IRM cardiaque : de la théorie à la pratique

Aspects scanographiques de l’endocardite aigüe
Mikael Mongeon, MD; Danny Bélanger, MD, MSc; Paul Farand MD, MSc;
Andrew J Benko, MD; Michel Nguyen, MD; Gerald Gahide MD, PhD.
Endocardite infectieuse :
Objectifs
1.Définir et décrire la physiopathologie de l’endocardite
2. Énoncer les critères modifiées de Duke pour effectuer le diagnostic d’endocardite
3. Illustrer les trouvailles échographiques et scanographiques de l’endocardite
4. Présenter la valeur ajoutée de la TDM cardiaque dans l’évaluation de l’endocardite
Endocardite infectieuse:
Quiz 1
•
Quelle est la technique la plus sensible pour détecter les pseudoanévrysmes
septique de la racine aortique:
•
•
•
•
1- La radiographie de thorax
2- L’échographie trans-thoracique
3- L’échographie transoesophagienne
4- Le coroscanner
Endocardite infectieuse:
Quiz 2
•
Quelle est la sensibilité du coroscanner pour détecter les végétations valvulaires
de plus de 1cm:
•
•
•
•
1- 20%
2- 50%
3- 80%
4- 100%
Endocardite infectieuse:
Quiz 3
•
Un bilan coronaire est recommandé chez tous les patients de plus de 40ans
devant avoir un remplacement valvulaire:
•
•
1- Vrai
2- Faux
•
L’endocardite aigüe est une contre-indication relative à la réalisation d’une
coronarographie faisant préférer le coroscanner chez ces patients:
•
•
1- Vrai
2- Faux
Endocardite infectieuse :
Abréviations
AHA: American Heart Association
TDM: Tomodensitométrie axiale
OG: Oreillette gauche
VG: Ventricule gauche
VD: Ventricule droit
Ao: Aorte
Se: Sensibilité
Sp: Spécificité
US: Échographie
ETO: Échographie cardiaque trans-oesophagienne
ETT: Échographie cardiaque transthoracique
Endocardite infectieuse:
Définition
•
Infection microbienne de l’endocarde
(Couche tissulaire interne de la paroi cardiaque)
•
Forme subaigüe, 90 à 95%, correspond à la
forme rapportée par Sir William Osler
• Tableau indolent (S. viridans, HACEK…)
•
Forme aigüe, 5 à 10 %
• Destruction rapidement progressive
du tissu cardiaque (S. aureus, S.
pneumoniae…)
Sir William Osler: 1er médecin à décrire une
triade suggérant l’endocardite infectieuse (1885)
- Nouveau souffle crdiaque, fièvre et embole
Remerciement: Library and archives Canada
Endocardite infectieuse:
Épidemiologie
•
Endocardite
gauche 95%
Endocardite sur valve native
1.5 à 6.2 cas par 100 000 patients-année1
67.5%
•
Taux élevé de morbidité et mortalité
(20-25%)
•
Cavités cardiaques gauches atteintes dans
95%. Lésion aortique isolée dans 60%,
lésion mitrale isolée dans 25%, associées
dans 15%
•
Pathologie cardiaque pré-existante dans 4075% des endocardites infectieuses des
chambres cardiaques gauches
32.5%
Repartition des endocardites.
Endocardite infectieuse:
Critères diagnostiques
•
•
Hémocultures
positives
Diagnostic difficile (clinique non-spécifique)
Le rôle des critères de Duke est d’orienter le
clinicien vers un diagnostic d’endocardite
Masse valvulaire
mobile intracardiaque
(US)
Critères
majeurs
Abcès (US)
Atteinte
endocardique
•
Les critères modifiés de Duke (révisés en
2000) incluent des critères majeurs et
mineurs reliés à des éléments cliniques,
d’imagerie,
de
microbiologie
et
de
pathologie.
Bactéries typiques
(2 hémocultures
positives différentes)
Nouvelle déhiscence
partielle de valve
mécanique (US)
Nouvelle régurgitation
valvulaire (US)
Critères
mineurs
Conditions cardiiaques prédisposantes
ou utilisation de drogues intraveineuses,
fièvre ≥ 38 ⁰C, critère vasculaire,
immunologique et microbiologique
Version simplifiée des critères modifiés de Duke
Endocardite infectieuse:
Physiopathologie
•
Des turbulences endocavitaires (par régurgitation ou sténose) peuvent provoquer
un dommage endothélial endocardique avec apparition de dépôts fibrinoplaquettaires (représentés en vert sur le schéma)2
•
Ces dépôts peuvent être colonisés à l’occasion d’une bactériémie:
•
(Origine dentaire 20%, digestive 15%, urologique 5%, oropharynx 5%, drogue IV, hémodialyse chronique, cathéters 10%)
•
Surviennent ensuite mutilations valvulaires, abcès et végétations.
Endocardite infectieuse:
Physiopathologie – Mutilation valvulaire et abcès
•
Les
mutilations
valvulaires
incluent
l’ulcération, la déchirure, la perforation et la
rupture des chordae tendinae.
•
Les abcès sont retrouvés dans:
–
10 - 40% des endocardites sur valve native3
–
56-100% des endocardites sur valve
mécanique3
•
Les abcès de la valve Ao peuvent s’étendre
jusqu’à l’Ao, la valve mitrale antérieure et au
septum interventriculaire
•
La plupart des lésions extracardiaques
découlent d’embolies artérielles rénales,
spléniques, coronariennes et au SNC
Schéma d’une endocardite sur valve Ao native,
incluant la perforation du feuillet coronaire
gauche et un pseudoanévrisme s’étendant au
trigone gauche (Courtoisie de Mr A Lajeunesse)
Endocardite infectieuse:
Physiopathologie des Végétations
•
Les végétations sont constituées de fibrine,
plaquettes, cellules inflammatoires et d’amas
de micro-organismes
•
Débutent au site de fermeture de la valve,
formant des excroissances qui coalescent en
masses sessiles ou pédiculées
•
Localisation habituelle en amont de la valve
(en cas de régurgitation+++ qui est la
principale étiologie)
•
Parfois à départ de l’endocarde atrial ou
ventriculaire
Physiopathologie de la formation d’une
végétation associée à un flux régurgitant
Endocardite infectieuse:
Facteurs de risque
•
Risque élevé
Pathologie cardiaque congénitale cyanogène
(8/1000 patient /année)
Pathologie valvulaire cardiaque:
Régurgitation aortique, 17-36% des endocardites infectieuses1
Régurgitation mitrale chez 20 à 35%
Sténose Aortique chez 10 à 20%
Prolapsus valve mitral, risque relatif de 6 à 14
Risque modéré à
élevé
Pathologie cardiaque congénitale
Communication interventriculaire
Valve aortique bicuspide, 20-25%1
Valve mécanique, 1.5 à 3% à 1 an, 3 à 6% à 5 ans1
Drogue IV, 150 à 2000 par 100 000 patient-année1
Hygiène et habitus
Hygiène dentaire déficiente
Endocardite infectieuse:
Prévention – AHA Guidelines, 2007
•
Une
antibioprophylaxie
est
recommandée en cas de pathologie
cardiaque à risque, lors des procédures
impliquant:
•
•
•
•
•
La région périapicale dentaire
La gencive
La muqueuse buccale
Une incision du tractus respiratoire
Les procédures urologiques, pelviennes
et
abdominales
ne
sont
plus
considérées à risque
La valve Ao bicuspide, l’anomalie cardiaque la
plus fréquente (incidence estimée à 1%), est un
facteur de risque de l’endocardite infectieuse
Endocardite infectieuse:
Traitement
•
Traitement de 1ère ligne = Antibiotiques
•Chirurgie recommandée si 7 :
•
Insuffisance cardiaque modérée à sévère
•
Végétations > 1 cm,
(60% de risque d’embolisation)
•
Embolies récidivantes,
•
Pseudoanévrisme
• Mortalité
100%
si
uniquement médical
•
traitement
Absence de réponse au traitement médical
Chirurgie à coeur ouvert: abcès étendu à la
paroi antérieure du ventricule gauche (flèche
blanche)
Endocardite infectieuse:
Investigation – Rôle émergent de la TDM
s
•
Une coronarographie est recommandée avant tout remplacement valvulaire chez
les patients de plus de 40 ans, mais l’endocardite infectieuse est une contreindication relative (risque d’embolie)14
•
Le coroscanner occupe donc un rôle grandissant dans l’investigation préopératoire:
• Technique non-invasive
• Excellente valeur prédictive négative pour éliminer des lésions
coronariennes (96%)14
• Meilleure évaluation des pseudoanévrismes (complexité de la procédure)7
Endocardite infectieuse:
Éléments anatomiques pertinents
•
•
Le squelette fibreux cardiaque est composé
de 4 anneaux fibreux valvulaires liés par des
corps fibreux intervalvulaires (trigones)
La valve Ao est contigüe avec la chambre de
chasse ventriculaire droite, le VD et l’OG
VD
OG
Relation entre la valve Ao et les chambres
cardiaques avoisinantes. Les trigones fibreux
sont indiqués (trigones gauche: flèche rouge;
et droit: flèche noire)
Endocardite infectieuse:
Éléments anatomiques pertinents
•
Les trigones lient:
– La valve Ao et le feuillet mitral antérieur
(trigone gauche)
– La
valve
Ao
et
le
septum
interventriculaire (trigone droit)
•
Cette
contiguïté
facilite
l’extension
d’infections originant de la racine aortique
Trigone gauche (flèche rouge)
Trigone droit (flèche noire)
Endocardite infectieuse:
Éléments anatomiques pertinents
•
La valve Ao est semi-lunaire et est
constituée de 3 feuillets minces et réguliers
(flèches blanches) située entre le VG et l’Ao
•
La valve mitrale est composée d’un feuillet
postérieur en croissant et d’un feuillet
antérieur semi-circulaire (flèches noires)
dont l’épaisseur normale est moins de 5mm
Endocardite infectieuse:
Imagerie - Végétations
•
Masse de forme irrégulière
Adhérent à l’endocarde
Souvent localisée en amont de la valve
•
Echographie:
Masse échogène et mobile
Qui fait prolapsus dans les cavités
Souvent avec une régurgitation valvulaire
•
TDM:
Lésion hypodense, non-rehaussante
•
Illustrations: végétation mitrale à l’ETO (flèche
blanche) et à la TDM (flèche noire)
Endocardite infectieuse:
Imagerie - Végétations
•
ETT: Se 28-63%4,5; Sp > 90%1,4
•
ETO: Se 75-100%1,5; Sp 85-98%1,4
•
TDM cardiaque: Se 71,4-96%6,7; Sp 97100%6,7
–
•
Végétation Ao > 1 cm: Se 100%; Sp 100%7
Ao
Illustration: Végétation sur une valve Ao
mécanique à la TDM (flèche blanche) et à
l’ETO (flèche rouge)
LA
LV
Endocardite infectieuse:
Végétations – Diagnostic différentiel
•
Thrombus
•
Néoplasie
–
Métastase
–
Myxome
–
Fibroélastome
•
Endocardite marantique
•
Valvulopathie dégénérative
•
Pathologie valvulaire rhumatismale
Endocardite infectieuse:
Diagnostic différentiel - Myxome
•
Tumeur cardiaque bénigne la plus fréquente8
•
Ovalaire, de contours lobulés (75%)
•
Localisée dans l’OG (85%)
•
Petit pédicule attaché au septum interatrial
en regard de la fosse ovale
•
Echo: Tumeur hyperéchogène, qui fait
souvent prolapsus par la valve mitrale
•
TDM: Lésion hypodense non rehaussante
(80%)
Myxome de l’OG faisant prolapsus dans le VG à
la TDM. (Courtoisie de Dr Josephine Pressacco,
Institut de Cardiologie, Montreal.)
Endocardite infectieuse:
Diagnostic différentiel - Fibroélastome
•
2e tumeur cardiaque bénigne9
•
Découverte fortuite le plus souvent
•
Masse valvulaire pédiculée (90%),
•
Aspect macroscopique similaire à une
anémone de mer (A)
•
Située en aval de la valve
•
Si mobile ou de grande taille = risque
A
d’embolisation (indication de chirurgie)
•
Echo: Lésion échogène (B, ETO, flèche
blanche)
•
TDM: Lésion hypodense non rehaussante
B
Courtoisie de M Fabio Ehrengruber
Endocardite infectieuse:
Imagerie - Abcès / Pseudoanévrisme
•
Abcès
•
Lésion hétérogène périannulaire/myocardique
•
Echo: épaississement pariétal échogène avec
absence de flux doppler
•
TDM: masse hypodense, infiltration de la graisse
•
Pseudoanévrisme
•
Cavité extracardiaque communicant avec les
A
cavités cardiaques ou la racine Ao
•
Echo: lésion hypoéchogène avec flux doppler
•
TDM: Accumulation focale de contraste
•
Illustrations: A) Abcès racine Ao (flèche blanche) et B)
pseudoanévrisme de la racine Ao (flèche noire)
B
Endocardite infectieuse:
Imagerie - Abcès / Pseudoanévrisme
•
ETT: Se 28%-80,5%5,10; Sp 85%10
•
ETO: Se 48%– 89% 3,5,6; Sp 99% 3,6
•
TDM cardiaque: Se 100%6,7; Sp 87,5 –
A
100%6,7
•
La TDM améliore la détection des
LA
pseudoanévrismes dans 47%11
•
Images: A) Pseudoanévrisme de la racine Ao à la TDM
Ao
(flèche blanche) et B) à l’ETO (flèche rouge)
B
Endocardite infectieuse:
Imagerie – Évaluation des trigones fibreux
•
Atteinte d’un trigone fibreux par un
pseudoanévrysme (devrait être précisé
dans le compte-rendu car a des
implications pour la planification
chirurgicale)
•
TDM cardiaque: Se 100%; Sp 100%7
•
Illustrations de pseudoanévrismes impliquant le trigone fibreux
intervalvulaire gauche (flèche rouge) à la TDM chez 2 patients
différents.
Endocardite infectieuse:
Imagerie – Perforation feuillet valvulaire / Fistule
•
Perforation de feuillet valvulaire
•
•
•
•
•
Discontinuité de feuillet6 + régurgitation12
ETT: Se 45%; Sp 98%4
ETO: Se 95%; Sp 98%4
TDM: Pas de perforation détectée6
Fistule/shunt
•
•
•
Connection anormale3
US – TDM: Interruption paroi chambre
cardiaque
US – Signes de shunt (doppler)
Abcès de la racine Ao avec fistule entre la
chambre de chasse du VG et l’OG (flèche noire)
Endocardite infectieuse:
Conclusion
•
Le coroscanner est devenu un outil de première intention dans le bilan
coronarien préopératoire des endocardites aigües (rapport bénéfice risque
supérieur a la coronarographie).
•
Il apporte des informations complémentaires a l’échographie dans l’investigation
préopératoire de l’endocardite infectieuse (présence de pseudo anévrysmes et
extension anatomique), favorisant une meilleure planification chirurgicale
Endocardite infectieuse:
Bibliographie
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Endocardite infectieuse:
Quiz 1
•
Quelle est la technique la plus sensible pour détecter les pseudoanévrysmes
septique de la racine aortique:
•
•
•
•
1- La radiographie de thorax
2- L’échographie trans-thoracique
3- L’échographie transoesophagienne
4- Le coroscanner
Endocardite infectieuse:
Quiz 2
•
Quelle est la sensibilité du coroscanner pour détecter les végétations valvulaires
de plus de 1cm:
•
•
•
•
1- 20%
2- 50%
3- 80%
4- 100%
Endocardite infectieuse:
Quiz 3
•
Un bilan coronaire est recommandé chez tous les patients de plus de 40ans
devant avoir un remplacement valvulaire:
•
•
1- Vrai
2- Faux
•
L’endocardite aigüe est une contre-indication relative à la réalisation d’une
coronarographie faisant préférer le coroscanner chez ces patients:
•
•
1- Vrai
2- Faux