyse univariée / Test X2
40/53
Résultats
41/53
Graphique 1 Âge selon site tumoral
25
20
15
Sein
Lymphome
10
5
0
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Ans
42/53
Tableau 1 Caractéristiques des patients
Caractéristiques
Âge (moyenne)
[SD] (range)
Femme % (n)
Cancer du sein
n=35
Lymphome
n=76
69
[3.3] (65-78)
73
[6.2] (65-89)
100 %
(35)
42.1 % (32)
Stade
I
11
7
II
47
21
III
42
24
IV
0
48
43/53
Tableau 2 Facteurs de risque
Facteurs de risque (%)
Cancer du sein
Lymphome
Antécédent de neutropénie
Albumine ≤ 35 g/l
Hémoglobine < 120 g/l
Fonction rénale diminuée
Chimio/radio concomitantes
0
0
49
0
0
2
21
79
3
5
Cytopénie 2nd infiltration osseuse
0
10
Statut de performance ECOG ≥ 2
23
20
Conditions aggravant l’infection
21
29
44/53
Tableau 3 Plan de traitement
Plan de traitement
Cancer du sein Lymphome
Maintien de la dose/intensité (%)
89
86
Aucun délai de traitement (%)
77
82
Tx neutropénie fébrile (%)
29
24
Protocole neutropénie appliqué (nb cas)
0
1
3 (2-13)
6 (1-62)
29 %
24 %
Médiane nb de jours d’hospitalisation
% patients avec des complications
45/53
Tableau 4 Comparaison des
recommandations selon le type de cancer
Niveau
de risque
NF%
10-20
<10
>20
10-20
<10
Chimiothérapie
AC
FEC-Taxotere
TCH
FEC 100
CHOP-21
CHOP-14
R-CHOP
RFC
ABVD
Rituxan
CVP
R-CVP
Nb pt
Nb
NF (%)
Cancer du sein
3
0
27
10 (37%)
3
0
2
0
Lymphome
1
0
1
1 (100%)
44
15 (34%)
1
0
5
1 (20%)
3
0
1
0
18
1 (6%)
Prophylaxie avec GCSF (%)
Primaire
Secondaire
0
7 (26%)
0
2
1 (33%)
10 (37%)
0
0
0
1 (100%)
27 (61%)
0
4 (80%)
0
0
3 (17%)
0
0
13 (30%)
1 (100%)
1 (20%)
0
1 (100%)
2 (11%)
Discussion
L’intensité de la dose de chimiothérapie est maintenue
pour les patients > 65 ans.
L’application des recommandations des guides de pratique
pour l’utilisation de la prophylaxie primaire a été modifiée
pour inclure les patients à risque intermédiaires à cause de
leur âge avancé.
La durée d’hospitalisation semble plus longue chez les
personnes âgées atteintes de lymphome, mais s’explique
par le fait que la population étudiée était plus âgée, avec
un stade de maladie plus avancé (stade III-IV = 75 %) et
comorbidités.
47/53
Discussion
La taille de l’échantillon n’était pas suffisante afin de
généraliser les résultats. Malgré tout, cette étude a
sensibilisé l’équipe à l’importance de l’application des
guides de pratique clinique basés sur les évidences.
L’impact de la neutropénie, sur les patients et leur famille,
n’a pas été étudié.
48/53
Conclusion
En équipe interdisciplinaire :
Avoir une approche oncogériatrique
Tenir à jour et appliquer le protocole de neutropénie
Utiliser les guides de pratique de la neutropénie
Enseigner la prévention patient/famille
Documenter nos interventions
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À l’avenir, comment
prévoyons-nous aider les
personnes âgées et leur
famille dans la gestion de la
neutropénie?
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