La Neutropénie Fébrile chez l`adulte aux urgences

Université catholique de Louvain
Cliniques universitaires Saint-Luc
association sans but lucratif
Service des urgences
Pr F. Thys
ABCD
FGHIJ
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PQRST
UVWXY
abcde
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La Neutropénie Fébrile chez l’adulte aux urgences 2010 Urgences : Dr M.Grandjean, Dr A. Penaloza, Pr F.Zech et Pr F. Verschuren Oncologie : Dr F.Mazzeo ; Hématologie : Pr L.Michaux Introduction : Cette procédure vise à harmoniser la prise en charge initiale d’une neutropénie fébrile induite par chimiothérapie chez l’adulte. La neutropénie fébrile survient dans 11 à 48% des chimiothérapies, et est grevée d’une mortalité de 5% pour les tumeurs solides et de 11% pour les tumeurs hématologiques. L’examen clinique est souvent pauvre par manque d’expression des signes inflammatoires. Un patient suspect de neutropénie fébrile est prioritaire dès l’admission, et la rapidité d’administration des antibiotiques constitue l’objectif majeur du clinicien urgentiste. 1. Définition de la neutropénie fébrile : la fièvre peut être décapitée chez le patient sous Cortisone  Fièvre ≥ 38°C 2X à 1 heure d’intervalle, ou  Fièvre ≥ 38.3°C 1 x en oral, ou  Fièvre ≥ 38.5°C 1 x en axillaire ET  Neutropénie < 500 /mm³  Ou < 1000 /mm³ avec prédiction d’un nadir < 500 dans les 48 heures (en général, le nadir survient dans les 7 à 10 jours de la chimiothérapie) 2. Les grandes classes de pathogènes  Gram négatifs : y penser quand l’infection paraît provenir d’un organe (pneumonie, pyélonéphrite, angiocholite….) ou si d’emblée état septique sévère.  Les classiques : Pseudomonas, E Coli, Klebsiella species  Les germes résistants : Pseudomonas, E Coli, Citrobacter species, Acinetobacter species, Stenotrophomonas maltophila  Gram positifs : y penser en cas d’infection cutanée ou de port‐a‐cath.  Infections fulgurantes: MRSA, Streptococus viridans , pneumocoques  Infections indolentes : staph coagulase négative, entérocoques vancoR+, Corynebacterium jeikueum,  Autres : staph epidermidis, Bacillus, Lactobacillus, Rhodococcus  Anaérobes : rares (<5%) : y penser en cas de colite, d’infection intra‐abdominale, d’abcès péri‐rectaux ou d’abcès péridontaux  Infections fongiques : n’y penser d’emblée que dans 2 circonstances : la candidose buccale (voir traitement plus loin), la neutropénie prolongée du patient hématologique  Candida et Aspergillus Neutropénie Fébrile 2010
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3. Les bases de l’examen clinique : l’examen clinique étant pauvre, il se doit d’être rigoureux et systématique : o Décrire l’état septique (sepsis, sepsis sévère, choc septique) : voir procédure o Apparition d’un souffle cardiaque? o Sphère ORL : cavité buccale y compris dents, points sinusaux, amygdales o Examen cutané : plaie? Rougeur? Hématomes (début de nécrose)? o Etat du port‐a‐cath o Examen neurologique : signes méningés? o Examen anal : sans réaliser de toucher rectal( risque de translocation bactérienne sur traumatisme) 4. Les examens complémentaires : o Biologie complète : toujours téléphoner au labo 6800 pour obtenir en 15 minutes le résultat de la formule sanguine o Hémocultures : systématiques !  Toujours une paire par voie périphérique  Toujours une seconde paire par le port‐a‐cath  Toujours une seconde paire si récidive de frissons o Bilan bactériologique :  La bactériologie ciblée sur l’étiologie de l’infection est réalisée au maximum deux heures après l’administration des antibiotiques : expectorations ou urines ou frottis plaie ou ponction lombaire …  La bactériologie systématique (en absence de point d’appel) est réalisée dès que possible aux urgences : culture urines et frottis gorge uniquement  Des coprocultures sont réalisées dès que possible en cas de diarrhée o Rx Thorax : systématique ! o Echographie abdominale ou Ct scanner : selon la clinique et la biologie 5. Le traitement de la neutropénie fébrile confirmée : toujours perfuser au travers du port‐a‐cath s’il en existe, par un infirmier habitué. Les antibiotiques sont administrés idéalement dans la demi‐heure de prise en charge du patient. o Premier choix aux Cliniques Saint‐Luc : CEFTAZIDIME (Glazidim) : 2g IV 3 X/jour  Si allergie : choisir association AZTREONAM (Azactam) + VANCOMYCINE o
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Si crainte d’un germe anaérobie (voir point 2) : choisir PIPÉRACILLINE‐TAZOBACTAM (Tazocin) : 4 g IV 4 x/jour Si crainte d’un germe GRAM positif (voir point 2) : ajouter VANCOMYCINE 15 mg/kg en 1 heure Si sepsis sévère ou choc septique : ajouter AMUKIN 1g dose unique et hospitaliser aux soins intensifs Si candidose buccale : FLUCONAZOLE 100 mg/jour Si signes méningés : MERONEM 2g 3X/jour 6. Hospitalisation du patient : o Toujours demander l’avis du spécialiste oncologue ou hématologue pour la suite de la prise en charge o Dans de rares cas, et après discussion, il est possible d’envisager le retour au domicile d’un patient neutropénique fébrile sous antibiotiques oraux 7. Références : E.MARSHALL & al., « Chemotherapy induced febrile neutropenia », CME Oncology, in Clinical medicine, vol 8, n°4, august 2008 nW.T. HUGHES & al., « 2002 guidelines for the use of antimicrobial Agents in neutropenic patients with cancer », IDSA guidelines, in CID, n°15, March 2002 nF. MARTI MARTI & al, « Management of febrile neutropenia : ESMO clinical Recommandations », in Annals of Oncology, n°20, p. 166‐169, 2009
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