Immuno-hématologie : de l`aide pour interpréter

22ème Forum de Rangueil
Immuno-hématologie : de l’aide pour interpréter l’hémogramme
21 octobre 2010
Dr Pierre DELOBEL. Service des Maladies Infectieuses et Tropicales. CHU Purpan, Toulouse.
Quelle démarche devant une neutropénie fébrile
Les patients posant le problème d’une neutropénie fébrile à domicile sont pour la plupart atteints
d’hémopathie maligne ou d’un cancer solide, parfois de myélodysplasies. La neutropénie est le plus
souvent secondaire aux traitements de chimiothérapie reçus. L’appréciation de la situation clinique de ces
patients par le médecin généraliste est essentielle chez ces patients à haut risque de complications
infectieuses graves.
Il faut distinguer les neutropénies transitoires, de courte durée (<7 jours), généralement après
chimiothérapie de tumeurs solides, de lymphomes en 1ère ligne, ou les agranulocytoses iatrogènes, des
neutropénies plus prolongées (7> jours), survenant après chimiothérapie de leucémie aiguë, de
lymphomes en 2ème ligne, ou les neutropénies chroniques dans les myélodysplasies.
La difficulté pour le médecin généraliste appelé auprès d’un patient neutropénique fébrile est
d’identifier les situations qui peuvent être gérées à domicile de celles qui nécessitent une hospitalisation
en urgence.
Les patients ayant une neutropénie prévue de courte durée, avec un syndrôme fébrile modéré
(<39°C), sans signes de sepsis grave, sans comorbidités, et n’ayant pas reçu
d’antibiothérapie/antibioprophylaxie préalable peuvent être traités à domicile par double antibiothérapie
par voie orale : par exemple béta-lactamine (cefuroxime 500 mg x2/j ou amoxicilline-acide clavulanique
1g x3/j) + fluoroquinolone (ofloxacine 200 mg x2/j ou ciprofloxacine 500 mg x2/j), à débuter en urgence
et à poursuivre jusqu’à la sortie d’aplasie si l’évolution est favorable. En cas d’allergie grave à une bétalactamine (choc anaphylactique, œdème de Quincke), une monothérapie par moxifloxacine 400 mg 1x/j
per os peut être proposée. Si la fièvre persiste au delà de 48h ou en cas d’aggravation clinique, une
hospitalisation est recommandée.
Les patients ne répondant pas aux critères ci-dessus (notamment en cas d’aplasie prévue de durée
prolongée, de fièvre élevée≥39°)
(
ou mal tolérée, ou en présence de comorbidités) doivent être
hospitalisés en urgence pour une bi ou tri-antibiothérapie parentérale ciblant les entérobactéries
(notamment Pseudomonas aeruginosa) et les cocci gram positifs (notamment Staphyloccus aureus metiR) en cas de cathéter veineux central ou de chambre implantable. La présence de signes de sepsis grave
(hypotension artérielle avec TAS<90 mmHg, oligurie, obnubilation…) impose une hospitalisation en
urgence.
Une bonne coordination entre le service hospitalier référent et le médecin généraliste permet le plus
souvent le maintien à domicile des patients neutropéniques, en particulier pendant les intercures de
chimiothérapie.
Quelle démarche devant une fièvre chez le splénectomisé ou l’asplénique
Le risque infectieux des patients aspléniques est principalement représenté par les septicémies à
germes capsulés (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Heamophilus influenzae b), qui
peuvent entraîner un choc septique très rapide chez ces patients. Des vaccinations sont recommandées
pour ces 3 germes chez tous les apsléniques (idéalement réalisées avant la splénectomie, avec possibilité
d’utiliser des vaccins polyosidiques, ou en post-opératoire, de préférence avec des vaccins conjugués).
Une antibioprophylaxie par oracilline est préconisée dans les première années après la splénectomie
(durée ≥ 5ans chez l’enfant, ≥2 ans chez l’adulte). En cas de fièvre à domicile chez l’asplénique, une
antibiothérapie par amoxicilline 1g x3/j per os est recommandée en urgence, avec hospitalisation
immédiate en cas de signes de sepsis grave pour antibiothérapie parentérale.