P. aeruginosa, Acinetobacter
publicité
SEMINAIRE INFECTIOLOGIE 9 Janvier 2006 M. Archambaud – B. Georges Laboratoire Bactériologie-Hygiène BRR CHU Rangueil Toulouse Quand la prescription antibiotique est décidée 3 acteurs : bactérie, antibiotique, patient Données microbiologiques Données pharmacologiques Données économiques Règles établies par experts : Antibiotique Consensus (SFAR, SFPILF, SFM) Guide de bonne utilisation des antibiotiques Comité des antibiotiques : au sein d’un hôpital Sur Intranet au CHU Toulouse Vidal Bactérie Hôte Diversité des Infections en réanimation Infections communautaires sévères, monomicrobiennes méningites pneumopathies sévères pneumopathies d ’inhalation Choc septique gram - (origine urinaire, hépato-vésiculaire…) Choc toxique Streptococcique, Staphylococcique….. Infections acquises, mono ou plurimicrobiennes pneumopathies aiguës sur ventilation mécanique plusieurs sites infectés post-traumatiques post chirurgicales : infection du site opératoire sur matériel : cathéter, sonde urinaire, ventilation septicémies, (endocardites) Diversité des infections en réanimation Diversité des espèces bactériennes Bactéries communautaires N. meningitidis, S. pneumoniae, S. aureus E. coli Streptococcus pyogenes……….. Bactéries nosocomiales SARM, Staphylocoques à coagulase négative P. aeruginosa Entérobactéries : Serratia, Enterobacter…. Acinetobacter baumannii S. maltophilia BMR : SARM, Entérobactéries BLSE,…. BTR : P. aeruginosa, Acinetobacter ……. Choix des antibiotiques : données microbiologiques Bactérie / Antibiotique Antibiothérapie prophylactique en Anesthésie Règles de consensus Antibiothérapie probabiliste site de l ’infectionbactéries en cause terrain: état de colonisation du patient écologie bactérienne du service Site Bactérie Terrain Antibiothérapie documentée documentation microbiologique, avec la lecture éclairée de l ’antibiogramme Pour une bonne utilisation des antibiotiques il faut connaître • Spectre de l ’antibiotique utilisé • Mode d ’action • Mécanismes de résistance Pour éviter la sélection de bactéries résistantes il faut savoir adapter l’antibiothérapie (désescalade) Spectre d ’activité des Antibiotiques : Vidal Pour une espèce bactérienne, le % de souches S, I ou R sera déterminé sur un grand nombre de souches. Ce spectre est révisé régulièrement - Espèce habituellement sensible : plus de 90% des souches sont sensibles - Espèce modérément sensible : plus de 90% des souches se situent dans la zone intermédiaire - Espèce résistante : au moins 50% des souches sont résistantes Ce spectre tient compte de la résistance naturelle et acquise des espèces de la détermination des CMI 50% et CMI 90% : Pharmacodynamie pour chaque antibiotique la liste des espèces bactériennes de ces trois catégories est donnée Résistance naturelle •Caractéristique propre à toutes les souches d’une même espèce bactérienne : définit le phénotype sauvage •Exemples : -Entérobactéries R Pénicilline G -Klebsiella R Ampicilline, Ticarcilline •Importance de sa connaissance : - identification des bactéries - antibiothérapie probabiliste et prophylactique Résistance acquise • Caractéristique de certaines souches d’une même espèce bactérienne : définit le phénotype de résistance acquise résulte de modifications génétiques : mutation gènes endogènes acquisition de gènes exogènes Acquisition de gènes exogènes Transformation Conjugaison Transduction Résistance acquise Caractéristique de certaines souches d’une même espèce bactérienne : définit le phénotype de résistance acquise résulte de modifications génétiques : mutation gènes endogènes acquisition de gènes exogènes Caractère évolutif de la résistance acquise BMR……….BTR Emergence de cette résistance sous la dépendance de la pression de sélection par les antibiotiques Mode d ’action Conditions d ’activité Différents Mécanismes Mode d ’action Les cibles bactériennes des antibiotiques L ’ADN Quinolones Rifamycines Nitroimidazolés Sulfamides Le ribosome La paroi β-lactamines Glycopeptides Fosfomycine La membrane externe Polymyxines Aminosides Macrolides, kétolides Lincosamides Synergistines Tétracyclines Acide fusidique Phénicolés Linezolid Conditions d ’activité des ATB ATB porine Mne externe Paroi • Atteindre la cible : pénétrer -membrane externe des gramporines, LPS caractère hydrophile / hydrophobe des ATB - paroi :peptidoglycane - membrane cytoplasmique • Persister à des concentrations suffisantes Mne cytoplasmique Gram- • Reconnaître la cible Mécanismes de résistance des bactéries aux ATB ♦ Imperméabilité : défaut pour atteindre la cible ♦ ATB actif à des concentrations insuffisantes : - inactivation enzymatique - efflux ♦ Cible non reconnue : modification de cible Association possible de différents mécanismes de résistance Imperméabilité chez Gramnombre de porines- altération des porines β-lactamines Aminosides Quinolones Inactivation enzymatique β-lactamines / β-lactamases EFFLUX β-lactamines Quinolones ACTIF Macrolides Cyclines Modification de cible Enzymes modifiés ADN gyrase Topoisomérase PLP modifiée β-lactamines Quinolones Les β-lactamines Les glycopeptides Les aminosides Les oxazolidinones Les fluoroquinolones Résistance naturelle Spectre d ’activité Résistance acquise Pénicilline M : oxacilline Gram négatif Spectre étroit Staphylocoques Modification PLP PLP 2a, gène mecA SARM • Modification PLP nouvelle PLP2a, PLP2a • Codée par gène mec A, résistance hétérogène • Association à d’autres résistances phénotype le plus courant en 2005 Genta S, Tobra, Amik R Péfloxacine R Implications sur la prescription antibiotique - si genta S - si genta R: attention CMI glycopeptides • Distribution clonale • Transmission manuportée • Portage nasal, dépistage Bactérie cutanée : infections de cathéter, de matériel étranger • S. epidermidis souvent R à oxacilline (PLP 2a) • Phénotypes divers Amoxicilline GramE. coli, P. mirabilis, Salmonella, Shigella Gram+ S. pneumoniae, E. faecalis Klebsiella, Enterobacter,Serratia … P. aeruginosa, Acinetobacter S. maltophilia Pénicillinases fréquentes E. coli, P.mirabilis S. aureus Modification PLP S. pneumoniae E. faecium Amoxicilline + acide clavulanique (inhibiteur de pénicillinases) GramE. coli, P. mirabilis, Salmonella, Shigella Klebsiella Gram+ S. pneumoniae, E. faecalis, S. aureus Anaérobies Enterobacter,Serratia … P. aeruginosa, Acinetobacter S. maltophilia Pénicillinases hyperproduites E. coli, Klebsiella Modification PLP Ticarcilline -Pipérilline Klebsiella GramE. coli, P. mirabilis, Enterobacter, Serratia, Morganella... P. aeruginosa, Acinetobacter, Anaérobies Entérocoques Pénicillinases fréquentes E. coli, P; mirabilis P. aeruginosa, Acinetobacter BLSE Entérobactéries Céphalosporinases Enterobacter, Serratia, Morganella P. aeruginosa, Acinetobacter Ticarcilline+ acide clavulanique Pipérilline + tazobactam E. coli, P. mirabilis, Klebsiella Enterobacter, Serratia, Morganella... P.aeruginosa, Acinetobacter Anaérobies Entérocoques Pénicillinase hyperproduite BLSE Entérobactéries Céphalosporinase déréprimée Enterobacter, Serratia, Morganella P. aeruginosa, Acinetobacter Différence Ticarcilline+ acide clavulanique Pipérilline + tazobactam Acide clavulanique et tazobactam Inhibiteurs de pénicillinases Acide clavulanique Inducteur de céphalosporinase Bactéries avec céphalosporinases chromosomiques ? P. aeruginosa, Entérobactéries Enterobacter, Serratia... Céphalosporinase naturelle inductible réversible déréprimée stable Cefotaxime, Ceftriaxone Toutes les entérobactéries E. coli, P. mirabilis, Entérocoques Anaérobies Enterobacter, Serratia, P. aeruginosa, S. maltophilia, Morganella… Acinetobacter Gram+ S. pneumoniae Céphalosporinase déréprimée Enterobacter, Serratia, Morganella P. aeruginosa, Acinetobacter BLSE BLSE : β−lactamase à spectre étendu / Entérobactéries Saga des mutations des TEM et SHV : Hydrolyse des Céphalo 3 (spectre étendu) • 1 ou n substitutions d’aa proches du site actif • modification de la structure quaternaire de l’enzyme Décrite en France en 1984 Clermont Ferrand CTX1 =TEM3, dérive de TEM2 par 2aa • Ces mutations touchent toutes les espèces d’entérobactéries mais K.pneumoniae est la plus fréquemment touchée. • Sous la pression de sélection par les Céphalo3 • La mise en évidence au laboratoire par le phénomène de synergie entre l’acide clavulanique et les Céphalo3.(bouchon de champagne) • plus de 100 mutations décrites Ceftazidime Toutes les entérobactéries E. coli, P. mirabilis, Enterobacter, Serratia, Morganella… Entérocoques Anaérobies P. aeruginosa Céphalosporinase déréprimée Enterobacter, Serratia, Morganella P. aeruginosa, Acinetobacter BLSE Céfépime, Cefpirome: intérêt sur céphalosporinase déréprimée Toutes les entérobactéries E. coli, P. mirabilis, Entérocoques Anaérobies Enterobacter, Serratia, Morganella… P. aeruginosa BLSE Efflux : P. aeruginosa Imipénème, Méropénème S. maltophilia Spectre large Entérobactéries P. aeruginosa Acinetobacter Anaérobies E. faecalis Staphylocoques Imperméabilité P. aeruginosa (porine D2) Carbapénémases P. aeruginosa Entérobactéries, Acinetobacter Modification PLP SARM, E. faecium Carbapénémases Rares mais quelques cas rapportés hydrolyse carbapénèmes et autres β-lactamines sauf aztreonam difficulté de mise en évidence : CMI peuvent être peu élevèes Carbapénémases sont décrites dans le monde entier (Asie du Sud-Est ) plusieurs types Evolution comme pour les autres β-lactamases : mutation 1 ou 2 aa différents Souvent associé à une résistance aux aminosides Origine ? environnement Avenir ? Vancomycine, Teicoplanine GramSpectre étroit Staphylocoques Entérocoques Corynebactéries Modification cible Entérocoques phénotypes Van A, B, C… Staphylocoques Résistance aux glycopeptides/ Phénotypes Van A, B, C... Résistance des Entérocoques aux glycopeptides 1987 rare en France Passage au SAMR : ? Possible in vitro 15 ans après : souches isolées en clinique, 2 cas en 2002 aux USA Pensylvanie et Michigan, non clonales, de type VanA Inquiétude en 2003 : avenir? (Lancet Infect. Dis. Fev2003, P. Courvalin) S.aureus / Résistance - Sensibilité diminuée aux glycopeptides 1997 : souche japonaise R à vancomycine avec échec thérapeutique VRSA, GRSA VISA, GISA : CMI 8mg/l - Hétéro-VISA distribution mondiale : 1ère souche en France 1998 attention aux souches : GentaR et chez malades sous glycopeptides au long cours 2 types de résistance : - homogène CMI Vanco 8mg/l, Teico 16 mg/l modification de la paroi : épaississement, PLP2a et précurseurs du peptidoglycane augmentés - hétérogène CMI Vanco 3 à 8 mg/l, analyse de la population 1 cellule/106 exprime la résistance, non stable difficile à mettre en évidence au laboratoire Aminosides Streptocoques Entérocoques Anaérobies Spectre large Bacilles gramStaphylocoques Inactivation enzmatique Inactivation enzymatique enzymes modificatrices des aminosides APH ANT AAC APH : phosphotransférase ANT : nucléotidyltransférase AAC : acétyltransférase Fluoroquinolones Pefloxacine, Ofloxacine, Ciprofloxacine Spectre large Bacilles gramStaphylocoques Bactéries intracellulaires Legionella, Chlamydia Streptocoques Entérocoques Anaérobies Modification de cible Résistance croisée chromosomique par mutations Résistance aux quinolones des Entérobactéries les différents phénotypes NA a. nalidixique PEF pefloxacine CIP ciprofloxacine Sauvage NA, PEF, OFX, CIP : S NA : R PEF, OFX, CIP : S NA, PEF,OFX CIP : R Attention à la sélection NA, PEF, OFX: R Posologie adaptée CIP : S Résistance aux quinolones de P. aeruginosa les différents phénotypes Sauvage PEF, OFX, CIP : S PEF pefloxacine CIP ciprofloxacine PEF, OFX, CIP : S PEF,OFX CIP : R PEF, OFX: R CIP : S Attention à la sélection Posologie adaptée Linezolide Linezolide : nouvelle classe d ’antibiotiques Oxazolidinone Spectre : Activité sur les cocci Gram + CMI 90 sur S. aureus Méthi S et Méthi R : 1mg/l Concentrations critiques : 2 -4 mg/l Cible d ’action : première phase de la synthèse des protéines rares souches R AMM : infections pulmonaires et tissus mous attention : risque hématologique si traitement > 15 jours
