Hypertension artérielle pulmonaire révélant ou compliquant des affections rares D. Hakem, A. Berrah, R. Yahiaoui, Z. Bennoui, S. Lassouaoui, T. Haddad, N. Slimani, K Daghor-Abacci, R. Boughrarou, B. Mansouri (Alger, Algérie) INTRODUCTION Les étiologies d’hypertension artérielle pulmonaires (HTAP) sont de mécanismes et d’étiologies diverses. Elles sont néanmoins dominées par les HTAP post-emboliques et les HTAP associées aux connectivites. OBJECTIFS Revoir à travers un recrutement en Médecine Interne les affections rares pourvoyeuses d’H.T.A.P. PATIENTS & METHODES Maladies systémiques Nous avons revu les dossiers colligés de janvier 2004 à décembre 2013. Connectivites Lupus systémique (2) associé à une HNR (1) Sclérodermie systémique (6) Dermatomyosite associée à une MVO (1) Vascularites Maladie de Takayashu (3) dont un cas associé à une MVTE révélant une mutation du Jack2 Sont exclues les H.T.A.P des cardiopathies gauches, des hypertensions porto-pulmonaires sur cirrhoses hépatiques virales, les H.T.P liées aux affections respiratoires et/ou hypoxémies chroniques et à l’infection VIH. Les patients ont bénéficié des examens appropriés pour le diagnostic d’HTAP (écho-doppler cardiaque/ cathétérisme droit... ). Traitement symptomatique • Oxygénothérapie, diurétiques, inhibiteurs calciques, IEC, anticoagulants… • Traitement des facteurs déclenchants et prophylaxie des infections (antibiothérapie, vaccination anti-pneumoccocique, arrêt de la grossesse, contraception adaptée, hygiène de vie….). • Anticoagulation en absence de contre-indication (MRO, télangiectasies) Traitement ciblé de l’HTAP • Monothérapie – Inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline ‘IRE’ – Anti-phosphodiesterases de type 5 • Bithérapie (association IRE et PDE5 ) • Vasodilatateurs par nébulisation : Ventavis (Iloprost) • Absence de drogues disponibles pour les stades avancés (4 et 3) à type de prostacyclines Lupus érythémateux systémique Tamponnade péricardique sur LES et hypothyroïdie Les explorations à visée étiologique ont été le plus souvent dictées par le contexte clinique. LES associée à une hyperplasie nodulaire hépatique Les examens contributifs reposent essentiellement sur le bilan d’autoimmunité (anticorps antinucléaires) le bilan de thrombophilie, l’hémogramme, la fonction rénale et thyroïdienne, les tests hépatiques, les dosages enzymatiques (maladie de Gaucher) et les sérologies hydatiques. Sclérodermie systémique Atteinte hépatique et Reynolds : 4 Reynolds associée à une PID : 2 Reynolds associée à une MVTE : 1 Fibro-emphysème, Basedow et ISL : 1 MVO associée à une ScS Les données morphologiques les plus usitées sont l’angio-scanner thoracique, l’IRM cardiaque, l’échographie et la TDM abdominales ainsi que les explorations fonctionnelles respiratoires et cardiovasculaires (angio-scanner des TSA, abdomen... Traitement spécifique Le traitement spécifique n’a été disponible que dans 29 % (7) Dermatomyosite MVO compliquant une forme catastrophique de dermatomyosite associée à une atteinte myocardique et une calcinose. RESULTATS Inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline ‘IRE’(5) IRE ont été associés aux inhibiteurs de la phospho-diesterase (2). IRE associé au Ventavis (Iloprost inhalé : 2) IRE associée à des immunosuppresseurs pour LES (1), corticothérapie adaptée (Takayasu…)……. Aorto-aortite de Takayasu HTAP découvertes avant la maladie de Takayasu : 100 % Maladie aortique stade opératoire : 2 Atteinte primitive de l’artère pulmonaire (1) Association MVTE et Takaysau (sans atteinte AP ni valvulopathie) associée à un syndrome myéloprolifératif Critères de sélection : 22 dossiers . Sex –Ratio : 0.3 (19 femmes et 3 hommes) Age moyen est de 41.2 ans (21-71). Principales étiologies des HTAP observées ScS Chirurgie des hydatidoses cardiaques (2) Evolution de l’HTAP Maladies hépatiques non virales La stabilité et l’amélioration sont obtenues par la combinaison du traitement de l’affection causale, par la maitrise de la décompensation cardio-pulmonaire (facteurs déclenchants, insuffisance cardiaque droite, défaillance hémodynamique..) et par le traitement plus spécifique de l’HTAP. Takayashu 1 3 6 2 1 Traitement médical de l’HTAP LES MRO 2 1 3 2 2 MG type 1 BBS DM Enseimerger Maladie de Reynolds Cirrhose biliaire primitive (CBP) associée à une sclérodermie systémique (ScS) Stade d’insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale : 2 L’évolution est fatale à court terme : (4) soit 18 % et liée directement à l’HTAP dans 50 % (2 : MVO et HNR...). Hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) sur lupus érythémateux systémique Granulomatose hépatique sur sarcoïdose multifocale diffuse et active à l’origine d’une HTAP disproportionnée avec atteinte pulmonaire et myocardique Mucinose ScS : sclérodermie systémique; LES : lupus érythémateux systémique; MRO : maladie de RenduOsler; DM : dermatomyosite; BBS : Besnier-Boeck-Schaumann ou Sarcoïdose Principaux mécanismes associés à l’HTAP DISCUSSION Hypertension porto-pulmonaire Divers HTAP (mm Hg) Cas Etiologies HTP Child- Plug NYHA 1- F 51 Rendu Osler MAV foie =poumon Dilatation TP: VO stade 1 55 A 2 Platypnée 2-F 28 MG1 +HVC + G° Dilatation TP VO : stade 2 50 B 2 3-F 34 HNF + H.T.P VO : ligature 100 A 3-4 4-F 55 BBS : Foie + Poumons Fibrose pulmonaire Dilatation TP VO stade 2 52 Pro-BNP +++ B 3 Stable Traitement symptomatique 5-H 57 Syndrome de Reynolds Cirrhose auto-immune Sclérodermie systémique Dilatation TP VO ligature 55 B 2 Sclérodermie + HAI Survie : 7 ans Infection intercurrente 6-H 47 KHF compressif Dilatation TP VO stade 2 75 B 3 Chirurgie (KHF) Décès 7-F 47 ans Syndrome de Reynolds Dilatation du TP KT droit 65 patients (n) 2 7 2 6 4 2 4 1 MAV pulmonaire MVO Portopulmonaire fibro-emphyseme PID MVTE Mixte et pluriels HTAP Primitive MAV : malformation artère-veineuse; MVO : maladie veino-occlusive; MVTE : maladie veineuse thrombo-embolique PID : pneumopathie infiltrante diffuse Maladies génétiques et HTAP Maladie de Rendu-Osler (2) Associée à des malformations artério-veineuses (MAV) hépatiques (2) Associée à des MAV pulmonaires (1) Associée à une hépatite chronique virale C (1) Survenant dans le péripartum sans évidence de maladie thrombo-embolique chez une patiente splénectomisée et sous traitement enzymatique substitutif Cardiopathies congénitales Essenmerger : 2 Découvertes tardives A Maladies pulmonaires Maladie de Gaucher de type 1 (2) Rendu–Osler avec MAV pulmonaire (2) MVO sur dermatomyosite (1) et ScS (2) Pneumopathies infiltrantes diffuses (PID) sur ScS (2) Syndrome fibro-emphysème sur ScS (1) •Embolie pulmonaire sur poumon ScS (1) Hernie diaphragmatique sur ScS et diabète de type 2 Autres affections associées à une HTAP Diabète associé à un syndrome néphrotique Maladies infectieuses Hydatitoses 2 cas : 1 homme et 1 femme Formes hydatiques diffuses avec localisations au niveau du cœur droit et de la VCI à l’origine d’embolies hydatiques récurrentes. Hépatite chronique C Post-tansfusionnelle compliquant une maladie de Gaucher (MG1) familiale de Type 1 dans sa forme hématologique tumorale avec hépato-splénomégalie et hypertension portale. Mucinose avec infiltration cardiaque du péripartum Dysthyroïdie avec tamponnade cardiaque lupique Profil des HTAP A moyen terme et à long terme, elle est désastreuse avec 7 décès (avec une perdue de vue) à 32% et une altération de la qualité de vie dans 50 % (hospitalisations itératives, décompensations cardiaques et dysfonction du cœur droit). 3 TRT Evolution Co-morbidités Décès HTAP + anémie sévère MAV pulmonaire et hépatique Stable Cytopénie. Avortements itératifs Stable : 2 ans LES + HTAP + HNF IS et IRE1 Embolie pulmonaire Reynolds + MVTE Nous avons considéré comme étiologies singulières (62 %) Maladie de Rendu-Osler et MAV pulmonaire et hépatique (2) Maladie de Takayasu et atteinte de l’artère pulmonaire (3) Hydatidose (2) et localisations du cœur droit (2) et du dôme hépatique (1) Syndrome de Reynolds (4) Hyperplasie nodulaire hépatique régénérative (HNR) et lupus érythémateux systémique (1) Maladie de Gaucher (2) dont une associée à une HVC (H.T.P) et une à la conjoncture d’une splénectomie et d’une grossesse Maladie veino-occlusive ‘MVO’(2) sur ScS et Dermatomyosite Les étiologies des HTAP sont diverses et multifactorielles. L’absence d’un traitement spécifique des stades 4 et 3, la méconnaissance d’une MVO, un diagnostic tardif de l’HTAP (dyspnée négligée) , les co-morbidités associées et imputables à l’étiologie causale (cirrhose, splénectomie, saignements, fistules artério-veineuses, accidents emboliques…), iatrogénie, infections intercurrentes sont à l’origine de 26 % de décès observés à court terme. La MVO doit être identifiée car les vasodilatateurs sont délétères et occasionnent un OAP fatal. Au cours des affections systémiques, la survenue d’une HTAP constitue un tournant évolutif dramatique qui compromet le pronostic à court terme. De ce fait l’HTAP doit être dépistée pour toutes ces affections, à l’instar de la sclérodermie où les recommandations sont claires et les effets bénéfiques bien établis (qualité de vie). Il faudra de ce fait déployer les moyens de dépistage, de confirmation du diagnostic et de l’évaluation pronostique et thérapeutique (cathétérisme cardiaque droit) en attendant la validation des protocoles thérapeutiques pour chacune des diverses étiologies singulières d’HTAP observées en médecine interne. CONCLUSION Les étiologies des HTAP observées dans notre série sont relatives à des affections rares souvent symptomatiques (épistaxis, hépatopathie d'étiologie indéterminée, états sclérodermiques) mais rarement reconnues en temps opportun. Elles doivent pourtant et de façon impérative être connues et reconnues par l'interniste avant la survenue d'une HTAP parfois de révélation dramatique et au-dessus de toute thérapeutique (MVO). Les mécanismes des HTAP du péri-partum – à l’instar de la cardiomyopathie de Meadows caractéristique de péripartum - en dehors des événements thrombo-emboliques méritent d'être précisés. HTAP révélatrices : 24% HTAP associées au péri-partum (2) HTAP associée à une hernie diaphragmatique (1). Angio scanner thoracique et IRM cardiaque : KH du VD compliqué d’une embolie BIBLIOGRAPHIE 1.Humbert et al. Am J Respir Crit Care Med 2006 2.Barst et al. J of Am College of Cardiology 2004; 43S: 40-7 3.Denton et al Br J Rhumatol 1997 4.D'Alonzoet al. Annals Int Med 1991;115: 343-9 5.S. Jerbi, N. Romdhani, A. Tarmiz, C. Kortas, S. Mlika, N. Khelil, M. Belghith, F. Limayem, K. Ennabli ; Annales de Cardiologie et d'Angéiologie, 2008;57: 62-5 6.R. Abounadi , A. El Meziane , M. El Biaze, A. Bakhatar ,N. Yassine , A. Alaoui-Yazidi, A. Bahlaoui . Revue de