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Chapitre 9 Diagnostic nutritionnel A. Pradignac PLAN DU CHAPITRE Éléments du diagnostic nutritionnel en pratique clinique . . . . . . . . . . . . . . . Autres moyens d’évaluation de la composition corporelle . . . . . . . . . . . . . 91 Diagnostic des pathologies nutritionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 100 Le diagnostic nutritionnel est encore trop souvent le parent pauvre des procédures diagnostiques dans la pratique clinique courante du fait d'un manque de temps ou d'une méconnaissance des problèmes nutritionnels et de leur retentissement sur la santé des patients de la part des équipes soignantes, les pathologies nutritionnelles étant souvent perçues comme secondaires par rapport à la maladie à l'origine de l'hospitalisation [1]. Il est également dû à l'absence de gold standard en matière de diagnostic nutritionnel. Néanmoins, le recueil d'éléments cliniques et biologiques facilement accessibles et l'usage d'indices composites simples permettent d'obtenir un diagnostic nutritionnel satisfaisant pour envisager l'étape thérapeutique [2]. L'introduction d'un soutien nutritionnel précoce et adapté est en effet le gage d'une diminution des comorbidités, de la durée des séjours à l'hôpital et des coûts d'hospitalisation liés à la dénutrition [3]. Enfin, à l'heure de la rémunération des établissements de santé en fonction de la tarification à l'activité, seul un diagnostic nutritionnel correct permettra un codage adéquat des pathologies nutritionnelles, à l'origine d'une bien meilleure valorisation des séjours hospitaliers. Éléments du diagnostic nutritionnel en pratique clinique Le diagnostic nutritionnel est établi au terme du recueil d'un ensemble de paramètres cliniques facilement accessibles, d'éléments biologiques couramment disponibles et de l'utilisation d'indices composites validés. Aucun appareil de mesure élaboré n'est nécessaire pour porter un diagnostic nutritionnel adéquat. Le coût du diagnostic nutritionnel est lié aux dosages biologiques réalisés dont certains sont nécessaires au calcul d'indices nutritionnels composites. Plus rarement, on peut recourir à des méthodes de mesure de l'état nutritionnel plus sophistiquées et donc plus coûteuses dans le cadre d'études de recherche réservées à un nombre restreint de sujets. Paramètres anthropométriques Leur recueil représente le principal temps du diagnostic nutritionnel dans la pratique clinique courante [4]. Poids La mesure du poids constitue un des temps forts du diagnostic nutritionnel, car il s'avère indispensable pour estimer correctement la corpulence du patient et pour quantifier une éventuelle variation pondérale. La pesée est réalisée le matin à jeun, la vessie vide, le patient étant en sous-vêtements. Pour les malades alités ou difficilement mobilisables, la détermination du poids peut nécessiter de recourir à un matériel plus élaboré, tel qu'une chaise-balance, un soulèvemalade équipé d'un système de pesée ou un lit-balance. Il faut toujours rechercher la présence d'œdèmes qui, s'ils sont présents, perturbent l'évaluation du « poids sec » du patient, indicateur plus fiable de son état nutritionnel réel. Taille Elle constitue le deuxième paramètre de base indispensable. Elle doit être mesurée directement à l'aide d'une toise, le patient ayant enlevé ses chaussures ou à défaut être recueillie par l'interrogatoire avec dans ce cas un risque de surestimation de sa valeur réelle. Elle peut également être calculée à partir de la mesure de la hauteur talon–genou (TG) pour les malades qui ne peuvent soutenir l'orthostatisme ou qui sont grabataires. Le patient étant allongé sur le dos, le genou fléchi à 90°, on mesure à l'aide d'une toise pédiatrique ou d'un mètre ruban la distance séparant la partie supérieure des condyles fémoraux de la face inférieure du calcanéum. La valeur mesurée est alors reportée dans l'équation de Chumlea [5] qui permet de calculer la taille du patient : Chez l'homme : taille (cm ) = 64,19 − 0, 04 × âge (ans ) + 2,03 × hauteur TG (cm ) Nutrition clinique pratique © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 0002072765.INDD 91 1/27/2014 8:07:12 AM 92 Partie I. Nutrition générale et appliquée Chez la femme : taille (cm ) = 84,88 − 0,24 × âge (ans ) + 1,83 × hauteur TG (cm ) Indice de masse corporelle (IMC) L'indice de masse corporelle le plus couramment utilisé est l'indice de Quételet. Il correspond à la formule suivante : ( ) ( ) IMC kg / m2 = poids ( kg ) / taille2 m2 C'est un indice de corpulence qui permet d'évaluer couramment aussi bien l'état nutritionnel des patients dénutris que celui des sujets obèses (tableau 9.1). L'OMS définit sa normalité comme étant comprise entre 18,5 et 25 kg/m2, l'obésité étant définie par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2. Le diagnostic de dénutrition devient probable dès que l'IMC est inférieur à 17 g/m2 pour un patient de moins de 70 ans ou 21 kg/m2 pour une personne âgée de plus de 70 ans. La dénutrition est à distinguer de la maigreur constitutionnelle qui se caractérise aussi par un IMC abaissé mais stable, chez une personne en bonne santé, les valeurs de l'IMC étant le plus souvent comprises entre 18,5 et 16 kg/m2, sans altération de la masse maigre ni risque accru de comorbidité. Poids habituel Il est aussi appelé poids de référence ou poids de croisière. Il correspond au poids qu'avait le patient avant qu'il ne commence à maigrir ou à prendre du poids. C'est une donnée d'interrogatoire à rechercher auprès du patient lui-même ou de son entourage. Bien que son recueil ne constitue pas une réelle difficulté, ce paramètre est souvent absent des dossiers des patients, obérant l'évaluation de leur état nutritionnel car sa méconnaissance empêche de chiffrer correctement une éventuelle variation pondérale. Calcul de la perte de poids et de la vitesse de perte de poids La perte de poids est calculée en retranchant au poids habituel le poids actuel du patient, la présence d'œdèmes pouvant minorer la perte de poids réellement survenue. Elle est expriTableau 9.1 État nutritionnel en fonction de l'index de masse corporelle (IMC) édité par l'OMS IMC État nutritionnel < 10,0 Dénutrition grade V 10,0 à 12,9 Dénutrition grade IV 13,0 à 15,9 Dénutrition grade III 16,0 à 16,9 Dénutrition grade II 17,0 à 18,4 Dénutrition grade I 18,5 à 24,9 Normal 25,0 à 29,9 Surpoids 30,0 à 34,9 Obésité grade I 35,0 à 39,9 Obésité grade II ≥ 40,0 Obésité grade III 0002072765.INDD 92 mée en kilogrammes ou en pourcentage du poids initial. À l'instar du poids habituel, elle est souvent peu retrouvée dans les dossiers des patients, ce qui est d'autant plus dommageable qu'elle s'avère être un élément d'alerte de premier ordre en faveur d'une dénutrition. En effet, toute perte de poids involontaire, en dehors d'une perte hydrosodée, peut être le témoin d'une dénutrition sous-jacente qui sera d'autant plus grave que la perte de poids est importante ou d'installation rapide. On estime qu'au-delà d'une perte de 10 % du poids initial, il existe une incidence accrue des comorbidités liées à la perte de masse maigre qui en découle. Des pertes pondérales de moindre importance mais d'installation plus rapide ont la même valeur pronostique péjorative. Ainsi une perte de poids de 2 % en 1 semaine ou de 5 % en 1 mois a la même signification d'alarme qu'une perte de poids de 10 % en 6 mois, ces différentes valeurs ayant été retenues par les experts de l'Anaes comme seuils d'alerte nutritionnelle [4]. Mesure des plis cutanés Relativement simple à mettre en œuvre au lit du malade et peu coûteuse, elle nécessite de disposer d'un compas et d'un bon entraînement de l'examinateur. Les mesures sont exprimées en millimètres et les plis couramment mesurés sont le pli tricipital, le pli bicipital, le pli sous-scapulaire et le pli supra-iliaque. Ils permettent d'évaluer la masse grasse de l'organisme à partir de la somme de ces quatre plis cutanés, du poids, de l'âge et du sexe du sujet [6]. Outre les problèmes de reproductibilité interopérateurs des mesures, l'évaluation des plis cutanés n'est actuellement plus recommandée en pratique clinique courante en raison d'une trop faible sensibilité en cas de dénutrition débutante, une baisse significative de leur épaisseur n'étant observée qu'en présence d'une dénutrition déjà évoluée [4]. Mesures du périmètre brachial, de la circonférence du mollet et calcul de la circonférence musculaire brachiale (CMB) La CMB est un indicateur de la masse maigre de l'organisme. Elle est calculée à partir de la mesure du périmètre brachial, réalisée à l'aide d'un mètre-ruban, placé à mi-distance entre l'olécrane et l'acromion, le coude étant fléchi à 90°, et de la valeur de l'épaisseur du pli cutané tricipital, à partir de la formule suivante : CMB (cm ) = périmètre brachial (cm ) ( ) − π × pli cutané tricipital [ cm ] La circonférence du mollet est un marqueur de la masse musculaire, mesurée sur un sujet allongé, le genou fléchi à 90°, au niveau du plus grand diamètre du mollet sans exercer de compression avec le mètre-ruban. Une baisse du périmètre brachial en dessous de 22 cm et/ou de la circonférence du mollet en dessous de 31 cm est en faveur d'une dénutrition avérée. Néanmoins, comme pour les plis cutanés, la détermination de la CMB ou des différents périmètres n'est plus recommandée en pratique clinique courante en raison d'un défaut de sensibilité en cas de dénutrition débutante [4]. Cependant, leurs déterminations demeurent utiles dans les états pathologiques s'accompagnant d'une expansion du secteur extracellulaire comme 1/27/2014 8:07:12 AM Chapitre 9. Diagnostic nutritionnel les cirrhoses décompensées ou les insuffisances cardiaques où les autres méthodes d'évaluation de l'état nutritionnel (pesée, calcul de l'IMC, de la perte de poids, voire impédancemétrie) peuvent être prises en défaut. Mesures du tour de taille et du tour de hanches Elles sont réalisées à l'aide d'un mètre-ruban, le patient étant en décubitus dorsal, le ruban passant, selon les recommandations de l'OMS, à mi-chemin entre le rebord costal inférieur et les crêtes iliaques pour la mesure du tour de taille et au niveau des grands trochanters pour la mesure du tour de hanches. Ces deux paramètres sont utilisés pour évaluer la répartition du tissu adipeux chez les patients en surcharge pondérale ou obèses. Le tour de taille est un marqueur du tissu adipeux abdominal périviscéral et son augmentation définit l'obésité abdominale ou androïde, volontiers accompagnée de complications métaboliques (syndrome métabolique, diabète de type 2, dyslipidémie, hypertension artérielle) ou de maladies cardiovasculaires. Les valeurs normales du tour de taille varient avec l'origine ethnique des populations étudiées. Ainsi, selon l'International Diabetes Federation (IDF), le tour de taille est augmenté lorsqu'il dépasse 94 cm chez un Européen de sexe masculin ou 80 cm chez une femme européenne, ces seuils étant encore plus stricts pour les populations asiatiques (90 cm pour les hommes et 80 cm pour les femmes) [7]. Le tour de hanches représente quant à lui un reflet du tissu adipeux sous-cutané et son augmentation caractérise une répartition gynoïde de la masse graisseuse, c'est-à-dire prédominant au niveau de la partie inférieure du corps et plus volontiers associée à des complications de type mécanique (arthrose). Le quotient entre le tour de taille et le tour de hanches correspond au rapport taille sur hanches, rapport également préconisé par l'OMS pour définir l'obésité abdominale lorsqu'il dépasse 0,90 chez l'homme et 0,85 chez la femme [8]. Cependant, ce rapport tend à être supplanté à l'heure actuelle par la seule mesure du tour de taille plus simple à mettre en œuvre et tout aussi informative sur le plan clinique. Paramètres biologiques Les protéines nutritionnelles sériques utilisées en pratique clinique ont pour principale mission d'aider à mieux évaluer l'état nutritionnel et en particulier le statut des protéines viscérales mal appréhendé par les mesures anthropométriques. Aucun des marqueurs biologiques pris isolément n'est suffisant pour porter un diagnostic nutritionnel correct par manque de sensibilité et de spécificité. La connaissance de leur taux sérique permet d'améliorer le diagnostic nutritionnel notamment par la possibilité de les inclure dans des indices composites validés. Le coût de ces marqueurs doit cependant rester raisonnable dans la pratique clinique courante. Albumine [9] C'est le marqueur nutritionnel le plus couramment utilisé pour évaluer l'état nutritionnel. Synthétisée par le foie, catabolisée par le tractus digestif et l'endothélium vasculaire avec une demi-vie de l'ordre de 21 jours, l'albuminémie varie normalement entre 35 et 50 g/l, la moitié du stock de l'albumine de l'organisme résidant dans le secteur vasculaire, l'autre moitié étant située dans les espaces extracellulaires. 0002072765.INDD 93 93 En dehors d'une dénutrition, il existe plusieurs causes de baisse de l'albuminémie au premier rang desquelles arrive le syndrome inflammatoire. Il peut être responsable d'une baisse de l'albumine sérique pouvant aller jusqu'à 40 % en raison d'un défaut de synthèse hépatique de l'albumine au profit des protéines inflammatoires sous l'influence des cytokines pro-inflammatoires. La fréquence élevée de cette éventualité en pratique clinique nécessite d'interpréter l'albuminémie en fonction du taux sérique d'une protéine inflammatoire dosée simultanément, comme par exemple la CRP. L'insuffisance hépatocellulaire par diminution de synthèse, le syndrome néphrotique, les maladies inflammatoires et/ou exsudatives du tube digestif, les brûlures responsables d'une augmentation des pertes d'albumine respectivement au niveau des reins, du tube digestif ou de la peau sont d'autres causes d'hypoalbuminémie. Une augmentation de la perméabilité vasculaire peut également s'accompagner d'une hypoalbuminémie par fuite d'albumine dans le secteur extracellulaire. Enfin, l'hémodilution peut être une cause d'hypoalbuminémie. Bien que manquant de sensibilité, de spécificité et de représentativité du stock des protéines viscérales, l'albumine demeure un marqueur nutritionnel très largement employé, à la fois pour son faible coût et pour sa valeur pronostique. Il existe en effet une bonne corrélation entre la baisse de l'albuminémie et l'augmentation de la mortalité ou de la morbidité dès que sa valeur diminue en dessous de 35 g/l. Le rôle pronostique de l'albuminémie est souligné par son inclusion dans le calcul de l'indice de Buzby ou nutritional risk index, indice permettant d'évaluer à la fois l'état nutritionnel des patients et le risque de comorbidités qui en découle. Par contre, en raison de sa demi-vie longue, l'albuminémie n'est pas un bon marqueur du suivi de l'efficacité du soutien nutritionnel mis en œuvre. Préalbumine ou transthyrétine [9] C'est une des protéines vectrices des hormones thyroïdiennes. Son principal intérêt nutritionnel réside dans le fait qu'elle est rapidement réactive aux apports protéinoénergétiques alimentaires en raison notamment d'une demi-vie beaucoup plus courte (de l'ordre de 2 jours) que celle de l'albumine. Elle est synthétisée par le foie et ses taux sériques varient normalement entre 250 et 350 mg/l. Comme pour l'albumine, la préalbumine est corrélée à la morbidité induite par la dénutrition. Le jeûne ou la dénutrition entraînent une baisse rapide de la préalbuminémie, une valeur inférieure à 110 mg/l signant une dénutrition modérée et un taux inférieur à 50 mg/l une dénutrition sévère. D'autres circonstances pathologiques peuvent induire une baisse de la transthyrétine par des mécanismes similaires à ceux évoqués pour l'albumine : insuffisance hépatocellulaire, syndrome néphrotique ou hémodilution. Le syndrome inflammatoire constitue une cause fréquente d'hypotransthyrétinémie nécessitant le dosage concomitant d'une protéine inflammatoire (CRP) pour pouvoir interpréter correctement son taux sérique (tableau 9.2). L'hyperthyroïdie est une cause plus spécifique de baisse de la préalbumine en rapport avec sa fonction de transport des hormones thyroïdiennes. 1/27/2014 8:07:12 AM 94 Partie I. Nutrition générale et appliquée Tableau 9.2 Interprétation du taux de préalbuminémie en fonction de l'état inflammatoire CRP Préalbumine Interprétation – ↓ Dénutrition – ↑ Amélioration du statut nutritionnel ↑ ↓ Réaction inflammatoire ↓ ↑ Décroissance de la réponse inflammatoire ± amélioration du statut nutritionnel D'après Cynober L. [10]. En raison d'une demi-vie courte et d'une bonne sensibilité à l'apport protéique alimentaire, la préalbumine est un marqueur de choix pour le suivi de l'efficacité du soutien nutritionnel, un dosage hebdomadaire semblant être la fréquence optimale pour assurer la surveillance nutritionnelle. L'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale ou la déshydratation peuvent être à l'origine d'une élévation de la transthyrétine. Autres marqueurs biologiques de l'état nutritionnel [4, 9] De nombreux autres marqueurs biologiques de l'état nutritionnel ont également été proposés. Cependant leur dosage n'est pas recommandé en pratique clinique courante en raison, soit d'un manque de spécificité avec le statut nutritionnel des patients, soit de l'existence d'interférences avec d'autres métabolismes perturbant leur signification nutritionnelle. Enfin leur coût de détermination est souvent trop élevé pour en préconiser une large utilisation en routine clinique. Transferrine Cette protéine de fixation et de transport du fer dans l'organisme est synthétisée par le foie. Sa demi-vie est de 8 à 10 jours et son taux sérique varie normalement entre 2 et 4 g/l. Son taux sanguin augmente dans les situations de carences martiales ou lors du 3e trimestre de la grossesse, période où les besoins en fer sont importants. Sur le plan nutritionnel, la transferrine diminue suite à une baisse des ingesta en protéines mais semble moins sensible à un défaut d'apport énergétique. D'autres pathologies peuvent engendrer une baisse de la transferrine telle une insuffisance hépatocellulaire, un syndrome néphrotique, une anémie hémolytique ou l'administration de certains antibiotiques (tétracyclines, céphalosporines, aminosides). A contrario, une hépatite aiguë ou l'utilisation d'œstrogènes peuvent être associées à une élévation des taux sériques de transferrine. Ces nombreuses causes de variation non nutritionnelle de la transferrine, et notamment les anomalies du métabolisme du fer, particulièrement fréquentes, n'incitent pas à préconiser son dosage en routine pour évaluer le statut nutritionnel. 0002072765.INDD 94 Retinol binding protein (RBP) C'est la protéine vectrice du rétinol dont la fonction est de transporter le rétinol du foie vers les tissus cibles. Elle est synthétisée par le foie, a une demi-vie très courte de l'ordre de 12 heures et son taux sérique varie entre 45 et 70 mg/l. La dénutrition entraîne une baisse rapide de la RBP au même titre qu'une carence en rétinol, zinc, tryptophane ou azote. Il en est de même de l'insuffisance hépatocellulaire ou de l'hyperthyroïdie. À l'inverse, l'insuffisance rénale et l'alcoolisme sont associés à une hausse du taux sanguin de RBP. Sa demi-vie courte en ferait un marqueur précoce de l'efficacité d'un soutien nutritionnel mais la difficulté technique et le coût de son dosage ne font pas recommander son utilisation en routine. Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) ou somatomédine C L'IGF-1 est le médiateur de l'hormone de croissance. Il est synthétisé par le foie, possède une demi-vie de 2 à 4 heures et circule, pour une grande partie, lié à des protéines vectrices, les IGF binding proteins. Les valeurs normales de l'IGF-1 dépendent beaucoup de l'âge et du sexe. La dénutrition est responsable de la diminution de son taux sérique par un mécanisme encore inconnu au même titre que la carence en hormone de croissance, l'hypothyroïdie, le syndrome inflammatoire ou l'utilisation d'œstrogènes alors que la renutrition induit une rapide augmentation de son taux sérique. Malgré ces propriétés intéressantes sur le plan nutritionnel, le dosage d'IGF-1 ne peut être utilisé en routine en raison d'un manque de spécificité, d'un dosage difficile et coûteux et de l'absence de données cliniques permettant de fixer un seuil d'IGF-1 en dessous duquel le patient peut être considéré comme dénutri. Créatininurie des 24 heures La créatinine résulte de la transformation non enzymatique de la créatine contenue dans les muscles. Elle est éliminée dans les urines proportionnellement à la masse musculaire du patient et à son degré de filtration glomérulaire. Ainsi, si la fonction rénale est normale, la créatininurie des 24 heures est un bon reflet de la masse musculaire du patient, 1 g de créatininurie correspondant à une masse de 17 à 20 kg de muscles squelettiques et les valeurs usuelles de créatininurie pour un adulte de 20 ans étant de 9 à 18 mmol/24 h (1500 à 2000 mg/24 h) pour un homme et 8 à 16 mmol/24 h (900 à 1800 mg/24 h) pour une femme. Afin d'éviter des erreurs de mesure, il est nécessaire de répéter le recueil des urines des 24 heures pendant 2 à 3 jours, de s'assurer d'un apport protéique alimentaire stable et de l'absence d'une insuffisance rénale qui rendrait ce paramètre inopérant pour le diagnostic nutritionnel. Enfin, en rapportant la créatininurie à la taille du patient (index créatininurie/taille), on s'affranchit des variations physiologiques de la masse musculaire liées à la taille et on augmente la spécificité nutritionnelle de cet index. Cependant, malgré son apparente simplicité, ce marqueur biochimique est sujet à de nombreuses variations non nutritionnelles fréquemment rencontrées en clinique (insuffisance rénale aiguë, recueil urinaire incomplet, stress, fièvre, inflammation, effort physique) qui perturbent à la fois la réalisation de son dosage et l'interprétation des résultats obtenus limitant ainsi son utilisation en pratique clinique courante. 1/27/2014 8:07:12 AM Chapitre 9. Diagnostic nutritionnel 3-méthylhistidine urinaire (3-MH) La 3-MH est un catabolite des fibres musculaires qui ne peut être ni métabolisé ni réutilisé par l'organisme et se retrouve ainsi excrété à près de 95 % dans les urines. Théoriquement, la mesure de la 3-MH urinaire représente un bon reflet du catabolisme musculaire, surtout si l'excrétion de la 3-MH urinaire est rapportée à la créatininurie des 24 heures ce qui permet de s'affranchir de la masse musculaire des sujets, principal facteur de variation non nutritionnel de la 3-MH urinaire. Les résultats des études montrent que ce rapport augmente à la phase hypercatabolique de la dénutrition alors qu'il diminue dans la phase adaptative d'épargne musculaire observée dans les dénutritions chroniques. Malgré ces propriétés intéressantes sur le plan nutritionnel, le dosage de la 3-MH urinaire ne peut faire partie d'un bilan nutritionnel standard en raison d'un dosage difficile (chromatographie) et coûteux, d'un recueil urinaire exhaustif devant être répété sur 2 ou 3 jours pour tenir compte des variations physiologiques d'excrétion et de l'apport en 3-MH contenue dans les viandes de l'alimentation. 95 Lymphocytes sanguins C'est un paramètre facilement accessible en routine clinique. La dénutrition diminue la maturation des lymphocytes et peut être à l'origine d'une véritable lymphopénie. La difficulté est de rattacher la baisse des lymphocytes à la seule dénutrition, les interférences pathologiques étant potentielle ment nombreuses dont les infections, ellesmêmes favorisées par la dénutrition. Ce manque de spécificité ne permet donc pas d'utiliser la lymphopénie comme un marqueur nutritionnel à part entière. Tests cutanés Ils sont basés sur l'apparition d'une anergie cutanée à divers antigènes induite par l'altération de l'immunité cellulaire provoquée par la dénutrition. Leur utilisation pose de nombreux problèmes d'interprétation notamment en raison d'interférences avec d'autres causes non nutritionnelles d'anergie cutanée. Indices nutritionnels composites Bilan azoté [9] Il correspond à la différence entre les ingesta ou apports en protéines (1 g de protéine contenant 0,16 g d'azote) et les pertes azotées comprenant les pertes urinaires (90 % des pertes azotées incluant l'urée et l'ammoniac urinaires), les pertes fécales (9 %) et les autres pertes habituellement beaucoup plus modestes (pertes cutanées et respiratoires de l'ordre de 300 mg d'azote/24 h et pertes insensibles voisines de 20 mg d'azote/kg/24 h). Le bilan azoté est exprimé en grammes d'azote/24 heures et nécessite, pour un résultat rigoureux, le dosage de l'azote total qui requiert un appareillage coûteux pas toujours disponible. Pour contourner cet écueil, on estime habituellement les pertes azotées à partir du seul dosage de l'urée urinaire qui permet de calculer les pertes azotées par la formule de Lee Hartley : ⎛ uréeurinaire (g / l ) × 0,06 × 1,2 ⎞ ⎟ 2,14 ⎝ ⎠ Pertes azotées (g N /24 h ) = F ⎜ Bien qu'apparaissant simple, cette méthode est confrontée à plusieurs interférences potentiellement perturbatrices, comme la difficulté à effectuer un recueil complet des urines des 24 heures, des situations où les pertes extrarénales d'azote ne sont plus minimes (diarrhées importantes, brûlure étendue, fistule digestive…) et des fortes augmentations de production d'ammoniac aux dépens de l'urée observées dans les situations d'acidose. Toutes ces circonstances pathologiques, loin d'être rares en clinique, amènent à minorer l'évaluation des pertes urinaires d'azote et font ainsi délaisser la détermination du bilan azoté au profit d'autres marqueurs protéiques beaucoup plus simples à manier. Marqueurs immunitaires Leur utilisation repose sur l'existence d'une altération des fonctions immunitaires (cellulaires et humorales) induite par la dénutrition et proportionnelle à sa sévérité. Cette dépression immunitaire explique à la fois la prévalence accrue des infections observée chez les patients dénutris et l'altération des tests évaluant leurs fonctions immunitaires. 0002072765.INDD 95 Divers indices associant des marqueurs biologiques à des paramètres cliniques ou anthropométriques ont été mis au point dans le but d'augmenter la spécificité et la sensibilité des différents marqueurs pris isolément. Nutritional risk index (NRI) ou index de Buzby [11, 12] Il a été défini chez des patients devant bénéficier d'une chirurgie programmée. Son but était de mieux évaluer l'état nutritionnel de ces patients et de discriminer ceux qui étaient particulièrement à risque de développer des comorbidités liées à leur mauvais état nutritionnel. Son calcul comprend l'albuminémie (g/l) et le rapport entre le poids actuel et le poids habituel du patient : NRI = 1,519 × albuminémie (g / l ) ( ) + ⎡⎣0,417 × poids actuel [ kg ] / poids habituel [ kg ] × 100 ⎤⎦ Le NRI est d'autant plus bas que l'albuminémie est basse et/ou que le pourcentage de perte de poids intervenu est important. Comme pour le calcul de la perte de poids, il est perturbé par la présence d'œdèmes. Le statut et le risque nutritionnels sont classés en fonction des valeurs du NRI : ■ NRI supérieur à 100 : le patient n'est pas dénutri et son risque nutritionnel est nul ; ■ NRI compris entre 100 et 97,5 : le patient est faiblement dénutri et son risque nutritionnel n'est pas important ; ■ NRI est compris entre 83,5 et 97,5 : le patient est modérément dénutri et le risque de développer des comorbidités liées à la dénutrition est modéré ; ■ NRI est inférieur à 83,5 : le patient est alors considéré comme sévèrement dénutri et son risque nutritionnel est élevé justifiant une attention particulière sur le plan nutritionnel. Bien qu'ayant été peu validé dans des situations non chirurgicales, son utilisation en routine a été préconisée par les experts du Programme national nutrition santé (PNNS) [2] en raison de sa relative simplicité de calcul et de sa capacité à prédire à la fois le statut et le risque nutritionnels du patient. 1/27/2014 8:07:12 AM 96 Partie I. Nutrition générale et appliquée Geriatric nutritional risk index (GNRI) [13] C'est une variante du NRI spécialement adaptée aux personnes âgées qui tient compte de la difficulté à connaître leur poids habituel en raison du déclin cognitif. Le poids habituel est remplacé par le poids idéal, calculé selon la formule de Lorentz, où la taille peut également être calculée à partir de la mesure de la hauteur talon–genou. La formule du GNRI s'établit donc de la manière la suivante : GNRI = 1,489 × albuminémie (g / l ) ( ) + ⎡⎣0,417 × poids actuel [ kg ] / poids idéal [ kg ] × 100 ⎤⎦ Le poids idéal se calculant comme suit : poids idéal homme = ( ⎡ taille [ cm ] − 150 taille [ cm ] − 100 ⎢ 4 ⎢⎣ ) ⎥⎤ et poids idéal femme = ( ⎡ taille [ cm ] − 150 taille [ cm ] − 100 − ⎢ 2,5 ⎢⎣ ⎥⎦ ) ⎥⎤ ⎥⎦ En dessous de 82, le patient affiche un risque nutritionnel élevé, le risque nutritionnel étant modéré lorsque le GNRI est compris entre 82 et 92, faible lorsqu'il s'inscrit entre 92 et 98, avec une absence de risque nutritionnel lorsque le GNRI est supérieur à 98. In fine, cet indice possède une bonne prédictivité de la morbi-mortalité liée à la dénutrition chez les personnes âgées hospitalisées. Mini nutritional assessment (MNA) [14] Ce score a été développé et validé pour évaluer spécifiquement le risque nutritionnel chez les personnes âgées issues de groupes de patients d'origines très diverses. Il est correctement corrélé à différents marqueurs cliniques ou biologiques de l'état nutritionnel et s'avère être prédictif de la mortalité survenue dans les populations de personnes âgées étudiées. Il existe sous une forme simplifiée de six items servant au dépistage et réalisée en 3 à 5 minutes (fig. 9.1) [15] ainsi que sous une forme complète de dix-huit items nécessitant une dizaine de minutes pour son exécution. Le score est obtenu à partir du recueil de paramètres anthropométriques simples, de données d'interrogatoire sur l'autonomie, les pathologies associées ou sur les habitudes alimentaires. Il permet de quantifier le risque nutritionnel de la personne âgée. S'il est inférieur à 17 sur un maximum de 30, le patient a un mauvais état nutritionnel ainsi qu'un risque nutritionnel élevé. Au-dessus de 23,5, le statut nutritionnel de la personne âgée est bon et son risque nutritionnel nul. Entre ces deux valeurs, l'état nutritionnel est modérément altéré tout comme le risque nutritionnel. Ce score, simple à réaliser par le personnel soignant, est actuellement recommandé par les experts du PNNS pour évaluer l'état et le risque nutritionnels des personnes âgées de plus de 75 ans hospitalisées ou en institution [2, 16]. Subjective global assessment (SGA) [17] C'est un index subjectif d'évaluation de l'état nutritionnel qui fait appel au recueil d'éléments d'anamnèse (variation 0002072765.INDD 96 du poids, modification des ingesta, existence de troubles digestifs, capacités fonctionnelles, pathologie intercurrente) et à un examen physique sommaire centré sur la recherche d'œdèmes et sur la perte musculaire. Il permet au clinicien de classer subjectivement l'état nutritionnel du patient selon trois catégories : dénutrition absente, modérée ou sévère. Malgré sa subjectivité et l'absence de consignes précises pour sa mise en œuvre, le SGA possède une bonne reproductibilité interobservateur et est corrélé de façon satisfaisante à d'autres paramètres nutritionnels objectifs cliniques, paracliniques ou biologiques. En outre, cet indice est corrélé à la morbi-mortalité, les patients classés sévèrement dénutris par le SGA présentant une mortalité plus élevée et des durées de séjour plus longues. Prognostic inflammatory and nutritionnal index (PINI) [18] C'est un indice composé uniquement de marqueurs biochimiques qui est basé sur le fait que la synthèse des protéines nutritionnelles est inversement proportionnelle à l'état inflammatoire du patient. Cet indice nécessite le dosage de deux protéines nutritionnelles (albumine et préalbumine) et de deux protéines inflammatoires (CRP et orosomucoïde). Il correspond au rapport entre le produit des concentrations des protéines inflammatoires et celui des protéines nutritionnelles selon la formule suivante : ( ) ( ( ) ) ⎡CRP mg / l × orosomucoïde mg / l ⎤ ⎦ PINI = ⎣ ⎡albumine g / l × préalbumine mg / l ⎤ ⎣ ⎦ ( ) Cet indice permet d'isoler cinq classes de risque nutritionnel en fonction de la valeur de ce rapport : inférieur à 1 (pas de risque nutritionnel), compris entre 1 et 10 (risque faible), compris entre 11 et 20 (risque modéré), compris entre 21 et 30 (risque élevé), supérieur à 30 (risque vital). Cet indice n'a été évalué que dans peu d'études cliniques mais semble corrélé à la morbi-mortalité des patients. Autres index D'autres index plus ou moins sophistiqués ont été proposés pour tenter d'améliorer l'évaluation de l'état nutritionnel tels le pronostic nutritional index (PNI), la risk assessment scale (RAS) ou l'index de Maastricht (IM). Ils sont délaissés en pratique clinique en raison d'un calcul parfois compliqué combinant des dosages biologiques, des paramètres anthropométriques voire des tests d'hypersensibilité retardée ou d'une validation clinique insuffisante. Outils du dépistage nutritionnel Par rapport aux précédents index dont la finalité première résidait dans le diagnostic et l'évaluation du risque nutritionnel, l'objectif principal de ces outils de dépistage est de repérer les malades potentiellement dénutris en pratique clinique courante. Ces outils ont été conçus pour aider à repérer les patients à risque d'être dénutris, pas toujours facilement repérables, et devant bénéficier d'une évaluation nutritionnelle complète et permettre une meilleure adéquation des ressources, notamment humaines (diététiciens, médecins nutritionnistes). 1/27/2014 8:07:12 AM Chapitre 9. Diagnostic nutritionnel Nom : 97 Prénom : Sexe : Poids, kg : Âge: Taille, cm : Date : Répondez au questionnaire en indiquant le score approprié pour chaque question. Additionnez les points pour obtenir le score de dépistage. Dépistage A Le patient a-t-il moins mangé ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition? 0 = sévère baisse de l’alimentation 1 = légère baisse de l’alimentation 2 = pas de baisse de l’alimentation B Perte récente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids C Motricité 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l'intérieur 2 = sort du domicile D Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois? 0 = oui 2 = non E Problèmes neuropsychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence modérée 2 = pas de problème psychologique F1 Indice de masse corporelle (IMC = poids/(taille2) en kg/m2) 0 = IMC < 19 1 = 19 < IMC < 21 2 = 21 < IMC < 23 3 = IMC > 23 SI L’IMC N’EST PAS DISPONIBLE, REMPLACER LA QUESTION F1 PAR LA QUESTION F2. MERCI DE NE PAS RÉPONDRE À LA QUESTION F2 SI LA QUESTION F1 A ÉTÉ COMPLÉTÉE. F2 Circonférence du mollet (CM) en cm 0 = CM < 31 3 = CM > 31 Score de dépistage (max.14 points) 12 - 14 points : 8 - 11 points : 0 - 7 points : état nutritionnel normal risque de malnutrition malnutrition avérée Fig. 9.1 Mini nutritional assessment – short form. D'après Rubenstein LZ et al. [15]. 0002072765.INDD 97 1/27/2014 8:07:12 AM 98 Partie I. Nutrition générale et appliquée Nutrition screening tool (NST) [19] Cet indice est basé sur le recueil systématique et précoce du poids, de la taille, de la recherche d'une perte de poids involontaire et d'une perte d'appétit les semaines précédant l'hospitalisation. Un score est établi à partir de ces quatre paramètres et permet un bon dépistage des patients présentant un risque élevé de dénutrition (score ≥ 4) ou un risque nutritionnel faible (score < 2). Le NST semble moins performant pour les patients dont le risque nutritionnel est modéré (score ≥ 2 et < 4) avec une tendance à la surestimation. Short nutritional assessment questionnaire (SNAQ) [20] Il est basé sur la recherche systématique, à l'admission par les soignants, de la survenue d'une perte de poids involontaire (plus de 3 kg, plus de 6 kg), d'une perte d'appétit ainsi que de l'utilisation de compléments nutritifs oraux ou de nutrition entérale les semaines précédant l'admission. Un score supérieur à 2 permet de suspecter un risque modéré de dénutrition qui devient élevé si le score est égal à 3 avec une sensibilité et une spécificité de l'ordre de 75 % chacune. Malnutrition screening tool (MST) [21] Il est calculé à partir d'éléments d'anamnèse simples comme l'existence d'une perte de poids secondairement quantifiée lorsqu'elle est présente et d'une perte d'appétit. Un score supérieur ou égal à 2 signe un patient à risque de dénutrition avec une sensibilité et une spécificité de 93 %. Nutritional risk screening-2002 (NRS-2002) [22] Proposé en 2002 par un groupe de travail de l'ESPEN (European Society for clinical nutrition and metabolism) à partir des études d'intervention nutritionnelle publiées, cet indice plus complexe à calculer prend en compte l'importance et la rapidité d'installation d'une perte de poids et/ou l'existence d'un IMC abaissé et/ou des ingesta réduits ainsi que la sévérité des pathologies intercurrentes. Un score supérieur ou égal à 3 définit un patient à risque de dénutrition chez qui l'intervention nutritionnelle sera très probablement efficace sur le plan clinique. Nursing nutritional screening form (NNSF) [23] Tout spécialement conçu pour les soignants, cet indice recherche l'existence d'une perte de poids, d'une perte d'appétit, d'une réduction des ingesta et de maladies intercurrentes, notamment digestives. Chaque item est coté selon trois niveaux (A, B ou C), un seul des items coté B ou C suffisant à classer le patient comme étant à risque d'être dénutri avec une sensibilité supérieure à 80 %. Malnutrition universal screening tool (MUST) [24] Il est basé sur la valeur de l'IMC, l'existence d'une perte de poids et la présence éventuelle d'une maladie intercurrente, chaque item bénéficiant d'un score variant de 0 à 2 en fonction de sa sévérité. Lorsque le total est égal à 2, le risque nutritionnel est élevé alors qu'un total égal à 1 équivaut à un risque nutritionnel modéré. 0002072765.INDD 98 Mini nutritionnal assessment – short form (MNA-SF) [15] La forme simplifiée du MNA (voir fig. 9.1) peut être utilisée comme un outil de dépistage de la dénutrition chez la personne âgée de plus de 75 ans. Un score inférieur à 12 sur un total maximum de 14 indique que le patient est à risque d'être dénutri et implique la réalisation d'un MNA complet. En raison d'une prévalence élevée et d'un caractère clinique polymorphe, la dénutrition à l'hôpital devrait être systématiquement recherchée chez tout patient nouvellement hospitalisé, que l'on utilise ou non des outils de dépistage nutritionnel. Cette démarche est d'autant plus nécessaire que le patient est à risque d'être dénutri : personnes âgées, démences, cancers, autres maladies graves intercurrentes, escarres… L'existence d'une perte de poids et/ou celle d'une perte d'appétit, items largement repris par la plupart de ces outils, devraient être deux éléments d'anamnèse à rechercher systématiquement à l'admission de chaque patient, la présence de l'un ou de l'autre rendant nécessaire d'effectuer une évaluation nutritionnelle complète avec intervention des professionnels qualifiés, notamment pour l'étape thérapeutique si elle s'avère nécessaire. Bilan calorique C'est la partie de l'évaluation nutritionnelle qui va permettre de quantifier à la fois les ingesta et les besoins caloriques du patient. C'est en comparant ces deux entités que l'on pourra au mieux décider des modalités pratiques du soutien nutritionnel à mettre en œuvre en fonction de l'ampleur du déficit calorique constaté chez un patient dénutri ou des restrictions énergétiques à opérer chez un patient obèse ou en surcharge pondérale. Évaluation des besoins caloriques Le principe de la conservation de l'énergie stipule qu'à poids constant et en l'absence de variation des réserves énergétiques, les dépenses énergétiques d'un patient sont égales à ses apports caloriques. Dans ces conditions, la mesure ou le calcul de la dépense énergétique d'un patient à un instant t permet d'évaluer les besoins caloriques nécessaires à maintenir son homéostasie énergétique. Idéalement, la dépense énergétique devrait être mesurée mais le manque de disponibilité ou la complexité des méthodes de mesure font qu'elle est plus volontiers calculée dans la pratique clinique courante. Mesure de la dépense énergétique Plusieurs méthodes sont disponibles au premier rang desquelles se situe la calorimétrie directe qui est certainement l'une des plus précises mais aussi l'une des plus sophistiquées. Elle consiste à mesurer à l'aide d'une chambre calorimétrique la dépense énergétique d'un sujet à partir de la production de chaleur générée par ses métabolismes. La complexité, la lourdeur et la rareté des équipements nécessaires à ce type de mesure ont fait développer une autre approche plus indirecte, appelée calorimétrie indirecte, permettant d'évaluer la dépense énergétique d'un patient à partir de la mesure de ses échanges gazeux (consommation d'oxygène et production de CO2). Cette méthode, actuellement considérée comme la méthode de référence de la 1/27/2014 8:07:12 AM Chapitre 9. Diagnostic nutritionnel mesure de la dépense énergétique, nécessite un appareillage plus simple et donc plus facilement accessible mais dont le coût, loin d'être négligeable, et les nombreux problèmes d'étalonnage la font néanmoins réserver à des équipes entraînées. D'autres techniques existent encore comme l'utilisation de l'eau doublement marquée qui possède l'avantage de permettre d'évaluer les dépenses énergétiques d'un patient dans ses conditions de vie réelle et de pouvoir évaluer, en combinaison avec l'utilisation de la calorimétrie indirecte, la dépense énergétique liée à son activité physique. Calcul des besoins caloriques Il est habituellement réalisé à l'aide d'équations de prédiction de la dépense énergétique dont les plus couramment utilisées sont celles de Harris et Benedict. Elles permettent de calculer la dépense énergétique de repos (DER) à partir du sexe, de l'âge, du poids et de la taille du patient selon les formules suivantes : DER (homme ) = 66,47 + 13,75 poids ( kg ) + 5 taille (m ) − 6,76 âge (ans ) DER ( femme ) = 655,1 + 9,56 poids ( kg ) + 1,85 taille (m ) − 4,68 âge (ans ) Il faut ensuite appliquer à la DER un coefficient de correction tenant compte de l'activité physique du patient ou des pathologies intercurrentes (tableau 9.3) pour calculer ses besoins énergétiques réels et tenir compte du surcoût énergétique lié à l'agression quelle qu'en soit la nature : besoins énergétiques = DER × coefficient de correction (activité physique/ pathologie) Évaluation de l'activité physique L'activité physique est la partie la plus variable de la dépense énergétique quotidienne. Son évaluation en clinique n'est pas toujours aisée. Elle peut faire appel à des questionnaires auto- ou hétéro-administrés visant à rapporter sur un support papier la fréquence, la durée et le type d'activité physique pratiquée par le patient (sport, loisirs, travail) sur une période de temps donnée. À partir de la connaissance du coût Tableau 9.3 Coefficients de correction de la DER liés à la pathologie Pathologie Coefficient de correction Fièvre par degré > 37 °C 1,1 Chirurgie mineure 1,2 Traumatisme 1,35 Dénutrition chronique 1,2 à 1,5 Patient agressé hypermétabolique 1,2 à 1,5 Sepsis 1,6 Brûlure 2,0 0002072765.INDD 99 99 métabolique lié à chaque type d'activité physique exprimé en MET (metabolic equivalent task) disponible dans la littérature, on peut calculer le coût métabolique de l'activité physique totale que le patient aura réalisée sur la période de temps étudiée (habituellement une semaine), coût que l'on exprime habituellement en MET · min · semaine−1. D'autres techniques plus directes sont disponibles faisant appel à des podomètres qui comptent un nombre de pas parcourus, des accéléromètres qui transcrivent les accélérations subies par le corps lors de l'activité physique ou des cardiofréquencemètres qui vont enregistrer la fréquence cardiaque du sujet pendant son effort. Outre l'acquisition des appareils, il est également nécessaire de disposer d'équations de prédiction de la dépense énergétique engendrée par l'activité physique en fonction du nombre de pas parcourus, de coups enregistrés ou de la fréquence cardiaque recueillie. Évaluation des ingesta C'est l'étape qui va permettre de quantifier aussi précisément que possible les apports alimentaires du patient, c'est-à-dire transformer en kilocalories et en grammes de protéines les aliments consommés. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées en fonction du contexte pathologique et de l'endroit où se trouve le patient. Nous nous limiterons aux méthodes d'évaluation des apports ayant une stricte application clinique pour ne pas évoquer celles réservées à la recherche. Enquêtes alimentaires [25] On distingue plusieurs types d'enquêtes alimentaires en fonction des modalités pratiques de leur réalisation faisant appel soit à l'interview du patient, soit au remplissage prospectif d'un journal alimentaire. Quelle que soit la méthode utilisée, elle nécessite le recours à un(e) diététicien(ne) d'une part pour valider les données alimentaires recueillies auprès du patient qui demeurent souvent imprécises et d'autre part pour calculer les kilocalories et les nutriments ingérés à partir du recueil d'aliments réalisé moyennant l'utilisation d'un logiciel spécifique de calcul. Enquêtes par interview ou rétrospectives Elles nécessitent d'interroger le patient. La méthode la plus simple consiste en un rappel des 24 heures des aliments et boissons ingérés. C'est une méthode simple à mettre en œuvre, peu coûteuse, rapide (une trentaine de minutes) et généralement bien acceptée par les patients. Ses principaux inconvénients résident dans les troubles de la mémoire que peuvent rencontrer les patients qui vont venir fausser le recueil alimentaire ainsi que dans la représentativité de la journée enquêtée par rapport aux habitudes alimentaires du patient. L'histoire alimentaire est une variante du rappel des 24 heures. Elle vise à évaluer les habitudes alimentaires réelles du patient en l'interrogeant sur ses fréquences de consommation des différents groupes d'aliments. Par rapport à la méthode précédente, elle nécessite une formation spécifique du(de la) diététicien(ne) enquêteur(trice) mais permet d'obtenir des renseignements moins biaisés sur les consommations réelles du patient. Généralement bien acceptée, ses principaux inconvénients demeurent les éventuels troubles mnésiques des sujets ainsi qu'une durée d'enquête plus longue (1 heure environ). 1/27/2014 8:07:13 AM 100 Partie I. Nutrition générale et appliquée Méthodes prospectives Elles sont plus adaptées au malade ambulatoire qu'il soit dénutri ou en surcharge pondérale. La principale méthode, appelée semainier ou journal alimentaire sur 7 jours, consiste pour le patient à consigner de manière prospective sur un support papier tous ses ingesta et ses boissons aux différents moments de la journée. Cette méthode est généralement bien acceptée par les patients et nécessite la présence d'un(e) diététicien(ne) pour faire préciser les unités ménagères utilisées qui peuvent être sous-estimées (surcharge pondérale) ou surestimées (patients dénutris). Le semainier permet de s'exonérer des troubles mnésiques puisque les prises alimentaires sont consignées « au fil de l'eau » et les biais alimentaires sont théoriquement moindres puisque les prises alimentaires en dehors du domicile peuvent être prises en compte. Une variante simplifiée du semainier consiste en la réalisation du 3 days record ou enquête des 3 jours où il est demandé au patient de consigner ses consommations alimentaires sur 2 jours de semaine et 1 jour de repos ou de week-end. Les avantages et les inconvénients de cette méthode demeurent les mêmes que ceux du semainier. Feuille de surveillance alimentaire (FSA) C'est une méthode semi-quantitative réservée le plus souvent aux patients hospitalisés ou en institution. Elle consiste à faire remplir pendant 2 à 3 jours par l'équipe soignante, voire par le patient lui-même, cette FSA en mettant une croix dans la case correspondant à la consommation effective des aliments proposés selon la méthodologie des quarts (fig. 9.2). À partir de la connaissance précise des repas servis à chaque date, le(la) diététicien(ne) pourra aisément calculer les ingestions effectives en calories et en macronutriments. La contrainte de cette méthode est liée à l'astreinte de remplissage de la FSA au décours de chaque repas, un repas raté amputant le recueil d'un jour complet et prolongeant d'autant la poursuite de l'évaluation nutritionnelle par les soignants. Comparaison entre les besoins nutritionnels et les apports Au terme de ces procédures d'évaluation des apports et des besoins, il est nécessaire de confronter ces deux paramètres car c'est la différence observée qui va permettre de décider des modalités de la prise en charge nutritionnelle. Ainsi, pour un patient obèse ou en surcharge pondérale, la différence calorique permet de déterminer le niveau de restriction énergétique à apporter ainsi que les corrections plus qualitatives à opérer. Pour un patient dénutri, elle permettra de choisir le meilleur type de soutien nutritionnel à mettre en œuvre variant d'un simple enrichissement de l'alimentation, en passant par la prescription de compléments nutritifs oraux ou la mise en place d'une nutrition artificielle qu'elle soit entérale ou parentérale. Autres moyens d'évaluation de la composition corporelle Ces méthodes, bien que performantes et généralement peu invasives, ne s'appliquent pas à la routine clinique, sauf peut-être l'impédancemétrie, en raison d'un coût la plupart du temps élevé et d'une disponibilité des appareils plutôt 0002072765.INDD 100 réduite. C'est pourquoi, leur utilisation est plutôt réservée aux protocoles de recherche clinique. Impédancemétrie [26] Parmi les méthodes non anthropométriques c'est certainement celle qui est la plus utilisée car la plus facilement accessible. Il existe plusieurs types d'appareillage allant des dispositifs grand public et peu onéreux d'analyse de la masse grasse sur un sujet en position debout, aux dispositifs plus sophistiqués, comportant plusieurs électrodes, utilisés sur un patient en décubitus et qui permettent des analyses segmentaires de la composition corporelle. C'est une technique non invasive basée sur la résistance au passage d'un courant électrique de faible intensité à travers l'organisme. À partir d'équations de prédiction fondées le plus souvent sur le poids, la taille, l'âge et le sexe, elle permet d'évaluer facilement et de manière répétée la masse maigre, la masse grasse, les volumes extracellulaire et intracellulaire. La reproductibilité de l'impédancemétrie est bonne et les mesures de la composition corporelle obtenues sont concordantes avec celles acquises avec d'autres méthodes de mesure. L'impédancemétrie a tendance à surévaluer la masse maigre des patients obèses ou œdémateux et à minorer celles des malades déshydratés. Elle est enfin intéressante chez l'hémodialysé où elle permet de déterminer plus précisément le poids sec du patient. Absorptiométrie biphotonique ou dualenergy X-ray absorptiometry (DEXA) [27] Elle est considérée à l'heure actuelle comme la méthode de référence pour évaluer la composition corporelle. Elle nécessite un appareil fixe non déplaçable émettant un faisceau de rayons X de faible intensité balayant l'ensemble du corps, l'atténuation des rayons étant fonction de la composition des tissus traversés. Contrairement à l'impédancemétrie, les analyses de la composition corporelle obtenues avec la DEXA sont peu modifiées par l'état d'hydratation (œdèmes ou déshydratation). La DEXA permet ainsi de mesurer la masse minérale osseuse, la masse grasse et la masse maigre des patients et elle permet une analyse segmentaire de la composition corporelle. La précision des mesures de la masse grasse est bonne (de l'ordre de ± 3 %), de même que leur reproductibilité permettant ainsi des suivis longitudinaux de la composition corporelle. La principale limitation de la DEXA réside en fait dans le manque de disponibilité des appareils dont l'utilisation clinique courante est accaparée par l'évaluation de la densité minérale osseuse laissant peu de plages libres pour d'autres usages. Tomodensitométrie (TDM)/imagerie par résonance magnétique (IRM) [28] La TDM et l'IRM peuvent être utilisées pour évaluer la composition corporelle, et pour localiser et quantifier le tissu adipeux qu'il soit abdominal périviscéral, en position sous-cutanée ou à l'intérieur d'organes comme le foie ou le muscle. Ces méthodes d'évaluation permettent l'une et l'autre des mesures précises fiables et reproductibles des différents types de tissus adipeux quelle que soit leur localisation. La principale limitation d'utilisation de ces techniques 1/27/2014 8:07:13 AM Chapitre 9. Diagnostic nutritionnel 101 Fiche de suivi alimentaire Étiquette patient Évaluation énergétique : Aport protidique : Évaluation besoins/apports : Réalisée par/le : Date : Petit-déjeuner Café − Tisane Quantité ingérée 0 1/4 1/2 3/4 1 Quantité ingérée Déjeuner Potage 0 1/4 1/2 3/4 1 Quantité ingérée Dîner Potage Lait Sucre Hors-d'œuvre Viande ou équiv. Hors-d'œuvre Viande ou équiv. Bouillie Petit pain Biscottes Légumes Légumes Féculents Fromage Féculents Fromage Beurre Confiture Dessert lacté Dessert/fruit Petit pain Dessert lacté Dessert/fruit Petit pain SNO Boissons SNO Boissons Collation Collation Madeleine SNO Boissons Collation Date : Petit-déjeuner Café − Tisane Quantité ingérée 0 1/4 1/2 3/4 1 Lait Sucre Bouillie Petit pain Biscottes Beurre Confiture Madeleine SNO Boissons Collation Date : Petit-déjeuner Café − Tisane Quantité ingérée Déjeuner Potage 1 1/4 1/2 3/4 1 Hors-d'œuvre Viande ou équiv. Légumes Féculents Fromage Dessert lacté Féculents Fromage Dessert lacté Dessert/fruit Petit pain Dessert/fruit Petit pain SNO Boissons SNO Boissons Collation Collation Quantité ingérée Déjeuner Potage 0 1/4 1/2 3/4 1 Hors-d'œuvre Viande ou équiv. Légumes Hors-d'œuvre Viande ou équiv. Légumes Petit pain Biscottes Féculents Fromage Féculents Fromage Beurre Confiture Dessert lacté Dessert/fruit Petit pain Dessert lacté Dessert/fruit Petit pain SNO Boissons SNO Boissons Collation Collation Boissons Collation 1 0 1/4 1/2 3/4 1 Quantité ingérée Dîner Potage Lait Sucre Bouillie Madeleine SNO 1/4 1/2 3/4 Quantité ingérée Dîner Potage Hors-d'œuvre Viande ou équiv. Légumes Quantité ingérée 0 1/4 1/2 3/4 0 0 0 1/4 1/2 3/4 1 Fig. 9.2 Exemple de feuille de suivi alimentaire (FSA) remplie selon la méthode des quarts. 0002072765.INDD 101 1/27/2014 8:07:13 AM 102 Partie I. Nutrition générale et appliquée en routine clinique réside dans leur manque de disponibilité pour ce type de mesures ainsi que dans la délivrance d'une dose de rayons X non négligeable pour la TDM et des temps d'acquisition des données assez longs pour l'IRM. Méthodes de dilution isotopique Ces méthodes utilisent des traceurs stables ou radioactifs limitant ainsi leur utilisation clinique. Elles peuvent néanmoins être utilisées en recherche. Potassium corporel 40K C'est un isotope radioactif naturel du potassium. Dans la mesure où le potassium est contenu en quasi-totalité dans le secteur intracellulaire, la détermination de la concentration plasmatique du 40K permet de calculer secondairement la masse cellulaire active puis la masse maigre. Mesure de l'eau corporelle Cette méthode consiste à mesurer l'eau corporelle totale à partir de la dilution d'un traceur stable (18O, deutérium) qui permet de calculer la masse maigre et d'en déduire secondairement la masse grasse. Diagnostic des pathologies nutritionnelles Au terme de l'enquête diagnostique, tous les éléments nécessaires et suffisants pour porter le diagnostic d'une pathologie nutritionnelle sont réunis. Diagnostic d'obésité Il est relativement facile à porter puisqu'il dépend avant tout d'un seul paramètre de corpulence qui est l'IMC (voir tableau 9.1). L'obésité est en effet définie par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2 et elle est qualifiée de morbide lorsque l'IMC est supérieur ou égal à 40 kg/m2. Le diagnostic clinique d'obésité doit être ensuite affiné en évaluant la répar- tition de la masse grasse par la mesure du tour de taille, voire du calcul du rapport taille sur hanches. Un tour de taille élevé (supérieur à 94 cm chez l'homme et 80 cm chez la femme) et/ou un rapport taille sur hanches accru (supérieur à 0,90 chez l'homme et 0,85 chez la femme) définissent une obésité abdominale ou obésité androïde plus volontiers associée à des complications métaboliques ou cardiovasculaires. Ainsi, la mesure du poids, de la taille, du tour de taille, du tour de hanches et les calculs de l'IMC ± du rapport taille sur hanches suffisent pour évaluer correctement sur le plan clinique l'importance de la surcharge pondérale ainsi que la répartition topographique de la masse grasse d'un patient obèse. Son niveau d'apport calorique, l'analyse qualitative de ses ingesta et l'importance de son activité physique spontanée vont conditionner quant à eux l'ampleur de la restriction calorique à opérer et la nature des conseils diététiques plus spécifiques à mettre en œuvre tout comme le niveau d'activité physique à recommander. Diagnostic de dénutrition Contrairement à l'obésité, le diagnostic de dénutrition est moins évident à établir. Il n'existe pas de gold standard permettant d'affirmer une dénutrition à partir de la valeur d'un seul paramètre nutritionnel. Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments concordants cliniques (poids, taille, IMC, poids habituel, perte de poids), biologiques (albumine, ± préalbumine, CRP) ou paracliniques avec le calcul d'indices composites simples (NRI ou MNA et GNRI pour les personnes âgées). C'est à ce stade de la démarche diagnostique que les outils de dépistage de la dénutrition peuvent présenter un intérêt pour aider à sélectionner les patients potentiellement dénutris devant alors bénéficier d'une évaluation nutritionnelle complète. Les critères de dénutrition sont rappelés dans les tableaux 9.4 et 9.5 ; il suffit d'un seul critère présent parmi l'ensemble de ceux qui sont présentés pour classer l'état nutritionnel du patient. La comparaison entre le niveau des ingesta et le calcul des besoins permet de déterminer les modalités pratiques du soutien nutritionnel à mettre en œuvre. Tableau 9.4 Critères diagnostiques de dénutrition chez l'adulte de moins de 70 ans Avant 70 ans IMC (kg/m2) Perte poids à 1 mois (%) Perte poids à 6 mois (%) Albumine (g/l) Préalbumine (mg/l) NRI Dénutrition modérée 16 à 18,5 5 à 10 10 à 15 < 30 < 110 83,5 à 97,5 Dénutrition sévère < 16 ≥ 10 ≥ 15 < 20 < 50 < 83,5 D'après Anaes [4]. Tableau 9.5 Critères diagnostiques de dénutrition chez la personne âgée de plus de 70 ans Après 70 ans IMC (kg/m2) Perte poids à 1 mois (%) Perte poids à 6 mois (%) Albumine (g/l) MNA GNRI Dénutrition modérée 18 à 21 5 à 10 10 à 15 < 35 < 17 82 à 92 Dénutrition sévère < 18 ≥ 10 ≥ 15 < 30 < 17 < 82 D'après HAS [16]. 0002072765.INDD 102 1/27/2014 8:07:13 AM Chapitre 9. Diagnostic nutritionnel Conclusion Contrairement à certaines idées reçues, le diagnostic nutritionnel demeure une procédure relativement simple à réaliser dans la pratique clinique courante. Il est basé sur le recueil d'éléments cliniques, biologiques et paracliniques simples accessibles pour la plupart à l'ensemble des acteurs de soins. Son importance est capitale pour pouvoir identifier au plus vite le trouble nutritionnel présent, la difficulté au quotidien concernant surtout le diagnostic de dénutrition dont l'évidence est souvent loin d'être flagrante. Ce n'est qu'après un diagnostic nutritionnel précoce et adéquat qu'un soutien nutritionnel adapté pourra être débuté dans le but de réduire, voire de prévenir, les comorbidités associées à la dénutrition. Ainsi, le diagnostic nutritionnel demeure l'étape initiale indispensable de toute prise en charge nutritionnelle conditionnant à la fois la thérapeutique et le pronostic ultérieur de la pathologie nutritionnelle. Références [1] Beck AM, Balknas UN, Fürst P, Hasunen K, et al. Food and nutritional care in hospital : how to prevent undernutrition – report and guidelines from the Council of Europe. Clin Nutr 2001 ; 20 : 455–60. [2] Hasselmann M, Alix E. Outils et procédures de dépistage de la dénutrition et de son risque en milieu hospitalier. Nutr Clin Métab 2003 ; 17 : 218–26. [3] Correia MITD, Waitzberg DL. The impact of malnutririon on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003 ; 22 : 235–9. [4] Anaes. 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