Chirurgie incluant la Transplantation d`organes

Département de Médecine interne
Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition
U n i t é de N u t r i t i o n
Recommandations sur le support nutritionnel en chirurgie
incluant la transplantation d’organes
Résumé
Une évolution optimisée des patients après chirurgie est devenue un objectif prioritaire dans la prise en charge péri
- opératoire. Du point de vue métabolique et nutritionnel, les principaux aspects des soins péri-opératoires
incluent :
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Eviction d’une longue période de jeûne pré – opératoire ;
Réintroduction rapide d’une alimentation orale après l’intervention chirurgicale ;
Intégration de la nutrition dans la prise en charge globale du patient ;
Contrôle métabolique (ex : glycémie)
Réduction des facteurs qui augmentent le catabolisme lié au stress ou qui altèrent la fonction gastrointestinale ;
) Mobilisation précoce.
Alimentation orale avec suppléments nutritifs oraux (SNO) et si nécessaire nutrition entérale par sonde. Elle offre
la possibilité de couvrir les besoins nutritionnels en cas d’ingesta insuffisants.
Ces guidelines ont pour but de donner des recommandations basées sur l’évidence pour l’utilisation des SNO et
de la nutrition entérale par sonde en chirurgie.
Ils ont été développés par un groupe multidisciplinaire d’experts en accord avec les standards officiellement
acceptés et basés sur toutes les publications de référence depuis 1980.
Ces guidelines ont été discutés et acceptés durant une conférence de consensus.
Alimentation orale avec suppléments nutritifs oraux + nutrition entérale est indiquée même chez le patient sans
dénutrition évidente, si on peut prédire que celui-ci sera dans l’incapacité de s’alimenter pendant plus de 7 jours en
péri-opératoire. Elle est aussi indiquée chez les patients qui ne peuvent pas maintenir des apports nutritionnels
supérieurs à 60% des besoins recommandés pendant plus de 10 jours. Dans ces situations un support nutritionnel
doit être débuté sans délai.
Il est recommandé de retarder la date de l’intervention chirurgicale, chez les patients avec risque de dénutrition
sévère, afin d’instaurer une nutrition entérale pré-opératoire.
Il existe un risque de dénutrition sévère chez les patients qui présentent au moins un des critères suivants :
)
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)
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Perte pondérale de plus de 10 à 15% au cours des 6 derniers mois
BMI inférieur à 18.5 kg/m2
Subjective Global Assessment SGA de stade C
Albumine sérique à moins de 30 g/l (sans évidence de dysfonction hépatique ou rénale).
Dans tous les cas, il est fortement recommandé de ne pas attendre le développement d’une dénutrition sévère,
mais de débuter rapidement une nutrition entérale thérapeutique précoce aussitôt qu’apparaît un risque de
dénutrition.
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Sujet
Général
Indications
Péri - opératoires
Contre - indications
Application
Pré-opératoire
Post-opératoire
Recommandations pour la chirurgie
Niveau
de preuve
En pré – opératoire, le jeûne dès minuit n’est pas nécessaire pour la
A
plupart des patients.
En post-opératoire, la mise à jeun n’est pas nécessaire pour la
A
plupart des cas.
Utiliser un support nutritionnel chez les patients à risque de
A
dénutrition élevé 10 à 14 jours avant une chirurgie majeure et même
si l’intervention chirurgicale est différée.
Le risque de dénutrition élevé se définit par au moins 1 des critères
ci-dessous :
- Perte pondérale > 10 à 15% du poids initial au cours des 6
derniers mois.
- BMI < 18.5 kg/m2.
- SGA (Subjective Global Assessment) de stade C
- Albumine sérique < 30 g/l (sans évidence de dysfonction
hépatique ou rénale).
Instaurer un support nutritionnel si possible par voie entérale
(nutrition par sonde) sans délai.
- Chez les patients sans dénutrition évidente, si incapacité de
C
s’alimenter probable durant plus de 7 jours péri-opératoire.
- Chez les patients incapables d’ingérer au moins 60% des
besoins recommandés pendant plus de 10 jours.
C
Lorsque 60% des besoins caloriques ne peuvent pas être couverts
C
par la voie entérale, opter pour l’association avec une nutrition
parentérale.
Préférer la voie entérale, excepté pour les contre-indications
suivantes : obstructions intestinales ou iléus, traumatisme sévère,
ischémie intestinale.
Encourager les patients, qui ont des ingesta insuffisants à prendre
des SNO durant la période pré – opératoire.
Administrer si possible une alimentation avec SNO ou nutrition
entérale ou pré – opératoire avant l’admission à l’hôpital.
Les patients devant subir une intervention chirurgicale et non
considérés à risque de broncho – aspiration peuvent :
- boire des liquides clairs jusqu’à 2H avant l’anesthésie ;
- prendre des aliments solides jusqu’à 6H avant l’anesthésie.
Utiliser des solutions concentrées en hydrates de carbone en pré –
opératoire, chez la plupart des patients devant subir une intervention
chirurgicale majeure, la nuit précédant l’intervention et jusqu’à 2H
avant la chirurgie.
Recommencer rapidement, après la chirurgie gastro-intestinale,
l’alimentation normale ou la nutrition entérale précoce par sonde.
Chez la plupart des patients ayant subit une résection du côlon =>
débuter la reprise alimentaire orale (liquides clairs inclus) dans les
heures qui suivent l’intervention.
Les prises alimentaires doivent toutefois être adaptées à la
tolérance individuelle et au type de chirurgie effectué.
Mettre en place la nutrition par sonde lorsque l’alimentation orale
précoce ne peut pas débuter, particulièrement en cas de :
- Chirurgie ORL ou digestive oncologiques majeures ;
- Traumatisme sévère ;
- Dénutrition évidente au moment de l’intervention chirurgicale ;
- Apports oraux inadéquats (< 60% des besoins recommandés)
sur une durée de plus de 10 jours.
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C
C
C
A
B
A
A
C
A
A
A
C
Voie d’accès
Formule
nutritionnelle
Débuter une nutrition par sonde si indiquée, dans les 24H postopératoire.
Commencer la nutrition par sonde avec un bas débit (ex : 10 à
maximum 20 ml/h) si intolérance digestive.
La cible calorique peut être atteinte en 5 à 7 jours sans préjudice
pour le patient.
Réévaluer régulièrement l’état nutritionnel durant l’hospitalisation et
chez les patients ayant bénéficié d'une nutrition péri – opératoire, si
nécessaire, continuer le support nutritionnel après la sortie de
l’hôpital.
Il est recommandé de placer une jéjunostomie ou une sonde nasojéjunale chez tous les candidats à une nutrition par sonde après une
intervention chirurgicale abdominale majeure.
Lorsque les anastomoses réalisées au niveau du tube digestif sont
proximales, administrer la nutrition par sonde en aval de celles-ci.
Considérer la pose d’une PEG (gastrectomie percutanée) si une
nutrition entérale est nécessaire pour plus de 4 semaines, ex :
traumatisme crânien sévère.
Pour la plupart des patients, une solution standard avec des
protéines entières est appropriée.
Utilisation préférentielle de la nutrition entérale contenant des
substrats immuno-modulateurs (arginine, oméga 3, nucléotides) en
péri – opératoire indépendamment du risque nutritionnel chez les
patients suivants:
- après chirurgie majeure pour cancer ORL (ex : laryngectomie,
pharyngectomie) ;
- après chirurgie majeure pour cancer gastrique (ex :
oesophagectomie, gastrectomie, duodénopancréatectomie) ;
après traumatisme majeur.
Chaque fois que possible, débuter avec cette formule 5 à 7 jours
avant la chirurgie et continuer pendant 5 à 7 jours après une
intervention chirurgicale non compliquée.
A
C
C
C
A
B
C
C
A
C
(Evolution résultats)
Sujet
Recommandations pour la transplantation d’organe
Niveau
de preuve
Indication en pré- La dénutrition est un facteur majeur influençant l’évolution clinique
C
transplantation
après la transplantation. L’optimisation de l’état nutritionnel est donc
importante.
Lors de dénutrition, on utilise en complément des SNO ou la
C
nutrition par sonde.
Une évaluation nutritionnelle régulière est indiquée lors des
C
contrôles en pré-transplantation (liste d’attente).
Les recommandations pour le donneur vivant et le receveur sont les
C
mêmes que pour les patients en attente d’une chirurgie abdominale
majeure.
En postIntroduction précoce de l’alimentation normale ou de la nutrition C
transplantation
entérale (SNO + sonde) après une transplantation cardiaque,
pulmonaire, hépatique, pancréatique, et rénale.
Même après une transplantation de l’intestin grêle, le support
C
nutritionnel peut être débuté précocement, mais doit être augmenté
très prudemment.
Un suivi nutritionnel avec conseils sur le long terme sont
C
recommandés chez tous les transplantés.
Références : Weimann A., Braga M., Harsanyi L., Laviano A., Ljungqvist O., Soeters P. DGEM : Jauch K.W.,
Kemen M., Hiesmayr J.M., Horbach T., Kuse E.R., Vestweber K.H. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery
including Organ Transplantation, Clinical Nutrition (2006) 25: 224-244
Groupe de travail: Transplantation: V. Viatte, P. Nardo, D. Ponard
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