Bloc opératoire - Un modèle d organisation de l interdisciplinarité

Sommaire
• Rôle infirmier
• ANAES
• Douleurs
postopératoires
• Chirurgie
ambulatoire
Bloc opératoire
Un modèle d’organisation
de l’interdisciplinarité
• Hygiène
• Dispositifs
médicaux
• Ergonomie
participative
• Conditions
de travail
© Alix-Phanie
F
Si l’on s’en tient à la définition d’un bloc,
c’est “un ensemble d’éléments normalisés,
groupés dans un espace restreint”.
Espace voué à l’interdisciplinarité,
le bloc opératoire est un théâtre où se joue
une pièce en un acte, qui doit “finir bien”.
Objectif obligatoirement partagé
par des acteurs dont chaque rôle, parfaitement
défini, s’exerce dans un implicite consensus.
orteresse, îlot inaccessible pour certains, le
bloc opératoire connaît depuis quelques
années des évolutions qui ressemblent à des
révolutions. Des évolutions qui ne sont pas
étrangères aux divers soubresauts de l’hôpital
public notamment. Le bloc était au cœur de
l’établissement de soins, il devient maintenant
un maillon de la chaîne de soins comme les
autres. Il se partage. Il s’ouvre même à des
“étrangers” non médicaux, comme des techniciens ou des informaticiens ! S’adapter ou mourir sera l’enjeu des prochaines années, pour le
bloc comme pour l’hôpital.
« Complètement bouleversé par les progrès de la médecine et les nouvelles techniques, le bloc se “lézarde”.
Hier encore seulement accessible à un nombre restreint d’initiés, il n’est plus l’exclusivité d’un seul
“patron”, il devient le “théâtre”, comme l’appellent
les Anglo-Saxons, où se jouent des actes divers qui
obéissent tous aux mêmes règles. Des actes chirurgicaux moins nombreux, mais demandant plus de
technicité, parce que la pharmacologie a relégué aux
oubliettes certains actes invasifs. Davantage d’explorations diagnostiques, exercées souvent par des
médecins spécialistes mais dans des conditions de bloc
opératoire », explique le Dr François Venutolo,
anesthésiste-réanimateur, chef du service de soins
ambulatoires à l’hôpital de jour de Gonesse (95).
Le Dr Bernard Bayle, médecin anesthésiste de
l’hôpital Croix-Rouge de Juvisy (94), souligne :
« Depuis l’apparition des neuroleptiques, vers les
années 50, les drogues ont permis de faire des pro-
grès spectaculaires, réduisant les chocs anaphylactiques, les allergies, rendant possibles des interventions inespérées, dans des conditions de plus en plus
sécurisées, même si les moyens manquent souvent ».
Le Dr Pierre Desoutter, chirurgien vasculaire à
la clinique chirurgicale d’Ivry (94), remarque
quant à lui : « Ces dernières années ont été pour la
chirurgie une période particulièrement innovante.
Un matériel très sophistiqué change la pratique chirurgicale, qui devient de plus en plus spécialisée, et
exige une perpétuelle formation. Ce qui a aussi
beaucoup évolué, c’est la mentalité des patients qui
ne veulent plus subir sans comprendre. Nous devons
faire un effort de communication. Ce que l’on ressent
également, c’est la pression médico-légale. Il ne faudrait pas aller vers les dérives américaines qui peuvent entraîner, a contrario, une dérobade devant les
responsabilités. Cela se ressent déjà dans certaines
équipes. Or le bloc est un endroit à risques. Et on a
besoin de la confiance du malade ».
Pluridisciplinarité
Salles et matériels évoluent vers la pluridisciplinarité. Là où le chirurgien décidait seul, il fait
maintenant équipe avec l’anesthésiste dans le
souci d’une intervention sans risque pour le malade. « Le chirurgien s’occupe du malade, mais on
lui demande surtout de la technicité, ou de résoudre
un problème fonctionnel. C’est un “manuel” qui doit
prendre aussi des décisions rapides, quelquefois dans
le stress. Pour cela, l’étroite collaboration avec
l’anesthésiste et une équipe soignante qui fait ●●●
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●●● preuve de compétences, de responsabilité et de
sérénité est indispensable », souligne le chirurgien.
L’anesthésiste est, d’une certaine façon, le promoteur de ce nouveau bloc. « Il prend en charge
la personne, explique le Dr Bernard Bayle. Il doit
rassurer un patient avant l’intervention, le surveiller
pendant, faire en sorte qu’il se réveille dans les
meilleures conditions, soulager la douleur... ». Il est
bien souvent le modérateur dans une zone de
tensions. « Il devient un organisateur avec un rôle
de coordinateur, ajoute le Dr François Venutolo. Il
y a l’écoute du malade et, sur le site, la surveillance
d’un ensemble de paramètres, des actes très techniques avec des outils de haute technologie et des
drogues qu’il faut savoir maîtriser. On ne peut oublier que, pendant un moment, un être humain s’en
remet complètement à vous et qu’on doit le rendre à
lui-même dans son intégrité. Alors rien ne compte
plus que d’être un bon professionnel ».
Dans cette enceinte et au-delà, les infirmières
sont les aides indispensables à la réussite de l’intervention. Chirurgiens et anesthésistes sont
d’accord. Même s’ils regrettent un peu que la formation initiale ne prépare pas suffisamment aux
nouvelles exigences techniques, à une prise de
responsabilités plus grande. Car le bloc présente
des facteurs de risque particuliers. Le premier est
lié aux équipements quant à l’hygiène et la maintenance sans faille des dispositifs médicaux et de
l’environnement. Le second, c’est le risque infectieux véhiculé par le malade qui entre parfois
au bloc avec ses virus et ses bactéries, toujours
dans une situation de vulnérabilité face aux
gestes invasifs auxquels il sera soumis. Aux infirmières de veiller au respect de tous les protocoles d’hygiène.
Les infirmières ont aussi pour fonction de surveiller, de rassurer et de prévenir l’anxiété du patient.
L’ensemble de ces risques est maîtrisé par des per-
sonnes travaillant nécessairement en équipe.
Celles-ci ont le devoir d’appliquer la démarche
qualité qui comprend l’avant, le pendant et l’aprèsintervention avec, pour préoccupation, la lutte
contre la douleur et contre les infections nosocomiales, éléments incontournables du soin.
Andrée-Lucie Pissondes
Douleur postopératoire
L’acte chirurgical est un acte violent. Le corps se défend en exprimant sa douleur aiguë, conséquence
de l’acte lui-même et de la pathologie en cause. La
prise en charge de la douleur postopératoire nécessite une démarche cohérente de la part de tous les
acteurs et une volonté de la direction qui doit y sensibiliser tout le personnel et lui donner les moyens
d’action. Car si la douleur commence au bloc, son
traitement s’effectue encore bien après. C’est
d’ailleurs une obligation réglementaire contenue
dans l’ordonnance du 26 avril 1996 relative à l’accréditation des établissements publics et privés. Les
priorités d’action peuvent être définies après des
études entreprises par l’établissement (enquêtes
auprès des patients-clients, questionnaires, comparaisons des échelles d’évaluation, revues des dossiers médicaux, etc.), qui signalent les points forts
et les points faibles et attribuent à chacun un rôle
particulier. Les enjeux pour le malade sont essentiels. Dans l’optique d’un établissement transparent
et ouvert à la concurrence, la prise en charge de la
douleur postopératoire entre dans un aspect qualitatif qui entraîne la satisfaction des patients et revêt
par conséquent un aspect économique. C’est une
façon de se démarquer des autres établissements
qui pratiquent le même type de spécialité médicale.
C’est aussi fédérer le personnel autour d’un projet
commun centré sur le confort du malade.
Table d’opération 2000
Depuis plus de trois ans, le centre hospitalier universitaire du Québec dispose d’un équipement en imagerie
par résonance magnétique d’intervention (IRMi). Cet équipement d’intervention permet d’installer le patient
sur une table d’opération et de positionner celle-ci entre les anneaux intégrés de l’aimant de résonance
magnétique. Cet aimant diffère de celui des systèmes d’IRM conventionnels, qui sont, eux, réservés à des fins
diagnostiques. L’aimant de l’IRMi est composé de deux anneaux supraconducteurs verticaux entourant la table
d’opération. L’espace libre entre les deux anneaux de l’aimant de résonance magnétique permet aux cliniciens
d’intervenir directement sur le patient. L’intervention chirurgicale est guidée par les images de résonance
magnétique qui sont diffusées par deux moniteurs installés sur les côtés de la salle d’opération tout au long
de l’intervention. Ces images anatomiques et percutanées d’intervention sont obtenues toutes les cinq
secondes en moyenne. Elles permettent une bonne différenciation des tissus.
Cette nouvelle technologie offre déjà la possibilité d’intervenir sur une gamme étendue de pathologies.
L’objectif est de remplacer des chirurgies encore lourdes par des interventions ambulatoires, moins invalidantes
pour le patient.
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Rôle infirmier
Une collaboration pluridisciplinaire
La prise en charge d’un patient au bloc opératoire implique la collaboration
de plusieurs personnes appartenant au secteur des soins infirmiers :
aide-soignant, infirmier, infirmier de bloc opératoire DE, infirmier anesthésiste DE
et, en pédiatrie, auxiliaire de puériculture et puéricultrice DE...
pourrait présenter un risque de chute du fait de
leur moindre vigilance due à la prémédication. Il
doit veiller à être attentif sans pour cela majorer
leur angoisse.
L’aide-soignant peut aussi être le relais ultime des
informations annexes de dernière minute qui ne
figurent pas dans la fiche de liaison ou qui n’ont
pas été transmises par téléphone entre le service
et le bloc. Il devra ensuite installer le patient sur
le chariot de transfert ou directement sur la table
d’opération en suivant bien les recommandations de l’IBODE (infirmier de bloc opératoire
DE) et de l’IADE (infirmier anesthésiste DE) afin
de permettre la bonne réalisation de l’induction
anesthésique et de l’intervention chirurgicale.
La cheville ouvrière du bloc opératoire est
constitué par le binôme IBODE/IADE qui sont
les responsables de la prise en charge globale du
patient dans un milieu hautement spécialisé où
les autres acteurs (chirurgien, médecin, aide
opératoire) sont concentrés sur une action très
spécifique.
L’accueil du patient est l’affaire d’une équipe afin
que ce dernier puisse retrouver une ambiance
aussi chaleureuse que celle qu’il a connue dans
le service d’hospitalisation. C’est le moment
idéal pour recueillir les informations ultimes
concernant l’identité, une modification de l’état
de santé qui n’aurait pas été signalée, ou pour
confirmer un élément nécessaire à l’intervention
(côté à opérer) ou à l’anesthésie (raideur d’un
membre, douleur préexistante, problèmes dentaires). Ces informations doivent être présentées
comme participant à la meilleure sécurité possible et non comme un doute de l’équipe quant
aux actes à réaliser.
Il faut également s’assurer que l’installation du
patient ne risque pas de causer de lésions cutanées et nerveuses en raison de la position adop-
© H. Raguet-Phanie
aide-soignant qui assure le transfert du patient vers la salle d’opération doit aider phyL’
siquement les patients et leur éviter tout ce qui
tée (décubitus latéral ou ventral), des éléments
ajoutés (piquets, renforts, gouttières), de la dureté de la table d’opération, du positionnement
des membres et de l’anesthésie (curarisation,
hypothermie).
Déroulement de l’intervention
Pendant l’induction de l’anesthésie, phase à haut
risque, l’IBODE reste en salle afin d’apporter son
aide à l’IADE et au médecin anesthésiste. Elle
veille notamment à réduire les allées et venues et
les bruits tant que le patient n’est pas totalement
anesthésié et équipé des matériels nécessaires à
ses fonctions vitales.
Ensuite, c’est l’IADE qui participe à l’installation
en fonction des nécessités chirurgicales, dans la
limite des tolérances permises par l’anesthésie.
Cette collaboration continue pendant l’intervention : l’aide-soignant participe à l’acheminement
des examens, l’IBODE renseigne l’IADE sur certains points le concernant (diurèse, pertes sanguines, etc.). Et ce dernier peut apporter des
précisions concernant le dossier du malade et
aider pour certaines manipulations (billot).
En fin d’intervention, ce sont encore l’IADE et
l’IBODE qui vont demeurer auprès du patient
pendant le pansement et le démontage des
équipements, pour surveiller les écoulements
anormaux et les drainages, et pour vérifier ●●●
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Bloc opératoire
●●● l’intégrité cutanée (recherche de marques
ou de rougeurs anormales).
Ils seront souvent amenés à coordonner les
manœuvres permettant de remettre le patient
sur son chariot de transfert ou sur le brancard
de la salle de surveillance postinterventionnelle
(SSPI).
Enfin, ils auront à assurer la coordination entre le
bloc opératoire et la SSPI tant en ce qui concerne
les informations relatives aux actes effectués que
celles concernant les différents matériels encore
en place (drainages, intubation, etc.).
La phase de réveil
C’est alors qu’intervient un nouveau binôme,
l’infirmier de SSPI et l’aide-soignant ou, en pédiatrie, l’infirmier ou la puéricultrice de SSPI et
l’auxiliaire de puériculture.
Outre les relations qu’entretiennent obligatoirement ces binômes de SSPI entre eux, il convient
de noter la nécessité d’une étroite collaboration
avec le binôme du bloc, tant en ce qui concerne
les transmissions d’informations du bloc vers la
SSPI qu’au niveau de l’installation dans le lit, de
la mise en place de la surveillance et de la prise
en charge des modifications, souvent brutales,
de l’état du patient pendant cette phase à risque.
Cette collaboration entre des acteurs aux fonctions par ailleurs très différentes obéit aussi à la
nécessité de compenser la faiblesse des effectifs
de chacune des professions concernées.
Il est très rare qu’il y ait plus d’un IADE par salle
d’opération et l’IBODE qui se trouve hors du
champ stérile n’a que deux mains pour préparer
son matériel et enfiler les tenues stériles des opérateurs. De même, en SSPI, il n’est pas toujours
facile de libérer plusieurs personnes pour accueillir un nouveau patient.
Cette collaboration constitue aussi un lien privilégié entre des personnels ayant la même culture
professionnelle et soucieux d’une prise en charge
efficace de leurs patients.
La grande technicité de certaines spécialités infirmières n’est en rien un frein à cette culture du
“prendre soin”.
Éric Delmas
infirmier anesthésiste DE
Président d’Infiweb, http://www.infiweb.org
ANAES
Le bloc est un élément de la qualité
de la prise en charge
La dynamique de l’accréditation intègre le bloc qui, avec ses spécificités,
en est l’un des maillons. Entretien avec Maryse Boulongne, infirmière générale
et chef du département experts-visiteurs de l’ANAES.
Professions Santé Infirmier-Infirmière - Quelles sont les
recommandations de l’ANAES en ce qui concerne le
bloc opératoire ?
Maryse Boulongne - Le bloc est en fait un élément
de l’un des dix référentiels de l’ANAES : celui que
l’on appelle OPC, ou organisation de la prise en
charge des patients. Ce référentiel est d’ailleurs
l’un des plus importants puisqu’il comporte
quinze références. Il est aussi certainement le plus
transversal, car il porte sur le circuit patient dans
sa globalité : il concerne en effet l’accueil, les urgences, la continuité et la planification des soins
pendant le séjour, ainsi que la sortie et l’évaluation.
La partie bloc opératoire est donc l’une des références de ce réferentiel, l’un des éléments de cette
prise en charge du patient.
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PSII - Peut-on néanmoins l’isoler ?
M.B. - C’est difficile, d’autant que l’on est dans un
domaine qui comporte des translations en termes
de continuité et de coordination vers d’autres référentiels du type dossier patient, qualité et prévention des risques, etc. En fait, de nombreuses références s’entrecroisent sur plusieurs référentiels. Il
s’agit d’une architecture extrêmement liée, qui correspond à une volonté de transversalité.
PSII - Existe-t-il tout de même des critères propres au bloc ?
M.B. - Si on le considère de façon artificielle, il en
existe deux essentiels. Le premier concerne la
prise en charge stricto sensu du patient au bloc :
l’organisation du bloc, les tableaux opératoires,
les règles de fonctionnement, la charte s’il y en a
une, l’information, l’évaluation... Le bloc a ceci de
particulier qu’il rassemble de nombreux métiers
différents, avec des passages relativement courts :
les anesthésistes, les chirurgiens, les infirmières
de bloc, les infirmières anesthésistes, les brancardiers, etc. Il faut donc savoir comment est structurée une telle organisation, qui l’a validée,
quelles ont été les implications des uns et des
autres, si la charte a été suivie, évaluée, remise à
jour, comment les protocoles ont été mis en place,
avec quels acteurs, etc. Voilà le questionnement
que doit faire un établissement dans sa dynamique de qualité. Il devra d’ailleurs se poser ces
questions avec toute l’acuité nécessaire au moment de son autoévaluation, qui est une étape primordiale, car elle permet de mettre en évidence
les éventuels dysfonctionnements et de travailler
sur les mesures correctrices à mettre en place.
Le deuxième critère porte, lui, sur la continuité
des soins. C’est là que l’on rejoint le dossier patient, qui est un élément de fusion de l’ensemble
des informations : il faut que le chirurgien et
l’anesthésiste, l’infirmier de bloc opératoire, les
infirmiers d’anesthésie-réanimation, à l’entrée
du bloc d’une part, et les unités cliniques qui assurent le suivi à la sortie, d’autre part, disposent
des éléments concernant la prise en charge du
patient. Nous sommes là au cœur du système
d’information, de sa validation, de la non-rupture, afin que la sécurité du patient soit prise en
compte. Vous pouvez donc mesurer l’intrication
des référentiels entre eux : le dossier patient
comporte des éléments qui émanent du bloc
opératoire ; je pense au dossier d’anesthésie, au
compte-rendu opératoire, ou même au compterendu d’accouchement car on parle de bloc opératoire, mais on peut aussi bien parler de salle
d’accouchement, ou de salle de sismographie
dans les hôpitaux psychiatriques.
PSII - Le suivi du patient va-t-il au-delà de l’hôpital ?
Par exemple, un suivi avec le médecin traitant est-il
recommandé ?
M.B. - On sort du cadre bloc. Ce type de soins est
essentiel, il est évalué dans les référentiels DPA et
OPC, c’est-à-dire les comptes-rendus d’hospitalisation et la lettre au médecin traitant ou à l’établissement dans lequel est allé le patient à sa sortie.
qu’il y ait une participation active du plus grand
nombre d’acteurs possible. Si nous revenons au
bloc, chaque intervenant est impliqué selon le
stade de l’organisation : le transport par exemple
concernera les brancardiers ; lorsque l’on va travailler sur la lutte contre les infections nosocomiales, tout le personnel chargé du nettoyage et de
la désinfection sera impliqué, chacun à son niveau,
à la fois dans la connaissance et l’élaboration de ces
tâches, mais aussi dans la formation, et dans le
contrôle et le suivi des connaissances. Tout cela relève bien de la dynamique d’un établissement par
rapport à un projet qui est celui du moindre risque.
PSII - Quels sont les dysfonctionnements les plus souvent constatés au niveau du bloc ?
M.B. - Je ne peux pas vous livrer ce que l’on observe dans les procédures, ni le contenu des dossiers qui sont en cours de traitement. Cela dit, il y
a effectivement des points sur lesquels il faut
veiller particulièrement : il faut notamment éviter
les ruptures de continuité et, par rapport à des endroits aussi sensibles que les blocs, veiller à tout ce
qui est prévention des risques. J’ajoute qu’un certain nombre de textes accompagnent le fonctionnement de ce secteur : ceux concernant les procédures d’ouverture des salles, par exemple. Cela
signifie que les professionnels sont forcément très
sensibilisés à la sécurité des soins et à leur qualité.
PSII - En somme, l’accréditation a une conséquence
particulièrement bénéfique : celle d’investir et de responsabiliser tous les acteurs.
M.B. - Absolument, et c’est l’un de ses objectifs.
L’accréditation n’est pas une fin en soi. Elle appartient à une dynamique qui ne peut être mise
en place que par l’implication de tous les acteurs, quels que soient leurs places et leurs rôles.
Vous savez aussi qu’au niveau de la procédure, il
est certain que l’établissement doit veiller à ce
que les groupes d’autoévaluation dont nous
avons parlé précédemment soient multidisciplinaires. Dans les groupes OPC, qui sont les plus
larges et les plus nombreux, nous retrouvons
justement toutes les catégories de personnels, du
médecin au brancardier, en passant par les employés assurant les prestations de ménage.
PSII - On parlait de l’équipe du bloc, qui est très nombreuse. Tous les acteurs doivent-ils être impliqués de la
même façon dans la démarche qualité, quels que soient
leurs niveaux de responsabilité ?
PSII - Le bloc opératoire, qui est quand même une activité spécifique au sein d’un hôpital, dotée d’une culture
très enracinée, a-t-il complètement intégré aujourd’hui
la démarche de l’accréditation ou montre-t-il encore des
réticences ?
M.B. - Il faut reprendre ici la philosophie globale de
la démarche, le bloc, encore une fois, n’étant qu’un
des éléments. Ce qui est clairement demandé, c’est
M.B. - A titre personnel et professionnel – mais je
crois que tout le monde le ressent à l’ANAES –, j’ai
vu évoluer depuis une bonne quinzaine ●●●
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Bloc opératoire
●●● d’années cette notion de qualité et d’évaluation. Au niveau des soins, on a certes commencé
un peu plus tôt qu’ailleurs, mais on note quand
même aujourd’hui une réelle prise de conscience,
due probablement, pour partie en tout cas, aux
ordonnances de 1996 rendant l’accréditation
obligatoire. Je l’observe lorsque j’interviens devant des groupes professionnels : les questions,
qui, au départ, relevaient davantage de la curiosité, ne se posent plus en termes de réticence ou
de crainte. On sent une grande ouverture, y compris vis-à-vis de l’évaluation globale de la qualité
et de la prestation.
PSII - C’est un incontestable pas en avant...
M.B. - ... et une grande richesse. Bien sûr, il y aura
toujours des réticences et des formes d’incompréhension, mais l’état d’esprit est globalement posi-
tif. Ma pratique professionnelle m’avait montré
que le corps médical était parfois un peu réticent,
il ne l’est plus.
PSII - Vers quoi doit tendre le bloc désormais ?
M.B. - Le bloc, à l’instar des salles d’interventions lourdes, était un peu une “boîte noire” dans
laquelle on ne savait pas toujours ce qui se passait. Ce qui est important, c’est de le considérer
aujourd’hui, tout en respectant ses spécificités,
ses contraintes, sa rigueur, ses complexités,
comme un élément de la prise en charge du patient tout au long de son parcours. Le bloc,
comme tous les autres services, concourt à la
qualité de cette prise en charge. Il est un maillon
du système.
Propos recueillis par
Stéphane Henri
Les recommandations de l’ANAES
Dans son dernier manuel d’accréditation, daté de février 1999, l’ANAES, dans son référentiel “Le patient et
sa prise en charge”, fait notamment les recommandations suivantes :
1. Le dossier du patient (DPA)
“Le dossier du patient comporte, lorsque sa prise en charge l’exige, des éléments d’informations spécialisées qui sont :
– le dossier anesthésique ;
– le compte-rendu opératoire ;
– le compte-rendu d’accouchement ;
– le dossier transfusionnel ;
– la fiche de traçabilité des médicaments dérivés du sang ;
– le consentement écrit du patient pour les situations qui l’exigent”. (DPA, référence 5, DPA.5.d)
2. L’organisation de la prise en charge des patients (OPC)
“Les professionnels intervenant dans les blocs opératoires, les autres secteurs interventionnels et les secteurs
d’activité cliniques déterminent en commun leurs règles de fonctionnement”. (OPC, référence 8)
S.H.
Douleurs postopératoires
Des solutions... pas assez utilisées
Vaincre la douleur est heureusement devenu une priorité. Grâce à l’effort entrepris,
la France est ainsi passée en dix ans de la 39e à la 8e place des pays traitant
la douleur, devant les États-Unis. Mais des efforts restent nécessaires
dans la connaissance, la reconnaissance et le traitement des douleurs, notamment
postopératoires, encore trop considérées comme « normales ».
de déclenchement de la douest mal connu. Or on traite mal ce que
Ll’oneleurnemécanisme
comprend pas bien.
C’est le cas pour certaines neuropathies fort
handicapantes comme la douleur suivant une
amputation dite douleur du “membre fantôme”.
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Par analogie, certains chercheurs rapportent la
cause d’apparition de manifestations douloureuses à un gène existant chez l’animal et qui serait présent chez l’homme ; il créerait une susceptibilité à la douleur. De même, certains récepteurs
sensibles à la morphine, présents chez certaines
personnes et pas chez d’autres, expliqueraient les
réactions différentes, voire opposées face aux antalgiques morphiniques.
Sans en connaître les tenants (pourquoi a-t-il
mal ?), le patient en subit les aboutissants. Il a
bien mal, mais lui seul peut dire qu’il souffre.
C’est au personnel soignant d’entendre sa
plainte, de l’analyser au mieux. Dans cette analyse, un moyen de quantification est en voie de
généralisation : la réglette mobile.
À ce jour, plus d’un million d’exemplaires avec
curseur mobile a été distribué.
Pet scan et IRM :
pour en savoir plus
Les progrès de l’imagerie médicale, comme l’utilisation du Pet scan ou de l’IRM, ont permis de
démontrer l’implication de certaines zones corticales dans le déclenchement des douleurs.
Le cortex somatosensitif S1 et S2 et le cortex singulaire antérieur sont notamment en cause, mais il
existe encore bien des voies de recherche à découvrir et explorer.
(Vienne, août 1999, 9e congrès sur la douleur.)
Évaluer la douleur
L’infirmière demande au patient qui souffre de
déplacer le curseur sur une échelle allant de 0 à
10 signant l’intensité de sa douleur.
Répété dans le temps, cet exercice permet, chez
un même malade, de suivre l’évolution de ses
douleurs. On peut déterminer l’intensité des
douleurs paroxystiques comme celles qui sont
plutôt lancinantes.
En revanche, les comparaisons ne sont pas possibles d’un patient à l’autre, ni sur l’intensité
propre des symptômes ni sur les effets d’un traitement : les résultats ne sont en effet pas superposables entre les personnes, chacune ayant sa
propre perception du phénomène.
Pourquoi évaluer une douleur ?
Il faut évaluer pour déterminer les patients qui
souffrent. En effet, un certain nombre de personnes ne signalent pas spontanément leur douleur, la considérant comme normale après une
intervention chirurgicale. D’autres ont tendance
à majorer des sensations désagréables qui ne
sont en fait pas douloureuses.
L’évaluation de l’intensité de la douleur donne
davantage de facilité pour choisir le traitement et
l’adapter au mieux.
Les antalgiques
(classification de l’OMS)
1. AINS
2. Paracétamol
3. Associations :
paracétamol + codéine
(niveaux I et II)
paracétamol + X...
4. Chlorhydrate de tramadol
5. Morphiniques avec AINS ou non
ou paracétamol
(niveau III)
Pour dialoguer sur le Net : antalnet.astamedica.fr
Enfin, cette réglette toute simple est un élément
de communication supplémentaire entre soigné
et soignants : « Vous voyez bien que j’écoute votre
plainte puisque je l’analyse avec vous et en suis
l’évolution précisément ».
Cette prise en compte influe elle-même sur l’efficacité des traitements : se sachant entendu, le
patient participera plus efficacement à sa guérison. Surtout, on peut ainsi mieux apprécier l’efficacité des traitements engagés, voire en changer si nécessaire.
Chez les enfants, des échelles adaptées à leur âge
existent, fonctionnant selon un mode identique
mais ludique et illustré. Chez la personne âgée,
la façon d’expliquer est importante, car elle n’interprète pas toujours le langage comme on pourrait s’y attendre.
Comment traiter ?
En fonction du type de la douleur, on emploie l’antalgique du palier correspondant. Pour les douleurs peu importantes de niveau I, pour celles plus
invalidantes du niveau II, et ainsi de suite.
On s’attache toujours, lorsque c’est possible, à
laisser les personnes qui souffrent maîtresses des
doses de médicaments à utiliser. Pour ce faire, il
peut être utile d’employer les gouttes, plus faciles à doser, et dont la posologie à géométrie
variable est simple à augmenter. Une seule précaution : toujours bien indiquer les doses maximales journalières.
Lorsque la médication orale s’avère insuffisante,
on doit passer à la voie sous-cutanée ou intramusculaire : dans ces deux cas, l’anesthésie est
difficile à contrôler, la diffusion tissulaire fait
qu’elle peut être insuffisante ou peu durable.
Ainsi, en intramusculaire, l’effet maximal peut
n’apparaître qu’après 30 à 40 minutes suivant
l’injection. On préfère donc désormais la voie
intraveineuse.
Lorsque, en postopératoire, on utilise les morphiniques, il faut savoir que la buprénorphine ●●●
21
Bloc opératoire
●●● est contre-indiquée dès lors qu’une nouvelle
anesthésie générale est programmée.
Sinon, l’utilisation de morphiniques se fait souvent sous forme de pompe PCA (analgésie sous
le contrôle du patient). La dose de charge est
souvent de 5 à 10 mg ; ensuite sont délivrés 5 à
10 mg toutes les 3 ou 4 heures selon les besoins,
la surveillance soignante se faisant alors sur le
degré de vigilance du malade, sur son état hémodynamique, et sur sa fréquence respiratoire.
Si celle-ci est inférieure à 9/mn, ou si la sédation
est importante, il peut s’avérer nécessaire de le
mettre sous oxygène et d’injecter 0,2 mg de naloxone IV (Narcan©).
Si l’analgésie à base de morphiniques est elle aussi
insuffisante, un bloc périphérique tronculaire ou
plexique peut être tenté de manière locorégionale.
Il est parfois nécessaire d’utiliser cette technique
pour les neuropathies périphériques.
En dernier recours, lorsque tous les moyens essayés n’ont pas donné les résultats escomptés,
on peut être amené à pratiquer la neurostimulation transcutanée à basse fréquence.
Des électrodes sont placées le plus souvent en
zone médullaire, au niveau des cordons postérieurs. Elles délivrent des stimulations de basses
fréquences antalgiques. Un essai est fait sur deux
à trois mois et, si la douleur cesse, on peut alors
décider l’implantation définitive d’un stimulateur intracorporel. Un seul petit problème, son
coût : 70 000 francs en moyenne...
Dr Jacques Bidart
Chirurgie ambulatoire
Intégrer un projet dans l’espace temps
L’hôpital bascule vers la production de soins où le repère devient l’activité
produite en temps réel. La contrainte essentielle existe en tant que groupe
dont les individualités devraient avoir le même intérêt : le malade.
montage de ce système crée des problémaindividuelles qui doivent se résoudre
Laussietiques
dans des contraintes budgétaires. « Dans ce
nouveau contexte, le calcul en lits n’a plus trop d’intérêt, explique le Dr François Venutolo, chef de
service à l’hôpital de jour de Gonesse (95). L’activité se mesure en nombre d’actes et le challenge, pour
l’hôpital, est de conserver l’activité pour survivre. Ce
qui suppose de satisfaire tous les impératifs de qualité de prestations auxquels un patient a le droit
de prétendre. Il existe désormais une dynamique
de compétitivité qui pousse à aller vers le mieux ».
Un concept qui bouscule
L’économie est l’un des atouts de la chirurgie ambulatoire. Mais il n’est pas le seul, loin s’en faut.
Les bénéfices de ce type de prise en charge ont été
largement démontrés. Pourtant, en France, seuls
27 % des actes chirurgicaux sont pratiqués en ambulatoire. Les patients pensent souvent qu’elle
n’existe pas dans les hôpitaux publics où elle ne représente que 5 % du volume d’activité, alors
qu’elle est de 30 % dans le secteur privé. « C’est
une question de mentalité des soignants, des patients
et des responsables administratifs ». Certes, les
contraintes peuvent constituer un frein. Or, « il est
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Chirurgie ambulatoire
et textes de loi
Jusqu’en 1991, la pratique de l’ambulatoire n’était
codifié dans aucun texte juridique.
• La loi n° 91748 du 31 juillet 1991 introduit la
notion de soins alternatifs à l’hospitalisation.
• Les trois décrets du 2 octobre 1992 donnent la
définition des structures, les conditions de leur création, les normes techniques de fonctionnement,
et fixent également le taux de conversion entre
chirurgie traditionnelle et chirurgie ambulatoire, en
fonction de l’excédent ou non du SROS.
• L’arrêté du 12 novembre 1992 précise les modalités et le contenu de la déclaration que doivent faire
les établissements qui comporteraient de telles
structures à la date de publication de la loi du
31 juillet 1991.
• Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire des structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.
• La circulaire DGS du 16 décembre 1997 aux ARH
promeut la chirurgie ambulatoire au rang de
priorité.
© P. Voisin-Phanie
évident que la diminution du risque d’infections nosocomiales de l’opéré, celle des contraintes liées à l’hospitalisation sur le plan professionnel et familial, sont
autant de facteurs qui appellent à son développement
pour le bien du patient, ajoute le médecin. Dans un
monde hospitalier qui entre dans le circuit de la
concurrence, l’hôpital de jour qui allie la satisfaction
du patient et le bénéfice économique pour la société est
le concept d’avenir. »
La chirurgie ambulatoire n’est pas une simple
hospitalisation raccourcie. C’est un concept sur
le plan clinique, architectural, organisationnel et
économique. C’est une chirurgie qualifiée, substitutive et multidisciplinaire. La première clinique ambulatoire fut créée en 1916 aux ÉtatsUnis par le Dr Waters, anesthésiste. Grâce aux
progrès de l’anesthésie moderne, le concept est
Traitement de la cataracte
En France, la cataracte est une des interventions chirurgicales les plus fréquentes. Elle touche plus de
20 % de la population à partir de l’âge de 65 ans,
plus de 35 % à partir de 75 ans et plus de 60 % à
partir de 85 ans. La cataracte se définit comme une
opacification du cristallin, la lentille intra-oculaire
étant normalement transparente. Cette opacification du cristallin entraîne une dégradation de
l’acuité visuelle. Elle se signale d’abord par des phénomènes d’éblouissement, une diminution de la
sensibilité aux contrastes, des difficultés à percevoir
le relief et les couleurs. Les facteurs de risque sont
l’exposition aux ultraviolets B, le diabète, le tabac,
l’alcool, l’absorption de certains médicaments, etc.
Le seul traitement est chirurgical. L’intervention se
pratique essentiellement en ambulatoire et sous
anesthésie locale.
officialisé en 1970. Sont appelés ambulatoires
les actes chirurgicaux programmés et réalisés
dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire.
L’anesthésie est de mode variable, suivie d’une
surveillance postopératoire en salle de réveil. Le
patient doit sortir sans risque le jour même.
« Cette notion de temps est au cœur de la pratique
ambulatoire », explique le Dr François Venutolo.
Que pratique-t-on le plus en ambulatoire ? On
peut citer la chirurgie ophtalmologique (chirurgie
de la cataracte), la chirurgie orthopédique (chirurgie de la main), l’odontologie, la chirurgie maxillofaciale et l’ORL, la chirurgie gynécologique, la cœliochirurgie digestive et l’urologie... Et, bien sûr, la
chirurgie de l’enfant est très concernée.
Conditions à réunir
pour une chirurgie ambulatoire
• L’intervention doit être programmée.
• L’indication du caractère ambulatoire de l’acte
doit faire l’objet d’un consensus entre l’opérateur,
l’anesthésiste et la famille.
• L’acte doit être a priori court (moins d’une heure)
et à faible risque respiratoire ou hémorragique.
• Les suites doivent a priori être simples, peu douloureuses, et permettre une reprise rapide des
activités.
Il n’y a pas d’anesthésie spécifique à l’hôpital
de jour. Le choix des produits est dicté par leur
pharmacocinétique.
Au-delà de la justification d’une intervention en
ambulatoire, c’est l’éligibilité du patient pour ce
mode d’intervention par rapport à une intervention classique qui doit être considérée, la préférence individuelle du patient demeurant toujours un élément d’arbitrage.
Pour le Dr Venutolo, ce n’est pas seulement un
effet de mode. « Il existe un besoin réel de simplification. C’est un mode de travail particulier dans
lequel chacun doit tenir sa place exacte. Mais il faut
apprendre à connaître le travail de l’autre. Car si
on en revient au facteur temps, essentiel dans ce
type d’organisation, chaque action doit être exécutée
dans le moment programmé, ceci dans le souci du
malade, de la qualité des soins et du respect que
l’on doit à ses collègues. C’est un domaine où il existe
une potentialité d’ouverture importante. Chacun
doit être responsable et autonome parce que les
décisions doivent se prendre vite et dans une parfaite coordination des rôles de chacun. »
A.-L.P.
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